За что именно голосуют государства-члены ВОЗ?

[Полный PDF-файл отчета доступен ниже]

Государства-члены Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ведут переговоры о новых соглашениях по централизации борьбы с пандемиями с годовым бюджетом более 31.5 млрд долларов США , было бы разумно предположить, что всем было ясно, что такое пандемия на самом деле. Удивительно, но это не так. Хотя через два месяца страны будут голосовать по новому Пандемическое соглашение и поправки Согласно Международным медико-санитарным правилам (ММСП), предоставляющим ВОЗ широкие полномочия по борьбе с пандемией, не существует общепринятого определения «пандемии». Какая степень строгости требуется? Насколько широкое распространение оно должно иметь? Какая часть населения должна находиться в зоне риска? 

Вспышка простуды, пересекающая границы, подходит под многие определения пандемии, как и повторение средневековой Черной смерти. Международные соглашения обычно заключаются вокруг определенной проблемы, но мир собирается инвестировать десятки миллиардов долларов, не имея прочной основы для прогнозирования затрат и выгод. Другими словами, нет четкого согласия относительно того, с чем на самом деле соглашается Всемирная ассамблея здравоохранения.

История пандемий

Когда мы сейчас говорим о пандемии, мы обычно имеем в виду глобальное распространение SARS-CoV-2, начавшееся в 2019 году. Это слово вызывает образы пустых улиц и закрытых рынков, лиц в масках и молчаливых людей, стоящих на расстоянии шести футов друг от друга. Это порождает ощущение безотлагательности, на которое в настоящее время политики реагируют посредством разработки новых документов по борьбе с пандемией. Многие документы по предотвращению, обеспечению готовности и реагированию на пандемии (PPPR) предполагают, что эта политика является важным ответом, утверждая, что 50% шанс пандемии, подобной Covid-19, в ближайшие 25 лет или ссылаясь на экономические затраты Covid-19 на поддержку заявления о возврате инвестиций. Этот подход проблематичен, поскольку он не позволяет провести различие между прямыми издержками заболевания и последствиями очень необычной реакции. 

Этимология слова «пандемия» происходит от древнегреческого корня демос (δῆμος, люди, население) с соответствующими словами «эпидемия» и «пандемия». Приставка пан- (древнегреческий πάν) обычно означает «все» или «каждый»; таким образом, пандемия происходит от древнегреческого понятия πάνδημος (всего народа или его принадлежности, общественности). Этот термин обычно относится к инфекционным заболеваниям, хотя в некоторых случаях слово «пандемия» может иметь более широкое разговорное значение, например, говоря о «пандемии ожирения». Что отличает пандемии (и эпидемии) от эндемических заболеваний, так это то, что они затрагивают большое количество людей за относительно короткий промежуток времени и сверх обычных ожиданий. Что отличает пандемии от эпидемий в сознании людей, так это более широкое географическое распространение за пределы национальных границ.

Некоторые из самых страшных пандемий, зафиксированных в истории, последовали за Европейское завоевание Америки, принося новые патогены иммунологически наивному населению. Таких условий не существует в современном глобализированном мире. Другие разрушительные пандемии были вызваны такими бактериями, как холера или чума, причем последняя стала причиной Черной смерти в 14 веке, которая уничтожила, возможно, треть населения Европы. Улучшение санитарных условий и открытие антибиотиков с тех пор фундаментально снизили угрозу бактериальных инфекций, которые когда-то были основной причиной пандемий.

Последней крупной пандемией, с которой мир столкнулся до Covid-19, был испанский грипп 1918 года. Соответственно, вплоть до пандемии Covid-19 «готовность к пандемии» почти повсеместно относилась к пандемиям гриппа. ВОЗ опубликовала свой первый план борьбы с пандемией гриппа в 1999 году, что было мотивировано первым зарегистрированным заражением человека птичьим гриппом H5N1. План несколько раз обновлялся, Последний раз в 2009 году и определяет несколько «фаз пандемии». Это единственные определения пандемии, опубликованные ВОЗ в официальном руководстве, и они остаются специфичными для гриппа.

Споры о свином гриппе

Когда в 1 году ВОЗ объявила свиной грипп H1N2009 пандемией, несмотря на то, что он не более серьезен, чем обычный сезонный грипп, разгорелся спор о том, что определяет «пандемию». Хотя план ВОЗ по борьбе с пандемией всегда был сосредоточен на распространении нового подтипа гриппа, не требуя, чтобы он был чрезвычайно тяжелым, определение на веб-сайте ВОЗ в течение шести лет гласило: «Пандемия гриппа возникает, когда появляется новый вирус гриппа, против которого человеческое население не имеет иммунитета, что приводит к нескольким одновременным эпидемиям во всем мире с огромным количеством смертей и заболеваний».

В ответ на запрос журналистом CNN, поставившим под сомнение необходимость существования состояния «чрезвычайной» тяжести, определение пандемического гриппа на домашней странице ВОЗ было изменено в мае 2009 года, удалив фразу «с огромным количеством смертей и заболеваний». Вместо этого в новом определении уточняется, что «пандемии могут быть как легкими, так и тяжелыми в зависимости от вызываемых ими заболеваний и смертей, а тяжесть пандемии может меняться в ходе этой пандемии». 

Хотя определение на веб-сайте не имело практического эффекта, тот факт, что изменение произошло незадолго до объявления свиного гриппа пандемией вызвал подозрение. В марте 2011 года Европейский парламент принял резолюцию об оценке управления гриппом H1N1 в 2009-2010 годах в Европейском Союзе. разрешающая способность «Призывает ВОЗ пересмотреть определение пандемии, принимая во внимание не только ее географическое распространение, но и ее тяжесть».

Питер Доши отметил в 2009 статье «неуловимое определение пандемического гриппа» — более раннее определение на веб-сайте ВОЗ иллюстрирует более широкое восприятие пандемий как катастрофических по своей природе. Он указывает на другой текст на сайте ВОЗ, где говорится, что даже в лучшем случае пандемия гриппа приведет к увеличению смертности от сезонного гриппа в 4–30 раз.

В то же время ВОЗ также называет пандемиями азиатский грипп 1957-1959 годов и гонконгский грипп 1968-1970 годов, хотя они были не особо суровый. Доши далее утверждал, что «мы должны помнить о цели «готовности к пандемии», которая фундаментально основывалась на предположении, что пандемический грипп требует иных политических мер, чем ежегодный сезонный грипп. В результате Доши и другие утверждали, что ярлык «пандемия» обязательно должен нести в себе понятие серьезности, поскольку в противном случае обоснование первоначальной политики наличия «пандемических планов», отличных от текущих программ общественного здравоохранения, будет поставлено под сомнение.

Эта напряженность в отношении уместности определений сохраняется и сегодня. С одной стороны, пандемии изображаются как катастрофические события или даже как экзистенциальная опасность. С другой стороны, свиной грипп упоминается как пример пандемии, несмотря на то, что он вызывает меньше смертей, чем обычный сезон гриппа. Наряду со свиным гриппом в качестве примеров, иллюстрирующих предполагаемое увеличение заболеваемости, часто используются такие заболевания, как SARS-1, MERS, Зика и/или Эбола. Пандемический риск, Хотя атипичная пневмония-1, МЕРСкачества Зика от каждого из них в мире когда-либо было зарегистрировано менее 1,000 смертей, а Эбола зоонозно ограничивается центральными и западными регионами Африки.

Пандемия или PHEIC?

В одном из более ранний проект В соответствии с Соглашением о борьбе с пандемией Межправительственный орган по переговорам (INB) представил особенно конкретное определение пандемии: «глобальное распространение патогена или его варианта, который заражает человеческие популяции с ограниченным иммунитетом или без него, посредством устойчивой и высокой степени передачи от человека к человеку, подавляющей системы здравоохранения с тяжелой заболеваемостью и высокой смертностью, вызывающие социальные и экономические потрясения, и все это требует эффективного национального и глобального сотрудничества и координации для контроля над ними».

Это определение является более ограничительным, чем большинство существующих определений пандемий, поскольку оно требует, чтобы возбудитель вызывал тяжелую заболеваемость и смертность и распространялся по всему миру. Многие могли бы рассматривать это как оправдание необычных мер вмешательства. Однако INB отказался от своего определения пандемии в последний проект Пандемического соглашения без замены. 

Отброшенное и весьма конкретное определение ИНБ контрастировало с определением, использованным Всемирным банком в учредительный документ Финансового посреднического фонда для PPPR (теперь известного как Пандемический фонд). Там пандемия определяется как «эпидемия, возникающая во всем мире или на очень обширной территории, пересекающая международные границы и обычно затрагивающая большое количество людей». Новый проект Пандемического соглашения теперь включает следующее определение «патогена с пандемическим потенциалом», а именно «любого патогена, который, как было установлено, может инфицировать человека и который является: новым (еще не охарактеризованным) или известным (включая вариант известный патоген), потенциально высокоинфекционный и/или высоковирулентный, способный вызвать чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение». Это не на самом деле должен сделать кого-нибудь больным.

В отличие от термина «пандемия», чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение (ЧСЗМЗ), определяется в ММСП (2005 г.) как «чрезвычайное событие, которое определяется… как представляющее риск для общественного здравоохранения других государств из-за международного распространения болезней и потенциально требующее скоординированного международного реагирования». ЧСЗМЗ не ограничивается вспышками инфекционных заболеваний, но может распространяться и на риски для здоровья, связанные с химическим или ядерным загрязнением. Государства-члены обязаны уведомлять ВОЗ о событиях, которые могут привести к ЧСОЗМЗ, предположительно определяя «экстраординарные» и «потенциальные» в некотором общепринятом контексте.

После подачи оповещения в ВОЗ созывается специальный комитет по чрезвычайным ситуациям для консультации с Генеральным директором по поводу определения и прекращения ЧСЗМЗ, а также для выдачи временных рекомендаций пострадавшим государствам. Хотя комитет по чрезвычайным ситуациям проводит консультации, в том числе с членом пострадавшего государства(ов), все полномочия по принятию решений принадлежат Генеральному директору, и он решает, будут ли и в какой степени использоваться рекомендации комитета. Этот политический аспект важен, поскольку новые поправки, предложенные к ММСП, дадут рекомендации ВОЗ во время ЧСЗМЗ, такие как закрытие границ и обязательная вакцинация, обязательный для государств-членов.

Определение пандемий как потенциальных ЧСОЗМЗ гармонизирует два текущих переговоров по Пандемическому соглашению и поправкам к ММСП. Многие критики утверждают, что поправки к ММСП дадут Генеральному директору ВОЗ право в одностороннем порядке объявлять пандемию. Тем не менее, Генеральный директор уже имеет право объявить ЧСОЗМЗ в соответствии с существующими правилами (хотя поправки к ММСП могут сделать такое заявление более значимым). В настоящее время предлагаемый поправки не дают определения пандемий. Хотя гармонизация обеих политик кажется логичной, важно помнить, что ММСП имеют более широкий охват и не все ЧСОЗМЗ являются пандемиями. Генеральный директор ВОЗ заявил шесть ЧСОЗМЗ вспышек инфекционных заболеваний за последние десять лет, последней из которых стала Mpox (оспа обезьян) в 2022 году.

Бремя болезней в результате пандемий

Covid-19 стал пандемией с самым высоким зарегистрированным числом смертей со времен испанского гриппа. Официальное количество семь миллионов представляет собой эквивалент примерно пяти лет смертность от туберкулеза, но произошло в гораздо более старшей возрастной группе. Учитывая, что до пандемии Covid-19 бремя туберкулеза было стабильным или снижалось, равно как и бремя ВИЧ/СПИДа и малярии (сейчас оно снова растет), эти заболевания обычно не называют пандемиями. 

Однако Глобальный фонд пишет что эти три болезни «не следует называть «просто» эпидемиями или эндемиями. Это пандемии, которые были побеждены в богатых странах». Это критический момент. Бремя любого конкретного патогена определяется не только его биологией, но и демографическим, экономическим и институциональным контекстом, в котором он распространяется. Если эти долговременные заболевания на самом деле являются крупнейшими нынешними пандемиями, то является ли поспешное реагирование в 2024 году лучшим подходом к ним?

SARS-CoV-2 увеличил риск смерти и тяжелого заболевания преимущественно для людей старше 65 лет которые составляют большую и растущую часть населения в богатых странах. Однако средний возраст в странах Африки к югу от Сахары составляет 18 лет и только три процента населения 65 или старше. Таким образом, туберкулез, малярия и ВИЧ/СПИД, поражающие гораздо более молодое население в этих странах, являются их приоритеты здравоохранения. В прошлом холера также рассматривалась как пандемия, поражающая более богатые слои населения, но сейчас о ней практически забыли в странах с высоким и средним уровнем дохода. Тем временем бактерия холеры все еще вызывает вспышки в таких местах, как Гаити, где люди имеют плохой доступ к чистой воде и канализации.

Очень важно сделать это правильно. Сосредоточив внимание на пандемиях с относительно небольшим бременем, которые затрагивают всю планету, включая богатое население, мы неизбежно смещаем акцент с болезней с высоким бременем, от которых страдают группы населения с низкими доходами. Это вызывает обеспокоенность по поводу справедливости и контрастирует с риторикой о справедливости, используемой в проекте соглашения о борьбе с пандемией. Поэтому, возможно, имеет смысл переключить внимание с пандемий на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, имеющие международное значение, которые могут быть географически ограничены, как в случае с Эболой. Это может позволить мобилизовать ресурсы, пропорциональные риску и потребностям, вместо того, чтобы вкладывать огромные суммы денег, времени и социального капитала в неясную программу подготовки к пандемии, которая изо всех сил пытается даже определить свои цели.

Постоянное смешение понятий готовности к пандемии и ЧСОЗМЗ лишь создает путаницу и затемняет очевидные политические процессы. Если ВОЗ хочет убедить мир подготовиться к пандемиям и успокоить опасения по поводу потенциального неправильного использования ярлыка «пандемия» с помощью нового процесса управления, тогда им необходимо внести ясность в то, о чем они на самом деле говорят.

Можем ли мы вообще определить, за что голосуют государства-члены ВОЗ?