Парадокс дома престарелых

Название этого поста следовало бы дать исследовании она была опубликована в 2022 году. До недавнего времени я пропустил эту публикацию, возможно, из-за ее неинформативного названия: «Качество домов престарелых, смертность от COVID-19 и повышенная смертность». Нет ничего, что могло бы указывать на ошеломляющие открытия.

Вывод из длинной статьи противоположен тому, что многие могли подумать: чем активнее прилагаются усилия по смягчению последствий в домах престарелых в США, тем высший число погибших во время пандемии. Эти усилия не только в значительной степени не смогли снизить смертность от Covid, но и увеличили количество смертей, не связанных с Covid. Чем больше они пытались смягчить последствия, тем хуже был результат.

Рабочая версия статьи была распространена в октябре 2020 года. Первая рукопись была представлена ​​в журнал в марте 2021 года, и авторам потребовалось десять месяцев, чтобы представить окончательную версию, что намного дольше, чем обычно. Я предполагаю, что авторы не ожидали результатов, но смело их приняли. Чтобы убедиться в их достоверности, они добавили больше данных и провели экстраординарный «анализ надежности». Похоже, авторы очень старались угодить рецензентам (вероятно, анонимным), которые, вероятно, предпочли, чтобы рукопись была похоронена.

Я составил три выборки ключевых результатов из Таблицы 3, выделил цифры и добавил стрелки.

Не вдаваясь в технические объяснения, выделенные выше цифры говорят нам, что общая смертность в домах престарелых в США была связана с их рейтингом качества: чем выше качество, тем высший количество смертей. Эти результаты совпадают в трех последовательных периодах: с мая по сентябрь 2020 г., с сентября по декабрь 2020 г. и с декабря 2020 г. по апрель 2021 г. Более того, связь между качественным рейтингом и смертностью со временем стала сильнее. Оно также «монотонно»; а именно, наблюдается в каждой последовательной паре качественного ранжирования. (Группа с рейтингом 1 звезда отсутствует, поскольку она служит ориентиром для других.)

Почему рейтинг качества дома престарелых был связан непосредственно, а не наоборот, к смертности от всех причин во время пандемии? Ответ также представлен в таблице 3: чем выше рейтинг, тем выше количество не-Ковид смертей.

Был ли рейтинг качества дома престарелых обратно пропорционален смертности от Covid? 

Лишь в первом периоде мы наблюдаем обратную связь (три последовательных отрицательных числа). И этого было недостаточно, чтобы отрицать прямую связь со смертностью, не связанной с Covid.

Почему смертность, не связанная с Covid, выросла, когда качество домов престарелых было выше? 

Авторы предлагают наиболее вероятное причинно-следственное объяснение. Рейтинг качества был заменой соблюдения рекомендаций по смягчению последствий.. Чем выше качество дома престарелых, тем строже соблюдаются официальные правила. И эти рекомендации имели широкий спектр неблагоприятных последствий, которые авторы описывают как «досадные недостатки этих первоначальных мер, которые могли негативно повлиять на здоровье жителей домов престарелых».

Ссылаясь на соответствующие исследования, они указывают некоторые механизмы: крайняя изоляция, которая может быть смертельной при болезни Альцгеймера; бесконтрольное питание, приводящее к потере веса; отсутствие общественной деятельности, что привело к уменьшению физических упражнений и увеличению времени, проведенного в постели; и значительное сокращение регулярной медицинской помощи немощным пожилым жителям. Эти правдоподобные механизмы документированы в ужасающих личные истории.

Я расходюсь с авторами по двум основным пунктам. Во-первых, они ни слова не говорят о существенном ошибочном приписывании смертей Covid. Во-вторых, что более важно, они считают, что вакцинация обитателей домов престарелых сыграла значительную роль в начале 2021 года. 

Этой теме я посвятил несколько очерков(Пандемия Covid: нетрадиционные аналитические очерки). Эффективность вакцин против Covid против смерти от Covid была временной и в лучшем случае посредственной. Скорее всего, это было около нуля or отрицательный у немощных пожилых людей.

К настоящему времени широко признано, что вакцины против Covid не снизили риск заражения, но официальные лица по-прежнему утверждают, что они снизили риск смерти в случае заражения. Используя данные таблицы 1 в статье, я покажу, что уровень летальности (ЛСЛ) за время вакцинационной кампании не снизился. Вакцины против Covid также не снизили смертность от Covid и смертности от всех причин среди этой уязвимой группы населения. Наконец, я буду использовать данные статьи для приблизительной оценки избыточной смертности в домах престарелых в США и доли, которую следует отнести на счет пагубных усилий по смягчению последствий.

Авторы сообщили только о совокупных показателях в четырех временных точках, расположенных неравномерно. Последний период включал кампанию вакцинации (по состоянию на январь 2021 г.). В моей таблице ниже показаны показатели заболеваемости и смертности от Covid за каждый период и в целом (почти за год). 

CFR, подсчитанный по данным статьи, не снизился за последний период, несмотря на высокий уровень вакцинации в домах престарелых. Он был практически идентичен CFR в первом периоде и выше, чем CFR во втором периоде.

По данным CDC, около 25% смертей от Covid в США были неверно отнесено за первые пять месяцев 2021 года. Эти смерти были вызваны другими причинами и произошли бы, даже если бы не было пандемии. Они не способствовали повышенной смертности. Если мы применим поправку к последнему периоду (зима/весна), уровень истинной смертности от Covid составит 2.3 (вместо 3.1), а CFR составит 16.2% (2.3/14.22), что аналогично CFR в предыдущую эпоху. период вакцинации.

Оба расчета приводят к одному и тому же выводу. CFR в период вакцинации был аналогичен CFR в более ранний период, как первого, так и второго.

В следующей таблице показаны ежемесячные показатели смертности (от Covid, не от Covid и от всех причин) за те же периоды. Эти ставки (на 100 коек) рассчитывались путем деления ставки за период на количество дней в периоде и умножения на 30.

В последней строке я оценил уровень смертности от всех причин на 100 жителей (%), приняв во внимание оценка занятости в каждый период. 

Если применить предыдущую поправку к третьему периоду (зима/весна), то уровень истинной смертности от Covid составит 0.49 вместо 0.66, а уровень смертности от других заболеваний — 1.81 вместо 1.64. Эти ставки (на 100 коек) аналогичны соответствующим ставкам в первый период (0.46 и 1.76). Они несколько выше, если принять во внимание меньшую заполняемость. В любом случае, ежемесячный уровень смертности от Covid в период вакцинации был не ниже, чем в первый период без вакцин.

Переходный период был самым коротким. Как и ожидалось каждый год, ежемесячная смертность от всех причин была выше осенью, чем летом, но, по-видимому, это связано только с более высокой смертностью от Covid. Однако это может быть не так, поскольку неверное отнесение смертей к Covid, вероятно, сохранялось на протяжении всей пандемии с разной скоростью. Зависящие от времени различия в неправильной атрибуции, которые трудно оценить, добавляют некоторую неопределенность любому исследованию тенденций смертности от Covid.

Несмотря на это, смертность от всех причин на 100 жителей существенно не отличалась зимой/весной и осенью (последний ряд). Ни польза от вакцин против Covid, если таковая имеется, ни их (неоспоримая) краткосрочная смертность не отражаются на смертности от всех причин. Частоты были низкие.

В целом каждый месяц умирают около 3.2% жителей. Это почти 40% за год. Можем ли мы оценить избыточную смертность среди этой уязвимой группы населения?

Ниже приведены грубые расчеты вместе с эвристическими аргументами.

Высокий уровень смертности людей, поступивших в дома престарелых, хорошо известен, но данные скудны. Исследование в США начиная с 2012–2013 годов сообщалось о 35% ежегодной смертности вновь принятые жильцы. Однако жители, за которыми наблюдают в течение года, были госпитализированы в разное время раньше. Некоторые из них старше, но, возможно, более здоровы (выжившие). Норвежское исследование вновь принятых жителей обнаружили стабильную смертность выжившей когорты в течение трех лет наблюдения. Ежегодно умирают около трети оставшейся когорты.

Если ожидаемая («нормальная») смертность в домах престарелых США во время пандемии составляла 33%, то избыточная смертность за 12 месяцев составила около 20%. И если ожидаемая смертность составляла всего 30%, то избыточная смертность составила около 30%.

Хотя число погибших было очень высоким, многие жизни, вероятно, сократились на месяцы, а не на годы.

Какая часть избыточной смертности может быть связана с тщетными и вредными усилиями по смягчению последствий, как показано в документе? Предлагаю ориентировочный диапазон оценок. 

В таблице 3 показаны оценки избыточной смертности в каждый период для домов престарелых с рейтингом качества 2 звезды или выше по сравнению с домами престарелых с рейтингом 1 звезда. Объединение этих чисел с помощью простой математики дает около 10% избыточной смертности в домах престарелых 2–5 звезд в течение почти года.

Если дома престарелых с самым низким рейтингом (1 звезда) примерно оценят ожидаемую смертность вообще без каких-либо смягчений, потери от усилий по смягчению последствий (10%) составили от одной трети (10/30) до половины (10/20) избыточной смертности за 12 месяцев.

Правдоподобен ли мой диапазон оценок? Можем ли мы объяснить хотя бы одну треть избыточной смертности в домах престарелых усилиями по смягчению последствий? Могла ли она быть еще выше?

Думаю, что авторы статьи не удивятся. Например, они пишут (стр. 14):

В последнем из этих трех периодов (строка 21) в пятизвездочных домах общее число смертей было на 17.5 процента больше, чем в однозвездочных… По нашим оценкам, все эти дополнительные случаи смерти вызваны причинами, не связанными с Covid.

Анонимный эксперт по домам престарелых, проанализировавший данные из 15,000 XNUMX учреждений страны, был цитировано еще в ноябре 2020 года: «…на каждые две жертвы COVID-19, находящиеся на долгосрочном уходе, приходится еще один человек, умерший преждевременно по другим причинам». Той зимой дела ухудшились. 

я учусь доля избыточной смертности, не связанной с Covid, в США, в Аризоне, в моем округе Аризона и в Израиле. Результаты оказались последовательными. По меньшей мере 15% и до одной трети избыточной смертности можно объяснить панической реакцией во всех ее формах, включая тщетные усилия по смягчению последствий. Эта доля, должно быть, была выше среди слабого населения домов престарелых. Конечно, она была не ниже.

Исследование, которое я здесь обсуждал, должно было быть освещено в ведущих средствах массовой информации. Выводы убедительны и разрушительны. Подозреваю, что мало кто об этом слышал. Это неудивительно, Однако.