Проблемы скрининга рака у здоровых взрослых

В остальном вы здоровый человек и хотите оставаться таким. 

Однако, куда бы вы ни повернулись, вам говорят, что ваше текущее состояние «здоровья» неопределенно; вы можете быть больны и даже не подозревать об этом. Возможно, у вас что-то скрывается внутри — возможно, ранний признак рака — так почему бы не предпринять какие-то действия? В конце концов, лучше перестраховаться, верно? 

Рассмотрим следующее высказывание доктора Дэвида Саккетта: Высокомерие профилактической медициныCMAJ, 20 августа 2002 г.

Профилактическая медицина демонстрирует все три элемента высокомерия. Во-первых, она... агрессивно утвердительный, обращаясь к людям без симптомов и объясняя им, что они должны делать, чтобы оставаться здоровыми.

Во-вторых, профилактическая медицина — это самонадеянныйуверенные в том, что предлагаемые ими меры в среднем принесут больше пользы, чем вреда тем, кто их принимает и соблюдает. 

Наконец, профилактическая медицина — это властный, нападая на тех, кто ставит под сомнение ценность его рекомендаций.

У нас созданы целые отрасли промышленности для обнаружения потенциально смертельных видов рака в организме человека. молочные железы, предстательная железа, легкие, шейка матки или толстая кишка А ваш врач, как всегда отзывчивый и заботливый о вашем будущем, предлагает вам пройти обследование. Рекомендации это советуют, влиятельные люди продвигают это, а «выжившие» рассказывают о преимуществах обследования. 

«Лучше перестраховаться, чем потом жалеть» — это не просто аксиома, управляющая нашей жизнью, она зачастую неоспорима. В конце концов, только идиот стал бы избегать ранней диагностики рака, особенно если такая диагностика может спасти ему жизнь, верно? 

Позвольте мне сказать прямо: скрининг рака у здоровых людей не спасает жизни. Нас обманули представители индустрии скрининга, постоянно преувеличивая преимущества и преуменьшая вред. Те, кто продвигает скрининг, смело заявляют, что война с конкретным видом рака выиграна, хотя данные не показывают, что пациенты, прошедшие скрининг, живут дольше, чем не прошедшие. Внимательно изучив данные существующих программ скрининга, полученные в результате рандомизированных исследований и метаанализов тысяч здоровых людей, вы обнаружите, что скрининг молочной железы, легких, толстой кишки, шейки матки или предстательной железы хорошо выявляет ранние признаки рака, но это обнаружение не приводит к снижению общей смертности. (см. таблицу ниже)

Позвольте мне уточнить, к кому я обращаюсь: к здоровым людям. Если у вас есть какие-либо симптомы или, возможно, даже наследственная предрасположенность к определенным заболеваниям, то пройти обследование может быть целесообразно. Но я говорю о людях, в остальном здоровых, которые живут прекрасно, но которым говорят, что, пройдя обследование (любого органа), они проживут дольше. 

Доказано, что маммография спасает жизни, не так ли? 

Возьмем, к примеру, программу скрининга рака, которая имеет наилучшие и наиболее убедительные доказательства, полученные в результате десятков высококачественных рандомизированных исследований: маммография. Основное предположение маммографии заключается в том, что она обнаружит небольшие, поддающиеся лечению опухоли в груди у здоровых женщин без симптомов и спасет им жизнь, предотвратив их рост в более крупные злокачественные новообразования, которые могут привести к смерти. Это очень привлекательное предположение, лежащее в основе всего механизма маммографии. 

Однако крупнейшие скрининговые исследования неоднократно показывают, что любое снижение смертности от рака молочной железы не сопровождается уменьшением общего числа смертей. 

Анализ одного крупного исследования показал, что кумулятивный риск смерти от рака молочной железы к 60 годам составил 0.53% при маммографии против 0.48% без нее, абсолютная разница составляет 0.05 процентных пункта. Это означает, что из каждых 2,000 женщин, приглашенных на обследование в течение 10 лет, одна не умрет от рака молочной железы. Однако разницы в показателях смертности между группами, прошедшими и не прошедшими обследование, нет. И, наконец, это означает, что по меньшей мере 10 здоровых женщин из этих 2,000 получат ненужное лечение.  

Что происходит? Комментаторы выдвинули две версии: либо исследования были слишком малочисленными, чтобы выявить общую пользу, либо скрининг просто переносит вред на другие виды смерти, связанные с осложнениями, другими видами рака или сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

Я считаю, что если в исследованиях с участием десятков тысяч женщин в высококачественных рандомизированных скрининговых испытаниях не удалось обнаружить общего снижения смертности, то, вероятно, его и нет. Последствия этого шокируют. 

Скрининг позволяет выявить ранние признаки заболевания, но он также способствует формированию пациентов. Ложноположительные результаты запускают целую цепочку медицинской спешки и вмешательств — походы к врачам и в клиники, повторные обследования, биопсии, инвазивные процедуры, патологические заключения и диагностика заболеваний, которые никогда бы не причинили вреда. Последствия для жизни человека могут быть, мягко говоря, катастрофическими, и все анализы, посещения клиник, химиотерапия, операции и лекарства имеют свою цену и наносят вред как пациентам, так и системам здравоохранения.

Каждый последующий шаг увеличивает затраты и усложняет ситуацию. Многие люди месяцами испытывают невыносимую тревогу после пережитого страха, только чтобы позже узнать, что они были здоровы. 

Тем не менее, программы скрининга маммографии продолжаются, и, по консервативным оценкам, весь процесс от маммографии до лечения обходится США примерно в 13–16 миллиардов долларов в год в виде прямых расходов на здравоохранение. Наибольшая часть этих расходов приходится на сами услуги скрининга, последующие диагностические обследования (диагностическая маммография, УЗИ, биопсия), а остальная часть — на скрининговые обследования и лечение (хирургическое вмешательство + лучевая терапия). Добавьте к этому все лекарства и контрольные исследования с помощью методов визуализации, и мы получим огромные деньги. 

Затем существует убеждение, что каждая женщина, пережившая ад обнаружения опухоли, выходит из него победительницей повсеместного скрининга. Даже если она стала всего лишь очередной жертвой несовершенной системы выявления рака. 

И это только рак груди. 

Когда вы углубляетесь в данные скрининга на рак предстательной железы, рак шейки матки, рак толстой кишки и рак легких, меняется ли картина? 

К сожалению, это не так. Эти методы скрининга рака, которые также рекламируются как «лучше перестраховаться», могут выявить ранние признаки заболевания. Некоторые жизни «спасаются» благодаря лечению рака, который они искали, но в целом пациенты, прошедшие скрининг, живут не дольше, чем те, кто его не проходил. И, вероятно, качество их жизни снижается. 

Огромные суммы, выделяемые на финансирование индустрии скрининга рака, не возникают сами по себе — они поступают из ограниченных бюджетов здравоохранения, времени врачей, возможностей больниц и доверия населения. Каждый доллар, вложенный в рутинное наблюдение за «еще не больными», — это доллар, не потраченный на людей, которые явно больны и чьи результаты лечения заметно улучшились бы при лучшем доступе к диагностике, лечению, паллиативной помощи и социальной поддержке.

Доктор Дэвид Саккетт, считающийся отцом современной доказательной медицины, мог бы говорить о скрининге рака, когда обрушился с критикой на высокомерие «профилактической медицины», практикуемой сегодня. Культурные стереотипы — розовые ленточки, восторженные рассказы о «раннем выявлении» — и напористость в отношении сложных, рискованных медицинских процедур, которые преподносятся как гражданский долг. Многие проходят скрининг из страха и чувства долга, а не на основании информированного согласия. Большинство людей слышали историю о том, как «маммография спасла жизнь моей сестре», не зная, что жизни десяти других сестер были перевернуты с ног на голову без необходимости. Когда доказательная база неопределенна или отрицательна в отношении пользы для снижения смертности, продолжение массового скрининга кажется серьезным этическим нарушением: оно привязывает здоровых людей к медицинскому наблюдению, которое причиняет вред и вызывает зависимость, не принося явной пользы.

Какие реформы я бы предложил?

Я бы приостановил все плановые программы скрининга рака среди населения и перенаправил бы ресурсы туда, где они действительно принесут пользу. Я бы начал с того, чтобы усилить «совместное принятие решений» с использованием надежной статистики, которая четко показывает вероятность пользы и вреда для всех здоровых людей, проходящих скрининг. До тех пор, пока скрининг не покажет, что он спасает жизни и приносит пользу людям, а не только определенным показателям в свидетельствах о смерти, принуждение людей к прохождению скрининга не должно быть стандартной практикой.

Я бы позаботился о том, чтобы вся сэкономленная сумма была направлена ​​на своевременную диагностику и лечение людей с симптомами, а также на улучшение социальных факторов, влияющих на здоровье, которые, как известно, являются причиной многих предотвратимых и смертельных заболеваний, включая рак.

Я бы заставил системы здравоохранения финансировать независимые, беспристрастные исследования, сосредоточенные на том, что, как мы подозреваем, является реальными причинами рака: пищевые добавки, химические вещества, фармацевтические препараты и электромагнитное излучение, например. Я бы позаботился о том, чтобы системы здравоохранения повсюду финансировали исследования, направленные на оценку всех возможных исходов, количественно определяющие преимущества скрининга и его последствия, включая психологический стресс, осложнения процедуры и экономические затраты.

Реформы должны сопровождаться двумя вещами: смирением и сочувствием. Нам необходимо смирение, чтобы признать, что любое профилактическое лечение, хотя и потенциально полезно, сопряжено с вредом. 

Мы должны согласиться с тем, что напористость, самоуверенность и высокомерие — это не способ продать медицинское обследование.

Но мы также должны сочувствовать тем, кого обманули. Люди, которые считают, что вечная медицинская бдительность равносильна добродетели, не глупы, но их ввели в заблуждение. А те, кто сейчас живет под угрозой слежки, заслуживают сострадания, а не осуждения. Мы представили скрининг как профилактику; вместо этого он превратился в фабрику медикализации, тревоги и расходов. Если мы хотим сохранить моральный компас медицины, мы должны закрыть этот конвейер. 

Референсы

1. NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); НЕЛЬСОН (де Конинг и др., N Engl J Med 2020)
2. Многочисленные рандомизированные исследования FOBT; обзоры Кокрейна/систематические обзоры
3. UKFSST, NORCCAP, SCORE, объединенные рандомизированные контролируемые исследования
4. Рандомизированное исследование NordICC; моделирование (MISCAN)
5. Крупные рандомизированные контролируемые исследования, моделирование USPSTF/CISNET
6. Лотерея и др. БМЖ, 2003
7. ERSPC (Schröder et al., Lancet 2014 update); PLCO