Здоровье: факторы, парадоксы и темная материя

Шестьдесят лет назад в медицинской литературе появилась первая из замечательной серии статей, описывающих удивительно низкий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Розето, штат Пенсильвания, по сравнению с окружающими городами. Розето, штат Пенсильвания, был заселен преимущественно иммигрантами из Розето-Вальфорторе, небольшого городка в регионе Апулия на юго-востоке Италии, и оставался очень сплоченным сообществом.

Для объяснения этой аномалии были проведены исследования многочисленных предполагаемых факторов здоровья, таких как генетика, диета и курение, но все они оказались отрицательными. Эти факторы здоровья существенно не отличались от других городов в этом районе. В конце концов, единственным оставшимся фактором была высокая степень социальной поддержки и культурной сплоченности . К сожалению, аккультурация в конечном итоге разрушила это различие, что привело к потере защитного эффекта для населения.

Однако сохраняется убеждение, что объективные и легко поддающиеся количественной оценке факторы в значительной степени ответственны за столь же легко поддающиеся количественной оценке результаты. Фонд Роберта Вуд Джонсона использует информацию Института здоровья населения Висконсина для публикации в интернете рейтингов и планов развития здравоохранения округов . Это удивительно полный рейтинг практически каждого округа в Соединенных Штатах по элементам, классифицированным как «Факторы здоровья» и «Результаты здоровья». Данные о результатах здоровья включают данные о продолжительности жизни и качестве жизни, которым придается равный вес. Данные о факторах здоровья разделены на четыре основные категории: социально-экономические факторы (40%), поведение в отношении здоровья (30%), клиническая помощь (20%) и физическая среда (10%).

Каждый из показателей и факторов состоит из ряда подфакторов, перечисленных на веб-сайте. Хотя некоторые подфакторы имеют отрицательные значения, а другие — положительные, значения стандартизированы таким образом, что более высокий ранг в каждой категории указывает на лучший результат. В каждом штате каждый округ ранжируется в соответствии с его показателями здоровья и факторами здоровья, рассматриваемыми как в совокупности, так и в разбивке на основные компоненты. Ранжирование указывается как по положению в штате, так и по Z-баллу. Обоснование присвоения весов данным ранжирования в отчете содержится в рабочем документе Института здоровья населения Университета Висконсина, доступном на веб-сайте County Health Rankings & Roadmaps.

Хотя в большинстве регионов страны факторы, влияющие на здоровье, действительно коррелируют с результатами лечения, несколько лет назад, изучая данные по округам Аризоны, мы обнаружили несколько интересных отклонений .

Во-первых, не было простой взаимосвязи между рейтингом округов Аризоны по показателям здоровья и факторам здоровья:

Расчет ро Спирмена для корреспонденции составил 0.6393, в отличие от расчета Нью-Гэмпшира, который составлял 0.9758. Действительно, показатель Спирмена для всех 50 штатов демонстрировал значительные различия:

Сложная нелинейная корреляция стала еще более выраженной, когда Z-показатели отдельных факторов здоровья сравнивались с Z-показателями показателей здоровья:

Во-первых, это совокупный показатель факторов здоровья, рассчитанный на основе весовых коэффициентов, указанных на сайте County Health Rankings & Roadmaps:

И это когда Факторы Здоровья разбиваются на составляющие их подфакторы:

Показатели здоровья в Юме по всем параметрам хуже, чем в Пиме, а совокупный показатель здоровья практически такой же, как в Ла-Пасе, и хуже, чем во всех остальных регионах, кроме Навахо и Апачи, и тем не менее, по результатам в области здравоохранения она занимает второе место . Почему?

Эти отношения были относительно стабильными на протяжении 2020–2017 годов, за некоторыми исключениями.

В округах Коконино, Хила, Пима, Кочизе и Явапай показатели здравоохранения должны были быть лучше, чем были на самом деле. «Что-то еще» выступало в качестве якоря. В округах Юма, Санта-Крус, Пиналь и Марикопа показатели здравоохранения должны были быть хуже, чем были на самом деле. «Что-то еще» давало толчок. Хотя это «что-то еще» было относительно стабильным в большинстве округов, можно увидеть некоторую изменчивость от года к году, особенно в Санта-Крус. Хотя это можно измерить, объяснение пока неясно.

Мы были обеспокоены тем, что карантинные меры, связанные с нашей реакцией на Covid-19, могли разрушить эту сеть социальной поддержки, но это было не так. Округа Юма и Санта-Крус по-прежнему лидируют:

Данные, собранные RWJF в ходе исследования рейтингов здравоохранения округов, являются знаковым началом для исследований того, что представляет собой «здоровье». Хотя это правда, что для улучшения здоровья общества будет полезно улучшение всех аспектов здоровья (поведение в отношении здоровья, клиническая помощь, социальные и экономические факторы и физическая среда), но в равной степени очевидно, что некоторые усилия будут более продуктивными. чем другие. В ситуации ограниченных ресурсов крайне важно, чтобы эти ресурсы использовались разумно, чтобы было возможно максимальное улучшение для максимального населения.

Этот анализ показывает, что это не всегда интуитивно понятно. В то время как статистика Спирмена для проверки линейной связи данных порядкового уровня указывает на умеренно сильную связь между рейтингами факторов здоровья и рейтингами результатов здоровья, сравнение консонансов в Аризоне предполагает сложность этой связи с заметными нелинейными отношениями. В частности, округа с выбросами, обнаруженные в обеих крайностях (результат Юмы намного лучше, чем ожидалось на основе его рейтинга факторов; Явапай намного хуже, чем ожидалось на основе его рейтинга факторов), могут иметь более важное значение, чем тенденции, обнаруженные в ходе линейного анализа. Традиционный аналитический подход, основанный на линейных отношениях, не подходит для понимания того, что, вероятно, представляет собой сложную связь.

В последующем исследовании мы предположили, что «нечто другое» — это так называемый « испанский парадокс» , в котором, подобно эффекту Розето , прочная сеть социальной поддержки изменяет влияние факторов здоровья на результаты в области здоровья. Факторы здоровья — это субстрат, на котором «нечто другое» (x) воздействует, создавая результаты в области здоровья:

Результаты в отношении здоровья = x (факторы здоровья)

Это имеет огромное значение по нескольким причинам. Во-первых, улучшение показателей здоровья может быть чрезвычайно дорогостоящим или, в некоторых случаях, например, в отношении географических факторов, невозможным для воспроизведения или улучшения. Во-вторых, поскольку это мультипликативный, а не аддитивный эффект, изменение x в уравнении дает нелинейный результат. Небольшие изменения могут иметь большие последствия. Наконец, использование рейтингов и дорожных карт здоровья округов для быстрого выявления округов, в которых показатели здоровья превосходят показатели здоровья, предоставляет инструмент для дальнейшего анализа.

В случае Аризоны «нечто другое» — это парадокс латиноамериканцев, порожденный мощной системой социальной поддержки, но в других случаях причины могут быть иными. Позитивное отклонение можно использовать для выявления вероятных других возможных путей исследования подобного «нечто другое». Эти элементы могут вести себя подобно темной материи в здравоохранении . Возможно, они еще не полностью идентифицированы, но мы можем наблюдать их эффект.