Прежде чем готовиться к пандемиям, нам нужны более точные доказательства риска

[Полный PDF-файл отчета доступен ниже]

Восприятие угрозы

В настоящее время мир переориентирует свои приоритеты в области здравоохранения и социальной сферы, чтобы противостоять предполагаемой угрозе повышения риска пандемии. По инициативе Всемирной организации здравоохранения (WHO) Всемирный банки правительства «Большой двадцатки» (G20), эта повестка дня основана на заявлениях о быстром росте вспышек инфекционных заболеваний (эпидемий), вызванных в основном растущим риском крупного «распространения» патогенов от животных (зооноз). Чтобы быть готовыми к такому пандемическому риску во всем мире, многие круги настаивают на всеобъемлющих и срочных действиях, чтобы предотвратить «экзистенциальную угрозу» человечеству.

«Большая двадцатка» сыграла центральную роль в продвижении этого чувства безотлагательности. Как говорится в докладе Независимой комиссии высокого уровня G20:Глобальное соглашение для нашей эпохи пандемий: ' 

без значительно усиленных упреждающих стратегий глобальные угрозы здоровью будут возникать чаще, распространяться быстрее, уносить больше жизней, разрушать больше источников средств к существованию и влиять на мир сильнее, чем раньше". 

Кроме того, к услугам пользователей  

«…противодействие экзистенциальной угрозе смертельных и дорогостоящих пандемий должно стать вопросом безопасности человека нашего времени. Есть большая вероятность, что следующая пандемия произойдет в течение десятилетия…

Другими словами, в докладе «Большой двадцатки» предполагается, что если не будут приняты срочные меры, пандемии будут быстро увеличиваться как по частоте, так и по тяжести.

В ответ международное сообщество общественного здравоохранения при поддержке научных журналов и крупных средств массовой информации в настоящее время сосредоточено на задаче предотвращения пандемий и их угроз, подготовки к ним и реагирования на них. Над 30 млрд долларов США ежегодно предлагается тратить на этот вопрос более 10 млрд долларов США новое финансирование – в три раза превышающее нынешний годовой глобальный бюджет ВОЗ. 

Отражая ощущение безотлагательности жизни в «эпоху пандемии», страны проголосуют за новая привязка соглашения на Всемирная ассамблея здравоохранения в мае 2024 года. К ним относятся набор поправки Международным медико-санитарным правилам (ММСП), а также новый Пандемическое соглашение (ранее известный как Пандемический договор). Целью этих соглашений является улучшение координации и соблюдения политики между государствами-членами, особенно когда ВОЗ заявляет, что чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение (ЧСОЗМЗ), представляет собой пандемическую угрозу.

Целесообразно подготовиться к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения и риску пандемии. Также разумно гарантировать, что эти приготовления отражают наилучшие имеющиеся данные о риске пандемии и что любые политические ответные меры пропорциональны этой угрозе. Одной из отличительных черт политики, основанной на фактических данных, является то, что политические решения должны быть обоснованы строго установленными объективными данными, а не основаны просто на идеологии или общих убеждениях. Это позволяет надлежащим образом распределять ресурсы между конкурирующими приоритетами в области здравоохранения и экономики. Глобальные ресурсы здравоохранения уже ограничены и перенапряжены; нет никаких сомнений в том, что решения о готовности к пандемии будут иметь серьезные последствия для глобальной и местной экономики, систем здравоохранения и благосостояния.

Итак, каковы доказательства угрозы пандемии? 

Заявления «Большой двадцатки» от 20 года (Индонезия) и 2022 года (Нью-Дели) основаны на выводах Независимой группы высокого уровня (ХЛИП), изложенные в докладе за 2022 год, подготовленном Всемирным банком и ВОЗ, а также анализ, проведенный по заказу частной компании по сбору данных Metabiota и консалтинговой фирмы McKinsey & Company. докладу суммирует доказательства в двух приложениях (рис. 1 ниже), отмечая в своем обзоре, что:

Даже когда мы боремся с этой пандемией [Covid-19], мы должны признать реальность мира, которому грозит более частые пандемии.".

на странице 20:

В последние два десятилетия каждые четыре-пять лет происходили крупные глобальные вспышки инфекционных заболеваний, включая SARS, H1N1, MERS и Covid-19. (См. Приложение D.)

За последние три десятилетия наблюдалось ускорение распространения зоонозных заболеваний. (См. Приложение E.)»

Под «зоонозными последствиями» в докладе говорится о передаче патогенов от животных-хозяев к человеческой популяции. Это общепринятое происхождение ВИЧ/СПИДа, вспышки атипичной пневмонии в 2003 году и сезонного гриппа. Предполагается, что зооноз станет основным источником будущих пандемий, если не считать лабораторных выбросов патогенов, модифицированных человеком. Основой срочности отчета G20 HLIP являются эти приложения (D и E) и лежащие в их основе данные. Другими словами, именно эта доказательная база подтверждает как срочность разработки надежной глобальной политики борьбы с пандемией, так и уровень инвестиций, которые эта политика должна включать.

Итак, каково качество доказательств?

Несмотря на то значение, которое отчет HLIP придает данным в Приложении D, на самом деле данных для оценки мало. В Приложении представлена ​​таблица вспышек и лет их возникновения без указания авторов и источников. Хотя Metabiota и McKinsey упоминаются в других источниках в качестве первоисточников, соответствующий McKinsey докладу не включает эти данные, и данные не удалось найти при поиске общедоступных материалов Metabiota.

Чтобы лучше понять последствия данных в Приложении D, мы создали соответствующую «наиболее подходящую» таблицу вспышек патогенов и года (рис. 1) с официальными данными смертности для всей вспышки на каждый патоген (некоторые выходят за рамки 1 года – см. источники в таблице 1). 

Чтобы устранить очевидное упущение в таблице приложения D, мы также включили в наш анализ вспышки Эболы в 2018 и 2018-2020 годах в Демократической Республике Конго, поскольку в 2017 году не было зарегистрировано никаких крупных вспышек Эболы. «Эбола 2017» предназначалось для обозначения в таблице Приложения D. В нашем анализе (рис. 1) мы исключаем Covid-19, поскольку связанная с ним смертность остается неясной, а его происхождение (лабораторно-модифицированное или естественное) оспаривается, как обсуждается позже.

При сравнении таблицы вспышек HLIP и нашей таблицы за последние два десятилетия доминирует одно событие смертности – вспышка свиного гриппа в 2009 г., которая, по оценкам, привела к 163,000 смерти. Следующая по величине вспышка Эболы в Западной Африке привела к 11,325 смерти. 

Хотя эти абсолютные цифры вызывают беспокойство, с точки зрения риска пандемии необходимо отметить, что вирус Эбола требует прямого контакта для распространения и ограничивается Центральной и Западной Африкой, где вспышки возникают каждые несколько лет и борются с ними на местном уровне. Кроме того, в относительном выражении считаем, что малярия ежегодно убивает более 600,000 XNUMX детей, туберкулез убивает 1.3 миллиона человек, а сезонный влияние убивает от 290,000 650,000 до XNUMX XNUMX человек. Итак, рассматривая Приложение D в контексте, Западноафриканская вспышка Эболы, крупнейшее в истории, привело к эквиваленту 4-дневной глобальной смертности от туберкулеза, в то время как Вспышка свиного гриппа 2009 года погибло меньше, чем обычно от гриппа.

Третьей по величине вспышкой в ​​списке G20 HLIP стала холера. вспышка в 2010 году, который был ограничен Гаити и, как полагают, возник из-за плохих санитарных условий на территории Организации Объединенных Наций. Холера когда-то вызывала крупные вспышки (пик пришелся на 1852-1859 гг.) и была предметом первых международные соглашения по пандемиям. Улучшение качества водоснабжения и канализации  значительно снизилось до такой степени, что вспышка на Гаити стала необычной, и с 1859 года наблюдается последовательная общая тенденция к снижению.

Что касается угрозы, ни одна другая вспышка, указанная в HLIP, за период 2000-2020 годов не привела к гибели более 1,000 человек. По мнению HLIP, эта таблица показывает крупные глобальные вспышки каждые 4-5 лет, тогда как на самом деле она показывает в основном небольшие, локализованные вспышки заболеваний, которые затмеваются повседневными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, с которыми сталкиваются все страны. За два десятилетия от вспышек, которые HLIP считает тяжелыми, произошло всего 25,629 19 смертей от свиного гриппа и не от Covid-XNUMX (отмечено, что в этот период произошли и другие вспышки, которые HLIP не счел достаточно значительными).

Covid-19, конечно, вмешался – это первая вспышка с 1969 года, которая каждый год приводит к более высокой смертности, чем сезонный грипп. Эта смертность наблюдалась преимущественно среди больных пожилых людей среднего возраста. выше 75 лет в странах с более высокой смертностью и высоким уровнем дохода, а также у людей с значительные сопутствующие заболевания, в отличие от преимущественно детской смертности от малярии и взрослых молодых и средних лет, умирающих от туберкулеза. Избыточная смертность выросла по сравнению с базовым уровнем, но разделение смертности Covid-19 от смертности, возникшей в результате мер «изоляции», сокращения скрининга и лечения заболеваний в странах с высокими доходами и пропаганды заболеваний, связанных с бедностью, в странах с низкими доходами, затрудняет оценку фактического бремени.

Однако если мы принимаем Covid-19 (ради аргументации) как естественное событие, то его, очевидно, следует учитывать при определении риска. Ведутся содержательные дебаты о точности того, как были зарегистрированы случаи смерти и отнесены ли они к Covid-19, но если предположить, что ВОЗ права в своих оценках, то записи ВОЗ 7,010,568 2 4 смертей, приписываемых (или связанных с) вирусом SARS-CoV-2, за 2 года, причем большая часть смертей приходится на первые XNUMX года (рис. XNUMX). 

С учетом роста численности населения это все равно выше, чем 1.0–1.1 миллиона смертей, приписываемых вспышки гриппа в 1957-58 и 1968-69 годах, и самый крупный со времен испанского гриппа, который привел к увеличению смертности в несколько раз по сравнению с веком ранее. При средней смертности 1.7 миллиона в год в течение 4 лет Covid-19 мало чем отличается от туберкулеза (1.3 млн), но сконцентрированы в значительно старшей возрастной группе.

Однако туберкулез продолжался и до Covid-19, и будет продолжаться после него, тогда как на рисунке 2 показано, что вспышка Covid-19 быстро идет на убыль. Являясь первым событием такого масштаба за 100 лет, хотя и мало отличающимся от крупного эндемического туберкулеза, и на фоне, который не демонстрирует общего увеличения смертности от вспышек, оно представляется скорее исключением, чем свидетельством тенденции.

Рисунок 2. Смертность от Covid-19 по состоянию на январь 2024 г. (Источник: ВОЗ). https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c

Вторым доказательством, используемым HLIP для обоснования своего заявления о том, что мы живем в «эпоху пандемий», является исследование, проведенное Metabiota Inc., независимой компанией, чья эпидемиологическая группа с тех пор была поглощена Гинкго Биоворкс. Данные Metabiota составляют Приложение E к отчету HLIP (см. Рисунок 3), в котором показана частота вспышек зоонозных негриппозных патогенов за период от 60 лет до 2020 года, а также случаи «побочного распространения» гриппа за 25 лет. 

Хотя «Метабиота» упоминается в качестве источника, сами данные далее не упоминаются. Тем не менее, идентичный набор данных, не относящихся к гриппу, появляется в онлайн-презентация от Metabiota в Центр глобального развития (CGD) 25 августа.^th, 2021 г. (рис. 4). Этот набор данных также появляется в более поздней научной статье в журнале British Medical Journal в 2023 году, в соавторстве с сотрудниками Metabiota (Медоуз и др., 2023 г.). Авторы проанализировали базу данных Metabiota, содержащую 3,150 вспышек, включая все вспышки, зарегистрированные ВОЗ с 1963 года, а также «исторически значимые» предшествующие вспышки (рис. 5). Данные, использованные Meadows et al. (2023) доступен в дополнительной информации к статье, а бывшие сотрудники Metabiota подтвердили REPPARE, что набор данных, использованный в этой статье, как и в предыдущих анализах, теперь коммерчески доступен через Концентрик от Ginkgo Bioworks.

Данные обобщены в Приложении E HLIP посредством двух соответствующих утверждений. Во-первых, наблюдается «экспоненциальный» рост частоты вспышек, не связанных с гриппом. Во-вторых, число случаев «распространения» гриппа (переноса от животных) увеличилось с «почти никакого» в 1995 году до примерно 10 случаев в 2020 году. Оба утверждения требуют рассмотрения.

Верхняя диаграмма в Приложении E (Диаграмма 1), если принять ее за реальную частоту вспышек, действительно показывает экспоненциальный рост с 1960 года. Тем не менее, как Медоуз и соавторы подтверждают в своей более поздней статье, это увеличение частоты отчетности не не принимать во внимание развитие новых технологий наблюдения и диагностики, которые позволили улучшить (а в некоторых случаях и вообще) выявление. ПЦР-тестирование было изобретено только в 1983 году и за последние 30 лет постепенно становилось все более доступным в лабораториях. Серологические тесты на антигены и серологические тесты на месте оказания медицинской помощи стали широко доступны лишь в последние пару десятилетий, а генетическое секвенирование — лишь совсем недавно.

С 1960 года мы также добились значительных улучшений в сфере автомобильного транспорта, доступа к клиникам и обмена цифровой информацией. В результате это ограничение в исследовании Медоуза поднимает ключевой вопрос. А именно, что достижения в технологии обнаружения могут объяснить значительный рост сообщило вспышек, поскольку большинство небольших и локализованных вспышек были пропущены 60 лет назад. Вот лишь один пример: ВИЧ/СПИД игнорировался в течение как минимум 20 лет, прежде чем он был выявлен в 1980-х годах.

Вышеизложенное предполагает, что, безусловно, существуют известные побочные эффекты, и что они действительно происходят с некоторой частотой и имеют смертельные последствия. Менее надежным является утверждение о том, что наблюдается рост частоты случаев зооноза и/или что увеличение количества сообщений не может быть полностью или частично объяснено достижениями в технологиях обнаружения. Определение первого потребует дальнейших исследований, которые могли бы контролировать последнюю переменную.

В их presentation в CGD (рис. 4), Metabiota включала те же данные о частоте, что и выше, но также включала смертность как меру тяжести. Это важно, поскольку показывает, что очевидное сопутствующее экспоненциальное увеличение смертности вызвано исключительно двумя недавними вспышками африканской Эболы. Опять же, Эбола — это локализованное заболевание, которое обычно быстро локализуется. Если исключить это единственное заболевание из числа пандемических угроз, данные покажут, что после нескольких вспышек, в которых погибло менее 1,000 человек 20 лет назад (SARS1, вирус Марбург и вирус Нипах), смертность снизилась (рис. 5). Похоже, что в нынешних условиях мир стал намного лучше выявлять и контролировать вспышки (и связанные с ними заболевания). Тенденция смертности за 20 лет до Covid была понижательной. Знаменитое исследование более крупной базы данных, опубликованное в 2014 году автором Смит и др.., нашел то же самое; а именно, увеличилось количество сообщений о побочных явлениях, но с уменьшением реальных случаев (т.е. бремени) в зависимости от численности населения.

Вторую диаграмму событий «побочного распространения» гриппа в Приложении E к отчету HLIP сложно интерпретировать. Смертность от гриппа тенденцию к снижению в Соединенных Штатах (где данные относительно хорошие) за последние несколько десятилетий. Более того, имеющиеся глобальные оценки относительно не меняются: за последние несколько десятилетий ежегодно умирает около 600,000 XNUMX человек, несмотря на рост населения. 

Таким образом, заявление Metabiota об увеличении с 1 до 10 случаев распространения вируса в год с 1995 по 2000 год вряд ли относится к реальным изменениям в сезонном гриппе. Вполне возможно, что увеличение связано с достижениями в области обнаружения. Более того, если рассматривать только менее тяжелые варианты распространенного гриппа, такие как высокопатогенный птичий грипп (ВПГ) типов Н5 и Н7, то смертность значительно возросла отказался за последнее столетие (см. график с сайта «Наш мир в данных»). ВОЗ также отмечает, что смертность от «птичьего гриппа», о котором мы чаще всего слышим, снижается (рис. 6).

Как указано в приложениях к отчету HLIP, утверждение о повышении риска вспышек до Covid представляется необоснованным. Это хорошая новость с точки зрения глобального здравоохранения, но она вызывает обеспокоенность в отношении текущих рекомендаций «Большой двадцатки», поскольку они направлены на инвестирование значительных новых ресурсов в политику борьбы с пандемией, потенциально отклоняясь от существующих программ.

К сожалению, отчет McKinsey & Company, на который ссылается HLIP, не проливает дальнейшего света на риск. В докладе McKinsey, уделив особое внимание финансированию, просто рекомендуются инвестиции в размере от 15 до 25 миллиардов долларов в течение двух лет, а затем от 3 до 6 миллиардов долларов в год, резюмируя обоснование этих инвестиций следующим образом:

«Зоонозные события, при которых инфекционные заболевания передаются от животного к человеку, спровоцировали некоторые из наиболее опасных эпидемий недавнего времени, включая Covid-19, Эболу, MERS и SARS».

Тем не менее, доказательства этого утверждения слабы. Как показано выше, Эбола, MERS и SARS стали причиной менее 20,000 20 смертей во всем мире за последние 5 лет. Это уровень смертности от туберкулеза каждые 19 дней. Хотя Covid-2 имел гораздо более высокую смертность с точки зрения относительного бремени болезней, он не является «самой опасной» угрозой для здоровья. Кроме того, сложно отделить риски, связанные с вирусом SARS-CoV-19, от рисков, возникающих в результате политических мер, а исследования в этой области остаются скудными. Тем не менее, понимание такого разделения рисков Covid-XNUMX будет иметь решающее значение для определения того, что является или не является «наиболее опасным» в отношении вспышки, а также какие ресурсы и политика будут лучше всего использованы для защиты нас от этих будущих опасностей.

В другом месте, публикациям о риске пандемии заявили более 3 миллиона случаев смерти в год. Эти цифры достигнуты за счет включения испанского гриппа, который возник до появления современных антибиотиков и в основном убивался за счет вторичных бактериальных инфекций. инфекциии включив ВИЧ/СПИД, событие, произошедшее на протяжении многих десятилетий, в качестве вспышки. И грипп, и ВИЧ/СПИД уже имеют хорошо зарекомендовавшие себя международные механизмы надзора и лечения (хотя могут быть и улучшения). Как показано выше, смертность от гриппа снижается, при этом в течение 50 лет не было вспышек, превышающих сезонный фон. Тип условий, в которых ВИЧ/СПИД возник и мог широко распространяться, не признаваясь на протяжении десятилетий, уже невозможно определить.

Итак, существует ли экзистенциальный риск?

Экзистенциальная угроза понимается как нечто, что может привести к вымиранию человечества или радикально и навсегда ограничить потенциал человечества к выживанию. В этом отношении, когда мы думаем о экзистенциальной угрозе, мы обычно думаем о катастрофическом событии, таком как астероид, изменяющий планету, или термоядерная война. Хотя мы согласны с тем, что утверждать об отсутствии риска пандемии безрассудно, мы также считаем, что доказательная база, подтверждающая утверждение о экзистенциальной угрозе пандемии, по-прежнему в значительной степени не впечатляет. 

Как показывает наш анализ, данные, на основании которых «Большая двадцатка» обосновала риск пандемии, недостаточны. Предположения о быстро растущей угрозе, сделанные на основе этих данных, которые затем используются для оправдания огромных инвестиций в подготовку к пандемиям и существенную перестройку международного общественного здравоохранения, не имеют под собой прочной основы. Кроме того, необходимо также подвергнуть сомнению вероятное влияние структур надзора, создаваемых для обнаружения природных угроз, поскольку заявленная экономия в основном основана на исторических гриппе и ВИЧ/СПИДе, для которых механизмы уже созданы, а риски снижаются, в то время как Смертность от событий, связанных с выбросами из животных-резервуаров, что является основой утверждений «Большой двадцатки» о возрастающем риске, также низка.

Сам по себе Covid-19 также представляет собой плохое оправдание на различных уровнях. Если оно имеет естественное происхождение, то по данным G20 его можно понимать как изолированное событие, а не как часть тренда. Кроме того, смертность от Covid-19 приходится преимущественно на пожилых и уже больных людей, что осложняется изменением определений атрибутивной смертности (от возбудителя, а не от возбудителя). Если SARS-CoV-2 лабораторно модифицированный, как некоторые утверждают, что предпринимаемые масштабные усилия по созданию наблюдения за естественными угрозами не будут оправданы и не соответствуют этой задаче.

В результате мы должны спросить себя, является ли это адекватным оправданием для поспешного заключения новых международно-правовых соглашений, которые могут отвлечь значительные ресурсы от более серьезного бремени болезней, создающих повседневные риски. «Большая двадцатка» основывает свою рекомендацию о выделении более 20 миллиарда долларов в год на финансирование новых пандемий на цифрах смертности, которые бледнеют по сравнению с повседневными рисками для здоровья, с которыми сталкивается большинство людей. По сути, «Большая двадцатка» просит страны, где бремя эндемических инфекционных заболеваний на несколько порядков выше, чем эти небольшие вспышки, направить ограниченные ресурсы на периодические риски, которые в значительной степени воспринимаются как угрозы более богатыми правительствами.

Как мы уже утверждали, серьезные изменения в политике и финансировании должны основываться на фактических данных. В настоящее время это сложно сделать в международном сообществе общественного здравоохранения, поскольку большая часть финансирования и карьерных возможностей теперь связана с растущей повесткой дня по обеспечению готовности к пандемиям. Более того, в кругах, занимающихся вопросами глобальной политики здравоохранения, существует общее мнение, что важно без промедления извлечь выгоду из «момента после Covid», поскольку пандемиям уделяется большое внимание, а возможности для политического соглашения более вероятны. 

Однако для сохранения достоверности ответственность заключается в предоставлении рациональных и достоверных доказательств риска вспышек в контексте общих рисков и бремени для здоровья. Это не отражено в заявлениях «Большой двадцатки», что указывает на то, что рекомендации, на которых они основывают свои заявления, либо неудовлетворительны, либо поспешны, либо игнорируются. 

Должно быть время и срочное устранение этого пробела в доказательствах. Не потому, что следующая пандемия уже не за горами, а потому, что издержки, связанные с ошибками, будут иметь долгосрочные последствия, с которыми может быть гораздо труднее справиться, как только начнутся масштабные изменения. В результате разумно дать паузу для размышления, выявить пробелы в знаниях, устранить их и проводить более эффективную политику, основанную на фактических данных. 

Предполагается, что речь идет о вспышке заболевания в 2016–2017 гг. Смертность не зарегистрирована, но получена здесь на основе атрибутивной детской смертности на основе данных по Бразилии (0 Зика, 0.1203 фонового значения, 0.0105 атрибутивного, в 0.1098 Зика-положительных беременностях, полученные из Paixao et al. (3308); https://www.nejm. org/doi/pdf/2022/NEJMoa10.1056

b В отчете HLIP могла быть ссылка на 2018 год (f).

c Смертность от чикунгуньи обычно минимальна и преимущественно связана со смертностью больных пожилых людей. WebArchive включает в себя теперь удаленный отчет ПАОЗ, включающий 194 случая смерти в Карибском бассейне в двух малых островных государствах, что может быть ошибкой атрибуции. https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf

d Медиана диапазона, полученная по данным ВОЗ.

Птичий грипп имеет низкую смертность на протяжении 20-летнего периода – см. Рисунок 6.

f Включает две вспышки в этом году; 45 в Индии и 8 в Бангладеш.

g В таблицу добавлены две вспышки Эболы в 2018 году, поскольку, возможно, именно это имел в виду HLIP, говоря о вспышке 2017 года.