ВОЗ и меры реагирования на пандемию: должны ли доказательства иметь значение?

[Полный PDF-файл отчета доступен ниже]

Основы разработки политики

Все вмешательства в области общественного здравоохранения имеют свои затраты и выгоды, и обычно они тщательно взвешиваются на основе данных предыдущих вмешательств, дополненных мнением экспертов, если такие доказательства ограничены. Такая тщательная оценка особенно важна, когда негативные последствия вмешательства включают ограничения прав человека и долгосрочные последствия в виде обнищания. 

Очевидным примером являются меры реагирования на пандемии. Мир только что оправился от события Covid-19, которое должно было стать прекрасным примером, поскольку в отношении населения были широко навязаны новые ограничительные меры, в то время как некоторые страны могут служить хорошими сравнениями, избегая большинства этих ограничений.

ВОЗ называет такие меры мерами общественного здравоохранения и социальной защиты (PHSM), также используя во многом синонимичный термин «нефармацевтические вмешательства» (NPI). Даже если мы предположим, что страны будут продолжать пользоваться полным суверенитетом над своей национальной политикой, рекомендации ВОЗ имеют значение, хотя бы из-за эпистемологического авторитета или формирования ожиданий. В 2021 году ВОЗ учредила Рабочая группа по PHSM которая в настоящее время разрабатывает программа исследований на эффектах PHSM. Ожидается, что в рамках этой задачи ВОЗ тщательно пересмотрит свои рекомендации по PHSM, чтобы отразить уроки Covid-19. Этот процесс планируется завершить к 2030 году. 

Поэтому любопытно, что ВОЗ, не предоставив никакого сравнения затрат и выгод от Covid-19, завершила встречу 2023 года с заинтересованными сторонами общественного здравоохранения из 21 страны с призыв к действию всем странам «позиционировать PHSM как важную контрмеру наряду с вакцинами и терапевтическими средствами для обеспечения готовности к эпидемиям и пандемиям и реагирования на них». В конце мая государства-члены должны проголосовать за выработку рекомендаций ВОЗ в рамках Международных медико-санитарных правил (ММСП). эффективно связывающий, «обязуясь следовать рекомендациям Генерального директора до того, как они будут даны, можно было бы ожидать, что эти рекомендации будут основаны на тщательном и прозрачном анализе, который оправдывает их введение».

Контрольные показатели ММСП

В 2019 году ВОЗ определила «тесты для возможностей Международных медико-санитарных правил (‎ММСП)‎», которые не включали PHSM. Хотя ММСП все еще пересматриваются, контрольные показатели были обновлены в 2024 году:контрольные показатели для укрепления потенциала по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения.' Обновление включает в себя новые контрольные показатели PHSM, которые, по заявлению ВОЗ, «играют немедленную и решающую роль на различных стадиях чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения и способствуют снижению нагрузки на системы здравоохранения, чтобы основные медицинские услуги могли продолжать действовать, а вакцины и терапевтические средства были эффективными». могут быть разработаны и внедрены с максимальным эффектом для защиты здоровья сообществ».

В новом документе говорится, что PHSM «находится в диапазоне от наблюдения, отслеживания контактов, ношения масок и физического дистанцирования до социальных мер, таких как ограничение массовых собраний и изменение условий открытия и закрытия школ и предприятий». Добавлен новый тест для PHSM. Например, для достижения уровня «продемонстрированного потенциала» теперь ожидается, что государства будут «пересматривать и корректировать политику и реализацию PHSM на основе своевременной и регулярной оценки данных» и «создавать общеправительственные механизмы с четко определенным управлением». и мандаты на внедрение соответствующего PHSM».

Однако в документе также признается, что PHSM может иметь «непредвиденные негативные последствия для здоровья и благополучия отдельных лиц, общества и экономики, например, за счет усиления одиночества, отсутствия продовольственной безопасности, риска домашнего насилия и снижения доходов и производительности домохозяйств» [ т.е. увеличение бедности]. Соответственно, был введен еще один новый критерий: «Защита средств к существованию, непрерывность бизнеса и непрерывность систем образования и обучения предусмотрены и функционируют во время чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения». В настоящее время, похоже, ожидаются сбои, особенно в школьном обучении, во время чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения, что отражено в контрольных показателях, включающих «политику альтернативных методов доставки школьного питания и другой связанной со школой и на базе школы социальной защиты, когда школы закрыты из-за чрезвычайных ситуаций». Хотя этот ориентир потенциально основан на признании вреда мер реагирования на Covid-19, он также иллюстрирует, в какой степени событие Covid-19 сейчас формирует представление о том, как выглядит ответ на пандемию. Ни одна другая пандемия или чрезвычайная ситуация в области здравоохранения никогда не решались за счет столь длительных сбоев в экономике или образовании. 

Кроме того, ориентиры в отношении мер пограничного контроля теперь ожидают, что государства «разработают или обновят законодательство (касающееся проверки, карантина, тестирования, отслеживания контактов и т. д.), чтобы обеспечить реализацию мер, связанных с международными поездками». Чтобы соответствовать критерию «продемонстрированных возможностей», государства должны «создать изоляторы для изоляции и карантина лиц с подозрением на инфекционные заболевания у людей или животных».

Должное исследование

Эти новые контрольные показатели иллюстрируют заметный отход от рекомендаций ВОЗ, принятых до появления Covid-2019. Наиболее подробные подобные рекомендации были изложены в отчете за XNUMX год. документ на основе систематического обзора нефармацевтических вмешательств при пандемическом гриппе. Несмотря на то, что SARS-CoV-2 распространяется так же, как и грипп, эти рекомендации широко игнорировались с 2020 года. Например, в документе 2019 года говорилось, что закрытие границ или карантин здоровых контактных лиц или путешественников «не рекомендуется ни при каких обстоятельствах». Изоляцию пациентов рекомендовали сделать добровольной, отметив, что закрытие рабочих мест даже на 7-10 дней может непропорционально нанести вред людям с низкими доходами.

До 2020 года наиболее обсуждаемые сейчас PHSM, предлагаемые ВОЗ, никогда не применялись в больших масштабах, и данные об их эффектах, соответственно, были скудными. Например, в обзоре 2019 года рекомендовалось носить маски при наличии симптомов и при контакте с другими людьми, и даже «условно рекомендовалось» ношение масок при бессимптомном течении во время тяжелых пандемий исключительно на основании «механистической правдоподобности». Действительно, два мета-анализ Результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) масок для лица, опубликованные в 2020 году, не выявили значительного снижения передачи гриппа или гриппоподобных заболеваний. 

Сегодня у нас есть множество данных о влиянии PHSM в эпоху Covid. Тем не менее, едва ли может быть больше разногласий относительно эффективности. А Отчет Королевского общества пришли к выводу, что карантин и требование ношения масок снижают передачу вируса, а их строгость коррелирует с их эффективностью. Между тем, мета-анализ По оценкам, средний карантин в Европе и Северной Америке снизил смертность от Covid всего на три процента в краткосрочной перспективе (на высокая стоимость) и обновленный Кокрановский обзор в ходе РКИ до сих пор не обнаружил никаких доказательств эффективности масок в общественных местах (не говоря уже о требованиях к ношению масок). Более низкий уровень ограничений в странах Северной Европы был связан с некоторыми самая низкая избыточная смертность от всех причин в мире в период с 2020 по 2022 год, включая Швецию, которая никогда не прибегала к общему карантину или обязательному ношению масок. 

Новые рекомендации

Несмотря на различные доказательства эффективности и вреда, а также продолжающийся семилетний процесс проверки ВОЗ, ВОЗ начала пересматривать рекомендации по PHSM. первая публикация В недавно запущенной инициативе ВОЗ «Готовность и устойчивость к возникающим угрозам» (PRET), озаглавленной «Планирование пандемий респираторных патогенов», пропагандируется «превентивный подход к предотвращению инфекций на ранних стадиях события», который «спасет жизни», и советуется политикам «будьте готовы применить строгие меры PHSM, но в течение ограниченного периода времени, чтобы свести к минимуму связанные с этим непреднамеренные последствия для здоровья, средств к существованию и другие социально-экономические последствия». Эти рекомендации основаны не на каком-либо систематическом обзоре новых фактических данных, как это было предпринято в руководстве по гриппу 2019 года, а в основном на неструктурированных, основанных на мнениях компиляциях «извлеченных уроков», составленных комитетами, созванными ВОЗ.

Версия доклада ВОЗ 2023 годаУправление эпидемиями'Справочник, впервые опубликован в 2018 и предназначен для информирования страновых сотрудников ВОЗ и министерств здравоохранения, иллюстрирует отсутствие доказательной базы. Сравнение обеих редакций одного и того же документа показывает заметную нормализацию PHSM эпохи Covid-19. Например, более ранняя версия рекомендовала больным людям носить маски во время тяжелых пандемий в качестве «крайней меры». Пересмотренный справочник теперь рекомендует маскировать всех, больных и здоровых, не только во время тяжелых пандемий, но даже при сезонном гриппе. Очевидно, что закрытие лиц больше не считается «крайней мерой», а нормализуется и изображается как нечто похожее на мытье рук.

В другом месте в версии «Управления эпидемиями» за 2018 год говорится:

Мы также увидели, что многие традиционные меры сдерживания больше не эффективны. Поэтому их следует пересмотреть в свете ожиданий людей относительно большей свободы, включая свободу передвижения. Например, такие меры, как карантин, которые когда-то считались само собой разумеющимися, сегодня были бы неприемлемы для многих групп населения.

В издании 2023 года это изменено на:

Мы также увидели, что многие традиционные меры сдерживания сложно внедрить и поддерживать. Такие меры, как карантин, могут противоречить ожиданиям людей о большей свободе, включая свободу передвижения. Цифровые технологии отслеживания контактов стали обычным явлением в ответ на Covid-19. Однако это связано с проблемами конфиденциальности, безопасности и этики. Меры сдерживания следует пересмотреть в партнерстве с сообществами, на которые они влияют.

ВОЗ больше не считает карантин неэффективным и неприемлемым, а просто «сложным для введения и поддержания», поскольку он может противоречить ожиданиям людей. 

Новый раздел «Инфодемия» дает советы о том, как управлять ожиданиями людей. Государствам теперь предлагается создать «команду по управлению инфодемией», которая будет «разоблачать дезинформацию и дезинформацию, которые могут оказать негативное воздействие на здоровье людей и сообществ, при этом уважая их свободу выражения мнений». Опять же, не предоставлено доказательств того, почему необходима эта новая область рекомендаций, как определяется «истина» в таких сложных и неоднородных ситуациях или как будут устраняться потенциальные негативные последствия подавления обмена информацией и обсуждения сложных вопросов.

Инфодемический менеджмент на практике

Тедрос Адханом Гебрейесус, генеральный директор ВОЗ, недавно успокоил мир в своей речи: 

Позвольте мне внести ясность: ВОЗ никому ничего не навязывала во время пандемии Covid-19. Не карантины, не требования масок, не требования вакцинации. У нас нет на это сил, мы не хотим этого и не пытаемся этого добиться. Наша работа — оказывать правительствам поддержку научно обоснованными рекомендациями, советами и, при необходимости, поставками, чтобы помочь им защитить свой народ.

Это не единственный пример того, как ВОЗ принимает упреждающую стратегию «управления инфодемией», как она рекомендует государствам. последний проект Пандемического соглашения включает новый параграф:

Ничто в Соглашении ВОЗ по борьбе с пандемией не может быть истолковано как предоставление Секретариату Всемирной организации здравоохранения, включая Генерального директора ВОЗ, каких-либо полномочий направлять, предписывать, изменять или иным образом предписывать внутренние законы или политику любой Стороны, а также предписывать или в противном случае налагайте какие-либо требования к Сторонам предпринимать конкретные действия, такие как запрет или прием путешественников, введение мандатов на вакцинацию или терапевтические или диагностические меры или введение ограничений.

Последнее утверждение особенно примечательно, поскольку оно игнорирует предлагаемые поправки к ММСП, прилагаемые к соглашению о пандемии, согласно которым страны обязуются следовать будущим рекомендациям по PHSM в рамках юридически обязывающего соглашения, в то время как Соглашение о пандемии не включает никаких подобных предложений. 

ВОЗ обещает «поддерживать правительства рекомендациями, основанными на фактических данных», но, похоже, продвигает рекомендации PHSM, которые противоречат их собственным рекомендациям, без какой-либо очевидной новой доказательной базы. Учитывая, что страны преуспели, не применяя строгие ограничительные меры, а также долгосрочное воздействие снижения уровня образования и экономического здоровья на здоровье человека, принцип «не навреди», похоже, требует большей осторожности при применении такой последовательной политики. Политикам необходима доказательная база, чтобы оправдать их принятие. Учитывая траекторию естественных вспышек, вопреки утверждениям ВОЗ, не увеличиваетсяКажется уместным ожидать этого от ВОЗ, прежде чем они заставят государства-члены рисковать здоровьем и экономическим благополучием своего населения в следующий раз, когда будет объявлена ​​пандемия или чрезвычайная ситуация в области здравоохранения.

ВОЗ и меры реагирования на пандемию должны иметь значение