В здравоохранении мы летим вслепую 

В кино Paddington, медведь переезжает в лондонскую семью. Отец дома — страховой актуарий. Пока медведь купается, он в панике звонит страховщику своего дома, чтобы добавить в свой полис положение о присутствии медведя. 

В фильме забавно звучит стереотип о том, что актуарии скучны, занудны и маниакально сосредоточены на распознавании и оценке рисков в многомерных условиях. Мы смеемся, но они необходимы для нашей жизни. 

Давайте рассмотрим это с точки зрения здоровья. 

Вот уже много лет у многих возникает огромный вопрос. Стоит ли вам делать прививки мРНК и делать бустеры? Сколько? Или их риски перевешивают потенциальные выгоды? 

Ответ: если есть хоть какой-то шанс, что они достигнут того блага, которое обещает CDC, очевидно, зависит от демографии. Но где находится граница и каковы относительные риски? 

Чтобы ответить на этот вопрос, мы обращаемся к экспертам, по-видимому, не к тем, кто уже много лет с таким треском нас подводит. Мы находим других, но даже здесь мы обнаруживаем дискуссии, исследования, неопределенность данных и различные интерпретации этих данных. Все кричат ​​друг на друга. 

Какова именно цена ошибки в решении? Для отдельного человека они высоки. Для всех остальных ответ не имеет большого значения. Фармацевтические компании не платят цену. Они защищены от ответственности — вопиющей привилегии, которая разрушила все стимулы к производству работающей продукции. Страховщики тоже. Они будут получать свои любимые премии независимо от рисков, на которые идут люди. 

Это означает, что, по сути, люди слепы в этой чрезвычайно важной теме. И едва ли не единственный. 

Какая диета самая лучшая для здоровья? Некоторые люди придерживаются средиземноморской диеты, а другие — «голубой зоны». Некоторые люди говорят, что мы должны есть гораздо больше мяса, а другие говорят, что нам следует есть гораздо меньше мяса или вообще не есть. Некоторые люди советуют отказаться от масел семян, а другие говорят, что риски преувеличены. 

А еще есть модные диеты: морковь, черника, хлеб из пумперникеля или что-то еще. И лечение: некоторые люди клянутся постоянными аллопатами, а другие настаивают на том, что традиционная китайская, хиропрактика или гомеопатическая медицина могут многое предложить. Кто скажет?

А как насчет последствий ожирения? Некоторые люди говорят, что это разрушительно и является основной проблемой огромного роста сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как другие говорят, что это просто эстетическая дискриминация. Каковы риски и преимущества новых препаратов для снижения веса, первоначально разработанных для лечения диабета? Все спорят об этой проблеме, но у нас нет практических данных, которые могли бы проявиться в страховых премиях. 

Здесь затрагиваются даже такие проблемы, как вейпинг и употребление вина: некоторые люди говорят, что они безвредны, а другие клянутся, что они гораздо более опасны, чем обычно признают. 

Эти дебаты затрагивают действительно все: от стратегий родовспоможения до самих вакцин. Многие потеряли доверие к экспертам сверху, но вряд ли кто-то знает, куда обратиться в противном случае. И это становится чрезвычайно важным при принятии таких важных решений, как рак. Если вам поставят диагноз, вы окажетесь в эпистемической пустоте. 

Или возьмем простой пример: маски. Фаучи сказал, что мы не должны носить маски. Потом он сказал, что мы должны их носить. Затем он сказал, что мы должны носить две маски. Он сказал, что это снижает риск. Другие люди сказали, что это смешно. За этим утверждением просто нет никакой науки. 

Ну и кто был прав? Некоторые эксперты превзошли других экспертов, а остальным пришлось заниматься поиском в Интернете. 

Это нелепо. Существует активная отрасль, полностью посвященная оценке рисков. У него есть профессиональная квалификация, преданность фактам и широта кругозора, позволяющая учитывать как можно больше важных факторов. Они могли бы сказать нам ответ, если бы им поручили заниматься этим делом. К сожалению, они не были назначены на это дело, и в итоге мы получили миллионы и миллиарды людей, которыми легко манипулировал шарлатан, получающий зарплату от панической индустрии. 

По правде говоря, мы знаем гораздо меньше, чем должны знать, о любом из этих вопросов. Почему? Вот основная причина. Актуарии лишились полномочий в сфере здравоохранения, поскольку это напрямую влияет на потребителей. В 1996 году их заставили замолчать, приняв закон HIPAA, в котором говорилось, что актуарные таблицы больше не могут влиять на премии в планах группового страхования. Затем в 2010 году Obamacare полностью исключила их из индивидуальных планов. 

В том, что касается индивидуальных премий, наука о риске больше не была частью оценки страховых премий. Актуарии по-прежнему активны в отрасли; премии откуда-то берутся. Но их данные не могут влиять на стоимость планов, основанную на конкретных рисках отдельных лиц и их решениях в отношении здоровья. 

Вся эта катастрофа была организована во имя избавления от дискриминации ранее существовавших условий. Но это была всего лишь риторика. Фактически это привело к вытеснению науки о рисках из всего бизнеса по потребительскому ценообразованию на медицинское страхование. Вот почему мы так теряемся даже в открытии известных фактов. 

Актуарии специализируются на оценке вероятностей результатов с учетом существующего набора фактов. Риск этих результатов оценивается и сопоставляется с премиями. Есть много прекрасных особенностей этой профессии, но одна из них — роль причинно-следственной связи, самая трудная проблема во всех науках: их гораздо меньше волнует эта загадка, чем голые факты. Как следствие, полученные формулы постоянно меняются в свете новых данных, а затем новая реальность доносится до потребителей с точки зрения риска. 

Допустим, рядом с литиевым рудником наблюдается высокий уровень заболеваемости раком, и это начинает влиять на расходы на здравоохранение. На актуарно-информированном рынке эта реальность может быть отражена в премиях за риск. 

Но предположим, что другой поставщик сомневается в наличии какой-либо реальной причинно-следственной связи и отказывается оценить этот риск. Потребители имеют возможность решать, и ход событий показывает, кто сделал лучшее предположение. Им не нужно ждать рандомизированных контролируемых исследований или иным образом делать выводы о причинно-следственной связи на основе данных. Они соревнуются в том, у кого будет лучшая теория, основанная на заданном наборе фактов. 

Больше не существует публично активной отрасли здравоохранения, которая бы исследовала подобные вопросы и оценивала планы на основе своих знаний. Они по-прежнему активны в автомобильной, бытовой, пожарной и повседневной жизни. Существует не менее 50,000 XNUMX сертифицированных актуариев, которые изучают факты и корректируют премии в зависимости от поведения или демографии. Вот почему в наших домах установлены датчики дыма и почему белые автомобили более популярны, чем черные. Страховщики сообщают нам через систему цен, а не через силу, что увеличивает и уменьшает риск. 

Например, мы точно знаем, что безопасное вождение снижает риск несчастных случаев. Вот почему плохой водительский стаж увеличит ваши страховые взносы. Следовательно, у вас также есть сильный финансовый стимул для безопасного вождения и получения меньшего количества штрафов. Это прямо в структуре цен. Вам не нужно, чтобы кто-то постоянно вас оскорблял, чтобы безопасно водить машину. Стимул к этому заложен в системе цен. 

Актуарии также точно знают, что молодые мужчины подвергаются большему риску несчастных случаев, чем женщины старшего возраста. Это не оскорбительная «дискриминация». Так говорят факты, и все это признают. Это просто проявление экономической рациональности. Это то, что ясно показывают премии за риск, скорректированные с учетом рынков. 

Вот один из них: страховые взносы по страхованию электромобилей обычно на 25 процентов выше, чем по автомобилям с двигателем внутреннего сгорания. Причина — более высокая цена автомобиля, более высокие счета за ремонт, высокий риск замены аккумулятора и низкая стоимость при перепродаже. Это отпугивает покупателей и это правильно.

Если кто-то говорит, что электромобили безопаснее и доступнее, чем автомобили, работающие на бензине, у нас есть факты, доказывающие обратное. Если бы это было правдой, страховка была бы ниже. Вы можете купить электромобиль хотя бы для того, чтобы сэкономить на страховке. 

Представьте, если бы страхование автомобилей регулировалось HIPAA или Obamacare. У нас просто нет возможности узнать это. Люди спорили об этом, причем одни эксперты критиковали других. При реальном рынке автострахования никому не нужно кричать. Нам нужно только прочитать ценники. 

Это не так в отношении управления личным здоровьем. Мы, потребители, многого не знаем. Каковы риски вакцинации по сравнению с фактическим приобретением естественного иммунитета, например, к ветряной оспе? Существуют дебаты и аргументы, но нет четкого способа найти ответ в конкретных терминах. 

Или рассмотрим другой спор: грудное вскармливание или искусственное вскармливание и риск рака молочной железы? А как насчет контроля над рождаемостью и депрессии? Есть ссылка?

Люди разрывают друг друга на части из-за таких дебатов, но у нас нет согласия относительно фактов на местах, чтобы дать четкую оценку. Если бы актуарии были частью этой системы и их данные могли бы влиять на то, что мы платим и, следовательно, на то, что мы делаем, у нас было бы больше ясности. 

А как насчет операций по снижению веса? Или давайте пойдем по-настоящему рискованно: как насчет хирургической реконструкции по гендерному признаку и связанных с ней рисков? Некоторые люди говорят, что отказ от предоставления «гендерно-подтверждающей помощи» приводит к самоубийству, в то время как другие говорят, что избиение человека в молодом возрасте приводит к сожалениям на всю жизнь. 

Это те вопросы, на которые могла бы ответить научная оценка рисков по мере того, как данные будут поступать в режиме реального времени. Если гендерная хирургия приведет к значительному увеличению страховых взносов – вы действительно в этом сомневаетесь? – у вас будет свой ответ. Таким образом, затраты получат рациональную оценку. В противном случае мы просто догадываемся. 

Люди говорят, что нам следует принимать больше витамина D и есть меньше хирургических десертов, и это, наверное, правильно. Но сколько? Конечно, существуют данные в реальном времени, которые мы могли бы получить за пределами рандомизированных контролируемых исследований. На самом деле мы окружены случаями, которые можно было бы тщательно изучить на основе опыта корректировки премий по мере поступления фактов. Но из-за масштабных вмешательств такой отрасли, которая формирует рыночные цены на основе индивидуального выбора, не существует. 

Я разговаривал с некоторыми профессиональными актуариями обо всем этом вопросе и поднял проблему лжи. Например, люди печально известны тем, что лгут о том, сколько они пьют. Что с этим делает отрасль? Его ответ пришел быстро: если точная отчетность повлияет на прибыльность риска, у держателя полиса будут все стимулы регулярно проходить различного рода контрольные проверки. Если бы он или она не хотели этого делать, он или она заплатит разницу. 

Видите, как это работает? При достаточно развитой промышленности мы бы узнали цену всему. Мы бы знали, сколько нам экономит поход в спортзал, сколько нам стоит этот дополнительный коктейль, сколько мы на самом деле платим за двойной шоколадный торт и как сильно удар по бонгу повлияет на наши премии. 

Мы будем знать, сколько миль нам следует пройти, сколько играть в теннис и сколько веса нам нужно сбросить. Мы даже узнаем такие загадочные вещи, как: достаточно ли бокс или фехтование полезны для здоровья, чтобы снизить наши премии, или настолько опасны, что они повышают наши премии? Прямо сейчас мы не знаем. Имея реально функционирующий рынок, мы бы знали или, по крайней мере, имели бы представление о том, что подсказывает реальный опыт. 

Власть совершенно не имеет права налагать санкции на очередную группу экспертов. Цель состоит в том, чтобы собрать информацию, чтобы мы могли принимать более рациональные суждения с максимально возможным пониманием рисков. 

Угадайте, кому не нужен такой рынок? Фармацевтическая промышленность. Они хотят, чтобы мы принимали максимальное количество лекарств, а затем еще больше лекарств, чтобы нейтрализовать пагубное воздействие этих лекарств и так далее. Последнее, чего хочет эта индустрия, — это сигнальная система, которая говорит: прекратите принимать эти продукты, потому что они увеличивают риск ухудшения здоровья! Они будут бороться изо всех сил против такой системы, говорящей правду. 

Не имея никакой информации о ценах ни на один из этих вопросов, мы все просто идем в темноте в поисках ответов, как советские центральные планировщики, пытающиеся максимизировать производство, но не имеющие рационального понимания того, как лучше всего это сделать. Мы пытаемся поправить здоровье, но все равно терпим неудачу, и это по вполне очевидной причине. 

В конце концов, уровень ожирения в Америке вырос с 23 процентов до 45 процентов после того, как мы потеряли способность рационально оценивать риск. Это не должно быть сюрпризом! Это именно то, чего вы ожидаете. 

Дело не только в том, что «недискриминация» снижает стремление к здоровью, что, безусловно, и происходит. Оно также лишает нас достоверной информации, позволяющей понять, как лучше всего обрести здоровье. Вот почему каждая тема, перечисленная выше, приводит к диким спорам и безумным спекуляциям и порождает нелепых гуру, рассказывающих нам ту или иную теорию или миф, ту теорию или ложь. Из-за законодательства мы активно отказываем себе в доступе к ценной информации о том, как стать здоровыми и получать за это какое-либо вознаграждение. 

Особенно это актуально в условиях пандемии. Каков реальный риск болезни X? К кому это относится? Как лучше всего уменьшить ущерб? Какие стратегии смягчения последствий позволяют минимизировать затраты страховщиков? Мы НИЧЕГО из этого не знали наверняка во время последнего обхода, потому что у нас нет отрасли, занимающейся обнаружением этой информации каким-либо надежным способом. У нас была «наука», но значительная ее часть оказалась фальшивкой. Актуарии очень заинтересованы в получении и оценке правдивой информации, даже если это предполагает проведение собственных лабораторных тестов. 

А как насчет «ранее существовавших» условий? Первоначально эти проблемы следует решать посредством регулярных программ социального обеспечения или, что лучше, посредством филантропических интересов. Американское онкологическое общество может оказывать помощь пациентам, а также оказывать помощь другим благотворительным организациям с особыми интересами. Кроме того, катастрофический риск также может быть включен в страховку, как и любой другой риск, и для него также предлагаются полисы. Размер премии будет корректироваться в зависимости от поведения и демографии. 

В этой стране никогда не будет серьезной реформы здравоохранения, пока законодатели не займутся этой критически важной темой. И пока они этого не сделают, у нас по-прежнему будет совершенно иррациональная система, которая лжет нам, лишает стимулов к здоровому образу жизни и не в состоянии вознаграждать людей за здоровье или даже объяснять, как лучше всего его достичь. 

Освобождение учёных-актуариев и предоставление им возможности обсуждать вопрос о страховых взносах на здравоохранение может показаться техническим решением общесистемной проблемы. Это, конечно, не панацея. Сегодня в здравоохранении процветает коррупция. Журналы, университеты, регулирующие органы, распространители и средства массовой информации — все они захвачены и являются частью рэкета, глубоко укоренившегося во всех операциях. Даже это предложение во многом зависит от других реформ, которые, как минимум, выведут индивидуальные планы из-под контроля работодателей. И это только начало. 

Тем не менее нельзя отрицать, что настоящей катастрофой стало выравнивание премий и устранение связанной с ними оценки рисков. Эта система доказала свою несостоятельность и привела к катастрофе. С этим необходимо немедленно покончить и заменить системой, которая собирает и передает фактическую информацию, в более рациональную и более правдивую систему в интересах каждого. 

Дополнительным преимуществом является привлечение актуариев к работе по определению цен на отдельные планы. Машина FDA/CDC больше не могла лгать общественности. Или, если бы они захотели, мы могли бы немедленно разоблачить эту ложь. 

Дело не в том, чтобы отключить одну машину только для того, чтобы поставить на ее место другую машину. Цель здесь состоит в том, чтобы привести в действие имеющуюся у нас информацию, чтобы мы могли получать и действовать на ее основе – поддающуюся проверке информацию, предоставляемую промышленными игроками в конкурентной среде, чтобы здравоохранение могло начать работать как обычный участник рынка. 

Это просто не может произойти без достоверных актуарных данных, которые могут служить основой для систем ценообразования, учитывающих реальные риски. 

Приведенные выше наблюдения вряд ли новы. Они основаны на трех основных положениях о сигнальной функции рыночных институтов и ценообразования в частности. 

Проблема экономических расчетов была выявлена ​​Людвигом фон Мизесом в 1920 году в его знаменитая статья по этому вопросу. В нем он дальновидно предсказал, что любая попытка государства отменить или иным образом коллективизировать капитал сделает бухгалтерский учет бессмысленным и, таким образом, приведет к огромному чрезмерному использованию ресурсов. Именно это произошло с американским здравоохранением, где триллионы и триллионы долларов тратятся на решение проблемы, которая продолжает ухудшаться. 

Проблему знания выделил Ф.А. Хайек в своей работе. знаменитая статья с 1945 года. Коллективизация ресурсов, утверждал он, лишит всех производителей и потребителей доступа к информации, необходимой им для навигации в постоянно меняющейся экономической среде, знаниям, которые могут быть раскрыты только в процессе продолжающихся открытий. Использование знаний в здравоохранении имеет чрезвычайную важность, учитывая, что лучший план действий «никому не дается во всей его совокупности». Это может быть раскрыто только в ходе реального выбора.

Третья проблема — это проблема стимулов, которую на протяжении веков объясняли бесчисленные наблюдатели. Если вообще не существует финансового наказания за плохое здоровье – более того, если вознаграждение идет совершенно в противоположном направлении, особенно для поставщиков – мы можем ожидать большего от него и меньшего от того, что мы стремимся получить. Субсидируйте что-то и получайте больше: так устроен мир. И наоборот: при прочих равных условиях более высокая цена уменьшает объем спроса. 

Плохое здоровье не только субсидируется. Правда о ее причине и ее решении была скрыта из-за законодательства, которое требует одинакового обращения со всеми, независимо от риска. Это не настоящий рынок, а фиктивный, даже если большинство основных игроков номинально работают в частном секторе. В противном случае реального функционирующего рынка вообще не будет. В этом секторе доминируют корпоративисты, а не рыночные структуры. 

В здравоохранении существует множество проблем, требующих реформ. Большие и обязательные пакеты льгот бесполезны для большинства людей. Вся система планов, предоставляемых работодателем, увеличивает затраты на смену рабочих мест и вовлекает предприятия в систему, которая не должна их вовлекать. Правила отрасли являются экстремальными, поскольку регулирующие органы контролируются крупнейшими промышленными игроками. Возмещение фармации ответственности за вред противоречит всякой справедливости. 

Все это правда. Но верно также и то, что медицинское страхование нуждается в новой структуре ценообразования, которая не основана на единой модели, которая подходит всем, как сейчас. Расходы на здравоохранение и, следовательно, на здравоохранение в значительной степени зависят от индивидуального выбора. Нам нужно больше информации о наилучшем выборе, и эта информация может прийти к нам только тогда, когда специалистам, знающим данные, будет разрешено влиять на структуру цен так, как они в настоящее время не могут. 

Не слишком ли сложно просить, чтобы медицинское страхование взяло пример с автомобильного страхования, вознаграждая людей за лучшее поведение и взимая больше за большой риск? Казалось бы, это не так. Такая реформа, по крайней мере, стала бы шагом в правильном направлении. 

Возвращаясь к нашему первому примеру с медведем Паддингтоном, присутствие этого парня в вашем доме наверняка увеличивает риск несчастных случаев. Возможно, мы так любим этого медведя, что готовы заплатить разницу, но приятно знать, во сколько нам будет стоить это решение. В противном случае мы просто летим вслепую.