Сложность медицинской науки требует свободы

В 1971 году я учился на первом курсе медицинского факультета и испытывал трудности. Мы изучали общую анатомию, и я просто ничего не мог понять. В то время «региональный подход» к анатомии был в моде. Мы начали препарировать «задний треугольник шеи» наших трупов. Позвольте мне процитировать недавний текст по анатомии:

Задний треугольник шеи представляет собой клинически значимую анатомическую область, которая содержит множество важных сосудистых и нервных структур. Клинический аспект анатомии заднего треугольника шеи полезен для самых разных медицинских специальностей, включая анестезиологию, отоларингологию, физическую медицину и реабилитацию и другие. Анатомические вариации, а также вариации номенклатуры существуют среди артерий и нервов в этой области. Эта статья поможет смягчить двусмысленность, предоставляя альтернативную номенклатуру, когда это применимо…

Ограничивая большую анатомическую область, задний треугольник шеи далее делится на два меньших треугольника нижней подъязычной мышцей. К таким подразделениям относятся затылочный и подключичный треугольники. Затылочный треугольник ограничен нижним брюшком подъязычной мышцы, трапециевидной мышцей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Подключичный треугольник, иногда называемый надключичным треугольником, ограничен нижним брюшком подъязычной мышцы, ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

HUH ???

Я безнадежно заблудился! Я продолжал спрашивать, откуда берутся эти мышцы, нервы, кровеносные сосуды и фасции и куда они прикрепляются! Это просто не имело никакого смысла. ЧТО эти вещи сделали? ПОЧЕМУ там были эти структуры? С каждым днем ​​я все больше и больше запутывался. Я понял, что мне нужно как-то заняться чем-то другим, чтобы пройти этот курс! Потом я обнаружил Анатомия Грея и достиг нужного мне поворотного момента.

Предшественник Анатомия Грея был впервые опубликован в Лондоне в 1858 году. В отличие от регионального подхода, который мы изучали, он организован как системный подход к предмету. Мне сразу все пришло в голову. Анатомия стала одним из моих самых сильных предметов и оставалась таковой на протяжении всей моей карьеры. Оно легло в основу моей диссертации для вступления в Американское общество офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии, а также многочисленных публикаций и презентаций. Все произошло из-за разница во взглядах.

В 1979 году телешоу Коммутация с Джеймсом Берком начал выходить в эфир. Междисциплинарный подход к изобретениям и инновациям сразу очаровал меня. Я понял, что, как и в случае с анатомией, я был портовый грузчик а не разветвитель. меня привлекло Глаголы столько же, сколько и существительные. Позже, когда я узнал о теории сетей, я увидел, что меня больше увлекла теория сетей. края чем узлы. В организационных структурах меня привлекло Стрелки и не коробки.

Многое изменилось в медицине, да и во всем обществе. То, что было немыслимо, теперь стало нормой. Хотя обсуждение «связей» между всем этим легко могло бы занять целую книгу, я сосредоточусь лишь на осмыслении титанических изменений в медицине, здравоохранении и самом «здоровье», произошедших за последние несколько десятилетий. достижение переломной точки, которая определит будущий образ существования всех нас.

Верно формуле Бёрка в КоммутацияВ XX веке было сформулировано несколько разрозненных идей. Начав отличаться друг от друга, они, в конце концов, столкнулись, породив проблему, с которой все мы сталкиваемся в катастрофе, с которой сталкивается здравоохранение. 

Постмодернистский скептицизм в отношении «Великого повествования» находился на подъеме. «Истина» стала подвижной концепцией, поскольку считалось, что она основана на индивидуальном опыте. На этом фоне критическая теория, особенно поддерживаемая Гербертом Маркузе и другими представителями Франкфуртской школы, получила распространение среди новых левых и зарождающихся лидеров образования в этой стране. С этой точки зрения старые идеи логики и объективной реальности потеряли свое первостепенное значение.

Между тем, как это ни парадоксально, исследования в области квантовой физики и изучения нелинейных динамических систем создали новые приложения в таких областях, как экономика. Брайан Артур разработал свою концепцию увеличения прибыли, бросая вызов классическому представлению о важности циклов отрицательной обратной связи. Эта плодотворная встреча привела к основанию Института Санта-Фе в 1984 году. Он объединил исследователей из разных дисциплин для изучения работы сложных адаптивных систем. Этот расцвет науки о сложности привел к новому пониманию работы физического, социального, экономического и биологического миров.

В 1999 году Дэвид Сноуден разработал то, что он назвал Платформа Cynefin. Это валлийское слово довольно сложно адекватно перевести, но оно описывает точку зрения, с которой можно понять области простого, сложного, сложного, хаотичного и неупорядоченного. Он и его коллеги описали, как эти области различаются в отношении таких вещей, как отношения между системой и агентами внутри этой системы, причины и следствия и реакции на проблемы в каждой из этих областей. Читая это гайд было моим собственным введением в науку о сложности.

Это помогло мне разобраться в загадочных ответах, которые мы получили при попытках применить «научный метод» к некоторым проектам по улучшению качества в здравоохранении. Они хорошо работали в «просто сложной» области, но терпели неудачу, когда пытались решить «по-настоящему сложные» задачи. Это были «Зловещие проблемы», описанные Риттель и Уэббер в 1970s.

Наука о сложности предоставила инструменты для практического применения теорий организационных наук, которым я научился у Дэвида Логана в Школе бизнеса Маршалла Университета Южной Калифорнии. Логан и его соавторы описал решающую важность организационной культуры в определении эффективности работы организации:

В течение последнего десятилетия мы использовали агентное моделирование для визуализации, в кремнеземе, эффективность различных мер по максимизации эффективности работы организации. Мы определяем организационную культуру как: Образец и способность к конструктивный адаптация, основанная на общей истории, основных ценностях, целях и будущем, рассматриваемом через разнообразие точек зрения.

Организации сталкиваются с постоянными стрессами, внешними и внутренними. Эти стрессы всегда вызывают реакцию… иногда реакция не меняется. Таким образом, адаптацию можно рассматривать как непрерывную, но решающим является то, является ли она конструктивной.

Но даже в этом не так-то просто убедиться! В сложных адаптивных системах горизонт предсказуемости очень и очень короток. То, что может показаться выгодным в краткосрочной перспективе, в более широкой перспективе приводит к катастрофе. Именно здесь абсолютно необходимо понимание работы Элинор Остром, чтобы увидеть суммарный эффект всех этих основополагающих принципов как на здравоохранение, так и на более широкую картину самого здоровья.

Другие авторы рассматривали здравоохранение как общий ресурс и призывали применять концепции Острома в Управление общинами. Эти понятия включают в себя Переменные 10:

1. Размер ресурсной системы – умеренный территориальный размер наиболее благоприятствует самоорганизации.
2. Производительность системы – самоорганизация с меньшей вероятностью сработает, если ресурс либо избыточен, либо уже исчерпан.
3. Предсказуемость системной динамики – например, некоторые рыболовные системы приближаются к математическому хаосу, что делает самоорганизацию невозможной. (так в оригинале)
4. Мобильность ресурсных единиц. Самоорганизация становится более сложной при использовании мобильных, а не стационарных единиц, например, в реке или озере.
5. Количество пользователей – транзакционные издержки могут быть выше в более крупных группах, но такие группы также могут мобилизовать больше ресурсов. Конечный эффект зависит от других переменных и от поставленных задач.
6. Лидерство – высокие навыки и опыт работы среди лидеров способствуют самоорганизации.
7. Нормы и социальный капитал – с точки зрения общих моральных и этических стандартов.
8. Знание социально-экологической системы – больше, если лучше.
9. Важность ресурсов для пользователей: там, где ресурсы жизненно важны, самоорганизация становится проще.
10. Правила коллективного выбора, которые могут снизить транзакционные издержки.

и эти 8 принципов:

1. Определите четкие границы группы.
2. Сопоставьте правила, регулирующие использование общих благ, с местными потребностями и условиями.
3. Убедитесь, что те, кого затрагивают правила, могут участвовать в их изменении.
4. Убедитесь, что правотворческие права членов сообщества уважаются внешними властями.
5. Разработать систему мониторинга поведения членов сообщества, осуществляемую членами сообщества.
6. Используйте градуированные санкции для нарушителей правил.
7. Обеспечить доступные и недорогие средства разрешения споров.
8. Постройте ответственность за управление общим ресурсом на вложенных уровнях от самого низкого уровня до всей взаимосвязанной системы.

Если здравоохранение (и все само здоровье) рассматривать как общий ресурс и по-настоящему сложную адаптивную систему, методология Острома с высокой вероятностью обеспечит необходимую конструктивную адаптацию к внутренним и внешним стрессам, наблюдаемым в здравоохранении сегодня. Однако эрозия объективной истины и логики в нашем постмодернистском мире в сочетании с приматом идеологии над этикой в ​​критической теории создали фон для переломного момента ранней весной 2020 года. 

Взаимодействие системы и агентов было сильно ориентировано на систему. Влияние «Большой фармацевтики», «Больших технологий» и «Большой политики» на здравоохранение, исследования и образование было практически полным. Оказание медицинской помощи в значительной степени было корпоративным или находилось в руках огромных академических систем. Отдельные профессионалы имели очень мало ключевых элементов автономии, мастерства и цели, описанных Дэн Розовый как решающее значение для мотивации.

Все больше поставщиков первичной медико-санитарной помощи были привлечены к «практике консьержа», чтобы восстановить некоторые из этих элементов. В моей области окуло-лицевой хирургии лучшие и умнейшие люди предпочитали ограничить свою практику эстетикой. 

Необходимое сотрудничество между заинтересованными сторонами, описанное Остромом, для эффективного управления общим ресурсом, было отравлено. В рамках Cynefin Framework то, что на самом деле представляло собой Сложную систему, действующую в условиях возникающего порядка, было превращено в просто Сложную систему с навязанным порядком. Медицина и, возможно, все здравоохранение и здравоохранение сами по себе превратились в истощенный промысел. Выгорание было неизбежным и лишь вопросом времени.

Нас предупредили о возможных проблемах с такой концентрацией власти вне рук реальных лиц, осуществляющих уход. Баффи и соавторы в основополагающей статье, опубликованной в журнале Американский журнал медицины в августе 2019:

Поскольку использование сложных цифровых инструментов и быстрорастущих электронных баз данных требует передовых компьютерных навыков, интернет-мегакомпании, такие как Google, Amazon, Facebook и Apple, могут заинтересоваться возглавить дальнейшие преобразования и превзойти нынешних заинтересованных сторон в научной коммуникации и развивать больше пользователей. дружественные инструменты. Такое развитие событий потенциально может привести к тому, что несколько крупных организаций будут контролировать ворота к научным знаниям – отрезвляющая мысль.

Действительно, Covid был воспринят как катализатор «Великий Сброс» с подзаголовком «В каждом кризисе есть возможность». Было весьма поразительно, что этот проект удалось разработать так скоро после появления Covid. Критиков резко обвинили в «теории заговора» и распространении «дезинформации…»

Все обернулось не совсем так, как надеялся Клаус Шваб. Всплыла непредсказуемость действительно сложной адаптивной системы, даже при попытке навести в ней навязанный порядок. Мужественные инакомыслящие отказались согласиться с тем, что, как они знали, было неправильным диктатом. Медицинские работники, сотрудники служб экстренного реагирования, а также военные и священнослужители отказались подчиниться и открыто заявили об этом, несмотря на сильное давление и личные и профессиональные издержки. В частности, Декларация Великого Баррингтона невозможно было игнорировать.

Влиятельные комментаторы, некоторые из которых были членами элиты, привели убедительные аргументы, используя новую среду Substack. Они процветали так же, как памфлеты и рекламные листовки предыдущих подпольное инакомыслие.

Пока я пишу это, медицина все еще находится «в пустыне», но я вижу светлеющий горизонт. Нам еще предстоит сформулировать противодействие нигилизму постмодернизма и критической теории. Нам все еще необходимо восстановить свободу слова и интеллектуальную свободу в сфере здравоохранения и образования. Нам все еще необходимо поставить истину выше идеологии. Но теперь я думаю, что это возможно.

И когда-нибудь мы посмотрим на слова Уинстона Черчилля, описывающего решающую роль, которую ВВС Великобритании сыграли в 1940 году для тех столь же отважных людей, которые сражались с такими же устрашающими трудностями 80 лет спустя:

Никогда еще в области человеческих конфликтов так много не были обязаны столь немногим.