Исчезающее искусство присутствия

Медицина постоянно меняется. За свою карьеру я видел, как отделения интенсивной терапии превратились из простых палат с кислородом, мониторами и клинической интуицией в места, где искусственный интеллект может предсказывать проблемы еще до того, как мы их заметим, прикроватное ультразвуковое исследование помогает нам избегать догадок, а роботизированные системы позволяют хирургам работать с высокой точностью. Телемедицина теперь позволяет специалистам оказывать помощь пациентам, находящимся далеко. Эти достижения спасли жизни, сделали медицинскую помощь более доступной, повысили эффективность и помогли врачам охватить пациентов, которые иначе могли бы и не обратиться к специалисту.

Многочисленные исследования показывают, насколько ценна телемедицина, особенно в районах с недостаточным медицинским обеспечением и в отделениях интенсивной терапии, где специалистов мало (1). Я приветствую эти инновации и использую многие из них ежедневно. Я убежден, что искусственный интеллект (ИИ) станет одним из важнейших инструментов, когда-либо имевшихся у врачей. Недавние обзоры также показывают, что ИИ поможет врачам принимать решения, а не заменит их (2). Тем не менее, независимо от того, насколько совершенными станут наши инструменты, они должны помогать нам лучше выполнять свою работу, а не менять саму суть нашей работы.

Недавний судебный процесс по делу о смерти тяжелобольного молодого человека вызвал много разговоров в медицинском сообществе (3). Сообщается, что один из вопросов заключается в том, действительно ли лечащий врач лично осматривал пациента. Суды выяснят, что на самом деле произошло, поэтому я не буду гадать или возлагать вину. Меня беспокоит не сам судебный процесс, а более важный вопрос, который он поднимает. Начинаем ли мы думать, что, поскольку технологии позволяют нам оказывать помощь пациентам на расстоянии, личное присутствие больше не является необходимым?

Когда я только начинал свою медицинскую практику, этот вопрос казался неразрешимым. Мы измеряли давление вручную, читали рентгеновские снимки грудной клетки на освещенных экранах и полагались на физические осмотры, потому что у нас не было другого выбора. Мы всегда были близки с нашими пациентами. Мы пожимали руки, поддерживали семьи в трудные времена и слушали не только сердцебиение и дыхание, но и паузы, беспокойство в голосе супруга, страх за обнадеживающими словами и маленькие признаки, которые говорили нам больше, чем любой анализ. Иногда мне кажется, что эти моменты научили нас не меньше, чем любой учебник.

Сегодня у нас есть возможности, о которых мои наставники даже не мечтали. Мы можем просматривать снимки со всего мира за считанные секунды. Невролог может проверить состояние пациента с инсультом на расстоянии. Врач интенсивной терапии может одновременно наблюдать за несколькими отделениями интенсивной терапии из центрального пункта. Алгоритмы постоянно анализируют данные пациентов и выявляют закономерности, которые мы могли бы пропустить. Эти достижения — настоящий прогресс, и многие люди живы сегодня благодаря тому, что врачи были готовы внедрять новые технологии. Игнорировать эти инновации было бы не просто неразумно — это было бы неправильно.

Присутствие начинается ещё до первого слова.

Один из первых уроков, которые я усвоил, будучи молодым врачом, никогда не преподавался в медицинском вузе. Он не входил в программу анатомии, физиологии, патологии, фармакологии или каких-либо экзаменов, которые я когда-либо сдавал. И тем не менее, он повлиял на мою практику. Одна из первых вещей, которым я научился, будучи молодым врачом, никогда не преподавалась в медицинском вузе. Ее не было ни на одном занятии или экзамене, но она сформировала мою практику больше, чем любая лекция или учебник.

Прежде чем мы что-либо скажем, посмотрим результаты анализов или поставим диагноз, наши пациенты уже решают, доверяют ли они нам. Они обращают внимание на экран компьютера. Ни одно из этих действий не предусмотрено клиническими рекомендациями. Ни одно из них напрямую не влияет на оценку качества обслуживания в больнице. Тем не менее, они часто определяют, действительно ли пациенты слышат то, что мы пытаемся им сказать. Информация, предоставленная без доверия, редко меняет поведение. Информация, предоставленная человеком, заслужившим доверие, часто меняет жизни.

Вся наша увлеченность эффективностью, связью и новыми технологиями заставляет меня беспокоиться о том, что мы забываем об одной из старейших и важнейших составляющих медицины: простом присутствии рядом с другим человеком. Присутствие трудно измерить. Оно не отображается на панелях мониторинга, в платежных кодах или отчетах. Искусственный интеллект не может его отобразить в виде графиков, и никому трудно оценить его в денежном эквиваленте.

Тем не менее, каждый опытный врач понимает его исключительную важность. Присутствие вселяет уверенность еще до введения лекарства. Присутствие укрепляет доверие перед принятием сложных решений. Присутствие позволяет врачам наблюдать за деталями, которые не может заметить ни один монитор. И все же каждый опытный врач знает, насколько важно присутствие. Простое присутствие может успокоить человека перед введением лекарства. Оно укрепляет доверие перед принятием трудных решений. Оно позволяет нам заметить то, что не может зафиксировать ни одна машина.

Прежде всего, это напоминает пациентам и их семьям, что они не одиноки в борьбе с болезнью. Разговоры влияют на решения, укрепляют терапевтические отношения и часто раскрывают информацию, которая в противном случае осталась бы скрытой. Испуганный пациент часто рассказывает нам совершенно другое после пяти минут молчания, чем в первые 60 секунд, когда он торопливо общается. Семьи задают другие вопросы, когда верят, что врач действительно их слушает. Эти моменты невозможно запрограммировать в алгоритм, потому что это не обмен информацией, а обмен человечностью.

Физическое обследование — это больше, чем просто диагностика.

Студенты-медики часто воспринимают физический осмотр лишь как способ сбора информации для постановки диагноза. Но с опытом врачи понимают, что он значит гораздо больше. Физический осмотр зачастую является первым шагом, с помощью которого мы помогаем нашим пациентам.

Когда я прикладываю стетоскоп к грудной клетке пациента, я, безусловно, прислушиваюсь к шумам, хрипам, свистящему дыханию или ослаблению дыхательных звуков. Но я также передаю нечто гораздо более глубокое. Я говорю пациенту, что, когда я использую стетоскоп для прослушивания грудной клетки, я проверяю наличие таких вещей, как шумы, хрипы или свистящее дыхание. Но я также посылаю более глубокий сигнал. Без слов я говорю пациенту: «Вы привлекли мое внимание. Вы важны. Я здесь». Холодность конечности. Легкая дрожь, которую не регистрирует ни один монитор. Страх, скрытый за натянутым оптимизмом. У каждого опытного врача есть истории, в которых эти, казалось бы, незначительные наблюдения меняли диагноз, корректировали терапию или полностью меняли разговор с семьей.

Искусственный интеллект, вероятно, станет лучшим инструментом для выявления закономерностей. Я искренне в это верю. Но люди могут делать нечто не менее важное — мы замечаем, когда кто-то страдает.

Это не одно и то же.

Телемедицина — одна из величайших историй успеха в медицине.

Позвольте мне внести ясность. Я не выступаю против телемедицины. Напротив, я полностью её поддерживаю.

Телемедицина преобразила здравоохранение. Она позволила неврологам, специализирующимся на лечении инсультов, прибыть в сельские отделения неотложной помощи в считанные минуты. Она дала возможность врачам-реаниматологам оказывать поддержку местным больницам, испытывающим нехватку специалистов для круглосуточной интенсивной терапии. Она связала специалистов с пациентами, разделенными океанами, горами и пустынями. Во время пандемии COVID-19 она позволила врачам продолжать оказывать помощь пациентам, ограничивая при этом ненужный контакт. Бесчисленное количество жизней улучшилось, и, несомненно, многие были спасены благодаря тому, что врачи приняли эту замечательную технологию, а не сопротивлялись ей.

Я сам участвовал в телемедицинских консультациях. У этой технологии необычайно светлое будущее. Она представляет собой один из лучших примеров того, как технологии расширяют возможности опытных врачей в тех местах, где они физически не могут находиться.

Но расширение нашего влияния и замена нашего присутствия — это не одно и то же.

Технологии созданы для того, чтобы помогать нам преодолевать расстояния, а не для того, чтобы лишать нас возможности присутствовать, когда мы можем оставаться на связи. Если мы смешаем эти идеи, мы можем начать думать, что удобство важнее того, что действительно помогает нашим пациентам.

Искусственный интеллект должен сделать нас лучшими врачами.

Искусственный интеллект изменит медицину больше, чем что-либо другое, что я видел за свою карьеру. Он сможет быстро обобщать медицинские записи, выявлять проблемы с лекарствами, помогать в постановке диагнозов, находить небольшие изменения на изображениях, прогнозировать проблемы до появления симптомов и сокращать количество ошибок. Это захватывающие перемены, и врачи должны приветствовать их, а не бояться.

Врачи, которые не освоят искусственный интеллект, в конечном итоге останутся позади. Каждому поколению приходилось адаптироваться к большим переменам. Мои наставники научились использовать аппараты искусственной вентиляции легких, компьютерную томографию и прикроватное ультразвуковое исследование. Мое поколение привыкло к электронным медицинским картам и современным мониторам. Следующее поколение станет экспертами в области искусственного интеллекта.

Ошибка будет не в использовании ИИ. Ошибка будет в том, что мы думаем: раз ИИ умеет думать, значит, он ещё и заботиться.

Медицина всегда была связана как с наукой, так и с взаимоотношениями. Наука дает нам множество ответов, но взаимоотношения помогают нам решать вопросы, на которые наука не может ответить.

Иллюзия эффективности

Современное здравоохранение в значительной степени ориентировано на эффективность. Мы отслеживаем такие показатели, как продолжительность пребывания пациентов в стационаре, частота их повторных визитов, объем документации, поток пациентов и многие другие цифры. Эти показатели важны, и разумное использование ресурсов имеет значение.

Но мы не должны позволять нашей сосредоточенности на эффективности заставлять нас забывать о человеческом аспекте медицины.

Технологии, безусловно, сэкономили время врачей. Но, как ни парадоксально, большая часть этого времени не досталась пациентам. Вместо этого оно ушло на бумажную работу, административные задачи, правила и электронную почту. Те же самые инструменты, которые должны были освободить нас от рутины, часто в итоге заставляют нас сидеть за компьютерами.

Пожалуй, самая большая ирония современной медицины заключается в том, что технологии сделали общение проще, чем когда-либо. Возможно, самая большая ирония современной медицины состоит в том, что технологии облегчают общение, но настоящая человеческая связь становится все реже. Врач, спокойно сидящий с испуганной семьей, может предотвратить недоразумения, на устранение которых в противном случае потребовались бы дни. Иногда самый быстрый способ решить медицинскую проблему — это замедлиться и понять человека, который ее испытывает.

Обучение следующего поколения

Большую часть своей карьеры я посвятил преподаванию. Где бы я ни находился — в Хьюстоне, Джакарте, на Бали, в Мехико или где-либо ещё — меня всегда впечатляют сегодняшние студенты. Они обладают мгновенным доступом к медицинским знаниям, о которых старшее поколение даже не могло мечтать. Они быстро осваивают технологии, и многие уже используют искусственный интеллект грамотно и осторожно.

Я надеюсь, мы научим их тому, что технологии никогда не смогут заменить. Давайте научим их садиться, прежде чем сообщать ужасные новости. Давайте научим их тому, что молчание иногда передает больше, чем другое объяснение. Я надеюсь, мы научим их тому, что прикосновение к плечу пациента может дать уверенность, которую не сможет воспроизвести ни одно лекарство. Медицина стала бояться прикосновений. И все же рука на плече. Держать пациента за руку. Прикоснуться ко лбу. Помочь кому-то сесть. Все это имеет значение. Искусственный интеллект никогда не сможет это воспроизвести.

Больше всего я хочу показать им, что каждый монитор, алгоритм, сканирование, результат лабораторного анализа и инструмент искусственного интеллекта существуют по одной причине: чтобы помочь нам лучше заботиться о другом человеке. Если технологии когда-нибудь станут важнее пациента в медицине, мы упустим из виду истинную суть медицины.

Взгляд в будущее без отвращения

Сэр Уильям Ослер давно сказал врачам, что важнее знать, каким человеком болеет тот или иной человек, чем то, какой болезнью болеет сам человек (5). Даже спустя сто лет это по-прежнему верно. Болезни подчиняются науке, но у пациентов есть семьи, культура, страхи, надежды, ценности и убеждения. Если мы забудем об этом, медицина может быть технически великолепной, но эмоционально пустой.

Возможно, именно поэтому я продолжаю путешествовать. Возможно, именно поэтому я до сих пор езжу по миру, чтобы преподавать, даже спустя столько лет. Где бы я ни находился — в Северной Америке, Латинской Америке, Европе или Азии — я вижу одно и то же. Врачи могут говорить на разных языках, работать в разных системах и сталкиваться с разными проблемами, но все они знают один и тот же момент: когда врач входит в палату пациента, и всё меняется просто потому, что кто-то действительно рядом. Этот момент нельзя превратить в данные, передать на аутсорсинг или отдать искусственному интеллекту.

Выбор между технологией и человечностью всегда был ложным. Мы должны с энтузиазмом принимать искусственный интеллект, телемедицину, предиктивную аналитику, роботизированную хирургию и любые инновации, способные улучшить качество медицинской помощи пациентам. Мы должны инвестировать в них, обучать им, совершенствовать их и продолжать расширять границы возможностей медицины. Но мы никогда не должны путать помощь с заменой. Технология должна расширять возможности сострадательных врачей, а не давать им повод исчезнуть.

Судебный процесс, заставивший меня задуматься обо всем этом, пройдет через суды, и факты выяснятся со временем. Однако, что бы ни случилось, вопросы, которые он поднимает, важны для каждого врача. Когда мы строим больницы будущего, какую медицину мы хотим видеть? Должна ли она быть основана на связи, эффективности и вычислительной мощности? Или же технологии должны быть мощным инструментом, поддерживающим нечто глубоко и неизменно человеческое? Надеюсь, ответ очевиден.

Однажды искусственный интеллект сможет анализировать все лабораторные показатели ещё до того, как я открою карту пациента. Он сможет распознавать физиологическое ухудшение за несколько часов до меня. Телемедицина сможет связать каждого специалиста на Земле с каждым пациентом, нуждающимся в их помощи. Эти достижения станут выдающимися победами для медицины, и я с энтузиазмом буду праздновать каждую из них. Но я надеюсь, что мы никогда не дойдём до того момента, когда испуганный пациент будет считать экран тем же самым, что и врача, алгоритм — тем же самым, что и суждение, или данные — тем же самым, что и сострадание. Медицина всегда была наукой, но в лучшем своём проявлении это ещё и глубоко человеческие отношения.

Технологии могут расширить наши возможности. Но они никогда не должны заменять наше присутствие. Когда историки будут оглядываться на эту эпоху медицины, они, несомненно, будут восхищаться искусственным интеллектом, геномной медициной, робототехникой и технологиями, которые мы сегодня с трудом можем себе представить. Я надеюсь, они также смогут сказать, что врачи проявили мудрость, сохранив единственное нововведение, которое никогда не нуждалось в усовершенствовании: простой акт заботы одного человека о другом.

Референсы

1. Тоттен А.М., Хансен Р.Н., Вагнер Дж. и др. Телемедицина для консультаций по лечению острых и хронических заболеваний.. Обзор сравнительной эффективности № 216. Роквилл, Мэриленд: Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения; 2019.
2. Топол Э.Дж. Глубокая медицина: как искусственный интеллект может снова сделать здравоохранение человечным. Нью-Йорк: Basic Books; 2019.
3. Жестокое здравоохранение. Модель телемедицины в отделениях интенсивной терапии больниц Yale New Haven Health стала предметом критики в иске о неправомерной смерти.. 2026.
4. Пибоди Ф.В. Уход за пациентом. JAMA. 1927; 88: 877-882.
5. Ослер В. Aequanimitas: с другими обращениями к студентам-медикам, медсестрам и практикующим врачам. Филадельфия: P. Blakiston's Son & Co.; 1904.