Право на суверенитет в сфере здравоохранения

[Подготовка данного отчета Международного проекта реформы здравоохранения заняла более года. Полный текст аналитического отчета и технических отчетов приведен ниже этого предисловия и краткого изложения. Аналитический отчет также доступен на Amazon.] физические и цифровые формыПрограмма IHRP спонсируется компанией Brownstone Institute[которые не принимали участия в формировании содержания и выводов.] 

Международное сотрудничество в области здравоохранения является общепризнанным глобальным благом. Наращивание потенциала и помощь в развитии сокращают исторически сложившееся неравенство в сфере здравоохранения и, как следствие, укрепляют экономику. Наилучшее управление трансграничными угрозами инфекционных заболеваний осуществляется посредством совместного эпидемиологического надзора, обмена данными и реагирования. 

Сотрудничество в разработке норм и стандартов повышает эффективность и облегчает торговлю товарами медицинского назначения. Однако взаимодействие между болезнями, окружающей средой и населением является сложным, а угрозы различаются по своему воздействию и серьезности. Поэтому сотрудничество должно учитывать эту изменчивость, а принятие решений в конечном итоге должно основываться на интересах тех, кого это затрагивает.

Опыт показал, что международное сотрудничество в области здравоохранения, при плохом управлении, может подорвать доверие, исказить приоритеты и причинить значительный непреднамеренный вред. Последние тенденции централизованного принятия решений, исключительности чрезвычайных ситуаций и политики, диктуемой донорами, которые проявились во время борьбы с COVID-19, вытеснили принципы соразмерности, учета местного контекста и устоявшиеся этические нормы общественного здравоохранения. Эти неудачи выявили структурные недостатки, а не временные пробелы.

В то же время сотрудничество в области общественного здравоохранения требует понимания суверенитета и равенства отдельных лиц и государств, которые их представляют, – понимания, лежащего в основе самой Организации Объединенных Наций. Таким образом, любое учреждение, которому поручено управлять сотрудничеством в области здравоохранения, должно основываться на этом понимании и в полной мере подчиняться государствам, которым оно призвано служить.

Неудивительно, что после почти 80 лет существования в сильно изменившемся мире Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) многими воспринимается как отклонившаяся от своей первоначальной модели. Фундаментальные изменения в ее финансовой базе, а теперь и уход крупнейшего государственного спонсора, предоставляют как возможность, так и настоятельную необходимость пересмотреть оптимальный способ взаимодействия государств для удовлетворения потребностей населения в области здравоохранения, применяя фундаментальные принципы, на которых должно основываться общественное здравоохранение, к сильно изменившемуся и развивающемуся миру.

ВОЗ и состояние международного сотрудничества в области здравоохранения

Устав ВОЗ, подписанный в 1946 году 51 государством, входившим тогда в Организацию Объединенных Наций, практически не учитывал мнения большинства нынешних африканских и азиатских государств. Его руководящий орган, Всемирная ассамблея здравоохранения, постепенно расширялся по мере того, как государства освобождались от колониализма или иностранного мандата, стремясь к суверенитету. 

Определив в своей конституции здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или немощи», ВОЗ взяла на себя широкий мандат, включающий поддержку этих менее обеспеченных ресурсами государств, координацию трансграничного управления вспышками заболеваний, ликвидацию болезней и установление международных нормативных стандартов. Выражалась надежда, что улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни, достигнутые благодаря экономическому развитию в более богатых странах, могут быть ускорены в странах с низким уровнем дохода, что позволит сократить неравенство, возникшее в результате колониализма и пренебрежения.

150 страновых отделений ВОЗ сформировали основу для укрепления местного потенциала и систем здравоохранения. Организация известна своими успехами, такими как искоренение оспы и раннее внимание к основным факторам благополучия и долголетия, таким как улучшение санитарных условий, питания и доступа к базовой медицинской помощи. Крупные программы по борьбе с туберкулезом, малярией, вакцинации и охране здоровья детей установили стандарты в области лечения заболеваний и снизили общее бремя болезней. Глобальное снижение смертности от инфекционных заболеваний, продолжающееся и сегодня, свидетельствует об успехе многостороннего сотрудничества в улучшении основных факторов долголетия, сокращении бедности и улучшении доступа к медицинской помощи.

Однако тенденция последних десятилетий к смещению акцента на централизованные, основанные на товарных ресурсах меры реагирования на вспышки заболеваний с относительно низкой заболеваемостью, а не на основные факторы устойчивости здравоохранения и эндемические заболевания с высокой заболеваемостью, парализующие многие страны, поднимает вопросы о влиянии как государственных, так и негосударственных субъектов на определение приоритетов ВОЗ посредством целевого финансирования. Параллельный рост государственно-частного партнерства и частной благотворительности еще больше ускорил эти изменения. Такие однородные, основанные на товарных ресурсах меры реагирования на крайне неоднородные риски заболеваний являются неизбежным результатом изменения способов финансирования политики ВОЗ и, следовательно, влияния на нее. Это необходимо изменить, если международное сотрудничество в области здравоохранения хочет оправдать возложенные на него ожидания. 

Отчет Международного проекта реформы здравоохранения (IHRP)

IHRP объединяет независимых специалистов с опытом работы в ВОЗ, ООН, академических кругах и сфере глобального здравоохранения из самых разных стран. Представленный здесь политический доклад, а также сопутствующий технический доклад, посвящены кризису в управлении международным общественным здравоохранением, рассматривают этические принципы, на которых должно основываться общественное здравоохранение и сотрудничество государств, а также ключевые характеристики международной организации здравоохранения (МОЗ), подходящей для этой цели. Затем ВОЗ оценивается по этому стандарту. 

Цель доклада — предоставить странам образец для обсуждения масштабных реформ или создания новой организации, которая может полностью заменить ВОЗ или дополнить ее, взяв на себя функции, плохо совместимые с организацией, ориентированной на выполнение основной задачи ВОЗ. Масштабные реформы необходимы для возвращения международного здравоохранения к этичному и эффективному функционированию.

Контроль должен осуществляться государствами с децентрализованной структурой, отражающей их разнообразие и интересы, при сохранении преимуществ глобального сотрудничества. В основе контроля над эндемическими заболеваниями и смягчения трансграничных угроз здоровью должен лежать акцент на повышении устойчивости населения к болезням и на укреплении благополучия государств. Права человека и медицинская этика должны стать фундаментальными элементами любого такого подхода. Вопрос о том, можно ли осуществить необходимую радикальную реформу через ВОЗ или только через организацию-заменителя, — это вопрос, который могут обсудить и решить только страны.

Представленный нами доклад был согласован десятью членами экспертной группы IHRP. Как сопредседатели, мы выражаем глубокую признательность нашим коллегам-членам группы за исключительную глубину знаний, опыта и рассудительности, которые они внесли в подготовку этого доклада на протяжении долгого и напряженного года встреч и обсуждений. Они представили множество различных личных взглядов, и согласованный нами доклад не обязательно отражает во всех отношениях предпочтительные мнения какого-либо из них. 

Это особенно актуально в отношении оптимального уровня автономии и условий взаимодействия между различными уровнями местных, национальных и международных субъектов здравоохранения; в отношении перечня и иерархии принципов международного общественного здравоохранения; и в отношении ключевого вопроса выбора между реформированием ВОЗ или созданием новой международной организации здравоохранения (МОЗ). Но мы согласны с тем, что существующий набор механизмов и практик не является наилучшим из того, на что мы можем или должны надеяться.

УПРАВЛЯЮЩЕЕ РЕЗЮМЕ

Обзор и цель

Право на суверенитет в сфере здравоохранения Группа экспертов выступает за новую международную систему здравоохранения, основанную на правах человека и достоинстве, национальном суверенитете и медицинской этике. Она утверждает, что нынешняя система, в которой доминирует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), отошла от своей основополагающей миссии научной нейтральности и технической помощи. Группа экспертов призывает к обновлению международного сотрудничества в области общественного здравоохранения, требующего либо глубокой реформы ВОЗ, либо создания новой международной организации здравоохранения (МОЗ), которая отражала бы нормы в области прав человека, принятые после 1945 года, и этические основы здравоохранения.

В докладе здравоохранение рассматривается не просто как вопрос развития или гуманитарный вопрос, а как важнейший атрибут суверенной ответственности: право и обязанность каждого государства защищать здоровье и благополучие своих граждан, сотрудничая при этом, но добровольно, с другими. Суверенитет в этом докладе представлен не как гарантия эффективной политики, а как необходимое условие подотчетности, соразмерности и этического согласия. Предлагаемая здесь Международная организация здравоохранения (IHO) будет представлять собой прозрачную, децентрализованную сеть государств, отражающую разнообразие потребностей, способствующую сотрудничеству, но никогда не контролирующую их.

Комиссия приходит к выводу, что существующие механизмы международного сотрудничества в области здравоохранения не обеспечивают соразмерных, этичных и подотчетных результатов. Чрезмерная зависимость от целевого финансирования исказила приоритеты; готовность к чрезвычайным ситуациям вытеснила более широкое наращивание потенциала системы и управление болезнями с высокой распространенностью; власть стала централизованной без подотчетности; и этические нормы в области общественного здравоохранения находятся под угрозой.

Это структурные проблемы. Одних лишь поэтапных технических реформ недостаточно.

Политическая проблема

Главный вопрос: как международное сотрудничество в области здравоохранения может укрепить, а не ослабить индивидуальную самостоятельность и избежать подрыва государственного суверенитета и ответственности? Иными словами: как мы можем структурировать международную организацию здравоохранения таким образом, чтобы она помогала государствам выполнять свой суверенный долг по поддержке и защите здоровья своего населения?

Решение кроется в принципе субсидиарности – обеспечении принятия решений на самом низком уровне, способном эффективно действовать, одновременно способствуя глобальному сотрудничеству по общим приоритетам.

В соответствии с этим принципом:

• Национальные правительства координируют политику и финансирование в сфере здравоохранения, работая через свою сеть медицинских учреждений и специалистов.
• Региональные органы выступают в качестве посредников между национальными и глобальными приоритетами и управляют трансграничным сотрудничеством. Региональное управление является оптимальным решением, поскольку оно позволяет использовать преимущества экономии за счет масштаба и коллективных действий, одновременно обеспечивая лучшую контекстуализацию политики посредством более мелких, целенаправленных, представительных процессов и учета потребностей.
• Глобальные институты играют вспомогательную и консультативную роль, ограничиваясь технической помощью, наращиванием потенциала, обменом данными и нормативными рекомендациями. Цель состоит в поддержке среднесрочной и долгосрочной цели создания локализованных, самодостаточных и устойчивых систем здравоохранения.

Это позволяет обратить вспять тенденцию к централизации и созданию циклов зависимости от помощи, вновь закрепив глобальное здравоохранение в рамках концепции суверенного равенства, заложенной в Уставе ООН в 1948 году, а также признав расширение международного сообщества со времени создания ВОЗ.

Этические основы общественного здравоохранения

Международная организация здравоохранения должна опираться на универсальные основные права человека и вытекающие из них принципы, лежащие в основе всей легитимной медицины и международного сотрудничества. Эти принципы вытекают из классической и современной биоэтики, в частности, из клятвы Гиппократа, Женевской декларации и Всеобщей декларации прав человека. В докладе выделены четыре основных моральных принципа:

• Благотворительность – обязанность действовать во благо пациента и общества.
• Принцип непричинения вреда – «Прежде всего, не навреди»; обязанность избегать предотвратимых травм или страданий.
• Конфиденциальность – уважение к частной жизни как основа доверия в медицинских отношениях.
• Информированное согласие – признание индивидуальной автономии и добровольного принятия решений.

Эти принципы представляют собой негативные права личности – свободу от принуждения, манипуляций или экспериментов, – которые должны быть защищены во всех системах общественного здравоохранения.

Из этого вытекают следующие принципы международного здравоохранения: суверенитет, подотчетность, прозрачность и подчинение глобального управления деятельности отдельных лиц и государств.

Восстановление международного сотрудничества в области здравоохранения

Группа экспертов определяет роли и ограничения реформированной ВОЗ или преемницы Международной организационной организации здравоохранения в соответствии с этими принципами:

Роль и функции МГО

• Политический диалог: содействие открытым консультациям и координации между странами.
• Нормативно-правовое руководство и гармонизация: Разработка и поддержание международных стандартов в области здравоохранения, включая Международные медико-санитарные правила, без принудительного применения.
• Обмен знаниями и данными: Служить хранилищем достоверной информации, свободной от коммерческого или частного влияния.
• Развитие потенциала: поддержка национальных стратегий и систем первичной медико-санитарной помощи с акцентом на техническую помощь, обучение и укрепление систем здравоохранения.
• Сосредоточьтесь на первопричинах: отдайте приоритет основным факторам улучшения здоровья и устойчивости – санитарии, питанию, образованию, экономическому благополучию и профилактике хронических заболеваний – а не бюрократическому управлению в чрезвычайных ситуациях.
• Приоритизация заболеваний: Сосредоточение ресурсов на распространенных и предотвратимых заболеваниях – как инфекционных, так и неинфекционных – исходя из местных потребностей.
• Сбалансированное реагирование на чрезвычайные ситуации: реагирование на вспышки заболеваний должно быть интегрировано в общую систему обеспечения устойчивости здравоохранения, а не рассматриваться как отдельная глобальная функция управления.
• Мониторинг и оценка: Поддерживать прозрачные, централизованные и стандартизированные системы данных для отслеживания прогресса.
• Реагирование на национальном и региональном уровнях: оперативное реагирование будет по-прежнему осуществляться преимущественно на уровне общин, стран и регионов.
• Устойчивость: Содействовать реализации мероприятий с ограниченным сроком действия, направленных на наращивание потенциала и в конечном итоге делающих помощь МГО ненужной, снижая зависимость и поощряя национальную самодостаточность.

Дрейф ВОЗ

В этом докладе, наряду с Техническим докладом, описывается трансформация ВОЗ из технического агентства в политизированную бюрократию, все больше управляемую негосударственными и корыстными интересами.

• Первые десятилетия принесли такие триумфы, как искоренение оспы.
• В последующие десятилетия наблюдалось расширение сферы деятельности, зависимость от целевого финансирования (более 80 процентов бюджета) и согласование с корпоративными и идеологическими целями.
• Реакция на COVID-19, отмеченная противоречивыми заявлениями, цензурой и пренебрежением к устоявшимся научным данным о пандемиях, показала, насколько ВОЗ отошла от своих основополагающих принципов.

Соглашения по пандемиям 2024-25 годов (Соглашение о пандемиях и пересмотренные Международные медико-санитарные правила) рискуют закрепить эту тенденцию, централизуя власть и легитимизируя цензуру под предлогом борьбы с «дезинформацией», консолидируя приоритеты финансирующих организаций и искажая относительные риски для здоровья и ожидаемую отдачу от дальнейших инвестиций для государств-членов. Соглашение о пандемиях также является невыгодным для многих стран с низким и средним уровнем дохода, которые составляют большую часть населения мира. Оно закрепляет несправедливые практики, возлагая на страны с меньшими ресурсами нереалистичные требования и расходы, например, в отношении концепции «Единое здоровье». 

Суверенитет и новый глобальный контекст

С 1945 года глобальная взаимозависимость углубилась, но одновременно усилилось и сопротивление технократическому управлению, оторванному от демократической легитимности. В демократических странах популистское или ориентированное на народ подтверждение суверенитета следует рассматривать как вызов чрезмерному вмешательству наднациональных структур. В докладе это рассматривается как возможность для конструктивного диалога с целью устранения существующих недостатков и чрезмерного расширения полномочий. Сотрудничество остается крайне важным. Однако сотрудничество должно быть добровольным, подотчетным и основанным на суверенном равенстве государств, чтобы они могли лучше выполнять свои обязательства по обеспечению здоровья и развития своих народов.

Выход США из ВОЗ иллюстрирует еще одно требование, соответствующее этому видению: международная координация, которая должна быть научной, прозрачной и подотчетной, а не политизированной или продиктованной интересами доноров.

Принципы структуры и управления МТО

Для воплощения этих ценностей структура и система управления предлагаемой Международной организации здравоохранения будут отличаться от таковых у Всемирной организации здравоохранения.

Структура:

• Децентрализованная организация: региональные офисы несут оперативную ответственность в соответствии с существующими региональными группами ВОЗ или субрегиональными объединениями [например, Панамериканская организация здравоохранения (ПАНО), Региональное отделение Юго-Восточной Азии (SEARO), Западная, Центральная и Восточная Африка].
• Меньший, модульный штат сотрудников: сосредоточение ресурсов на региональном и национальном уровнях, а не на раздутом головном офисе в женевском стиле.
• Прямое представительство страны: использование более мелких избирательных блоков для уравновешивания влияния крупных и малых государств.
• Оптимизированная структура секретариата: руководство ограничивается координацией, управлением знаниями и содействием.

Конституция

• Необходимо закрепить в конституции основные права человека, основанные на индивидуальном суверенитете и вытекающих из этого принципах медицинской и санитарно-эпидемиологической этики, обсуждаемых в данном докладе, в качестве нерушимых руководящих принципов для политики и ее реализации.
• Необходимо законодательно закрепить равенство государств, независимость организации от негосударственных субъектов и усовершенствовать систему сдержек и противовесов для предотвращения захвата власти.
• Более четкие и надежные положения о конфликте интересов и требования к финансовой прозрачности.

Финансирование

• Предпочтительнее использовать государственные взносы для сохранения независимости.
• Если принимаются добровольные или частные пожертвования, их размер должен оставаться неопределенным и не превышать установленные, прозрачные лимиты. 
• При составлении бюджетных формул следует распределять ресурсы с учетом потребностей регионов с высокой нагрузкой и низким уровнем дохода, уделяя особое внимание программам наращивания потенциала, ограниченным по времени и направленным на достижение самодостаточности.

Кадровые

• Необходимо ввести ограничения по срокам полномочий, ротацию и периодическую внешнюю службу, чтобы избежать закостенения в системе.
• Отдавайте приоритет технической компетентности и опыту работы на местах, а не политическому покровительству.
• Необходимо четко определить требования к раскрытию информации о конфликте интересов и периоду «охлаждения» для сотрудников, переходящих в частный сектор или покидающих его.

Переход от ВОЗ к МГО

В докладе признаются препятствия на пути реформирования или замены ВОЗ:

• Централизованные структуры и закостеневшая бюрократия будут сопротивляться перераспределению власти.
• Разветвленная экосистема государственно-частных партнерств и негосударственных субъектов (например, Всемирный банк, Wellcome Trust, Фонд Гейтса) имеет корыстные интересы в существующей модели.
• В управленческой культуре, основанной на тесном сотрудничестве с частным сектором, нормализованы непрозрачность и коммуникация, основанная на страхе.

Комиссия отмечает прецедент Лиги Наций: масштабные институциональные реформы могут быть проведены под эгидой «замены». Новая организация может сохранить ценные активы, такие как национальные и региональные сети офисов, одновременно перестраивая систему управления и цели.

Региональные структуры можно было бы рационализировать (например, разделить Африку на более целостные западный, восточный, центральный и южный блоки; отделить Центральную Азию от Европы).

Реформированная формула финансирования могла бы направлять большую часть средств в густонаселенные регионы с высокой плотностью населения.

СОВЕТЫ

А. Основные принципы

1. Всю международную деятельность в области здравоохранения следует основывать на четырех основных этических принципах:

• благодеяние
• Непричинение вреда
• Конфиденциальность
• Информированное согласие

2. Признайте эти четыре основополагающих принципа как фундаментальные права, защищающие людей от принуждения и служащие этической основой для международного сотрудничества.
3. Подтвердите принцип суверенного равенства государств, закрепленный в Уставе ООН, и правозащитную базу после Второй мировой войны как конституционную основу любой международной правозащитной организации.
4. Предложите на основе этого комплекса принципов международного сотрудничества в области общественного здравоохранения.

Б. Роль МГО

1. Содействовать диалогу и техническому сотрудничеству между государствами, сохраняя при этом национальную ответственность и автономию.
2. Обеспечивать разработку нормативных указаний и содействовать согласованию стандартов здравоохранения, включая международные медико-санитарные нормы, без применения принудительных мер.
3. Выступать в качестве прозрачного хранилища проверенных данных и научных доказательств.
4. Оказывать поддержку государствам в укреплении систем здравоохранения, а также в разработке и реализации национальных стратегий в области здравоохранения.
5. Сосредоточьтесь на коренных факторах, определяющих здоровье, – санитарии, питании, образовании и профилактике хронических заболеваний – вместо того, чтобы уделять приоритетное внимание микроменеджменту в чрезвычайных ситуациях.
6. Приоритетными должны быть меры по борьбе с широко распространенными заболеваниями, оказывающими наибольшее влияние на продолжительность жизни и сокращение бедности.
7. Необходимо интегрировать соразмерные уровни готовности к пандемии в общий контекст устойчивости системы здравоохранения.
8. Сохранять централизованный мониторинг и оценку, но делегировать оперативное реагирование региональному и национальному уровням.
9. Создать устойчивый национальный потенциал и спланировать меры по постепенному прекращению действия программ МОГ по мере улучшения показателей здоровья.

C. Управление и структура

1. Создать децентрализованную, ориентированную на регион структуру, согласованную с существующими экономическими и медицинскими блоками.
2. Обеспечьте справедливое представительство работников в органах власти посредством создания более мелких блоков.
3. Поддерживать штат сотрудников и бюджет, соразмерные мандату, уделяя особое внимание региональному и страновому уровням.
4. В конституцию следует закрепить принципы равенства штатов и механизмы предотвращения конфликта интересов.
5. Внедрить ограничения по срокам полномоний и политику ротации для сотрудников и руководителей.

Д. Финансирование

1. Приоритетное внимание следует уделить сбору национальных взносов для поддержания независимости.
2. Ограничить добровольное и частное финансирование прозрачными, ограниченными по объему, которые не должны быть указаны.
3. Распределять финансирование следует, используя формулы, отдающие предпочтение регионам с высокой нагрузкой и низким уровнем дохода.
4. В качестве частичной меры противодействия неправомерному влиянию крупных спонсоров на приоритеты необходимо требовать полного публичного раскрытия информации обо всех донорах.

Е. Переход и реформа

1. Проводить реформы посредством внешнего, инициированного государством процесса, а не через внутренние механизмы ВОЗ.
2. Сохранить полезные компоненты нынешней архитектуры ВОЗ (например, страновые офисы), но реорганизовать систему управления и финансирования.
3. Для обеспечения подлинной субсидиарности необходимо децентрализовать региональные офисы, максимально используя преимущества эффекта масштаба (например, разделить Африку и Европу на более мелкие субрегионы).
4. Используйте переходные механизмы, включающие правила предотвращения конфликта интересов, равенство штатов и требования принятия поправок квалифицированным большинством голосов.
5. Обеспечьте независимость руководства, кадрового обеспечения и принятия решений от негосударственных структур (например, частного сектора или благотворительных фондов).

F. Долгосрочная перспектива

1. Создайте IHO, которая будет действовать в первую очередь как форум и посредник, а не как орган управления.
2. Отдавайте предпочтение наращиванию потенциала, а не контролю, самодостаточности и суверенитету, а не наднационализму.
3. Разрабатывайте программы с ограниченным сроком действия, которые укрепляют местные системы, а не увековечивают зависимость.
4. Успех следует оценивать не по расширению МГО, а по постепенному увеличению его избыточности по мере развития национальных возможностей.

Заключение

Право на суверенитет в сфере здравоохранения В заключение отмечается, что восстановление доверия к международному управлению в сфере здравоохранения зависит от переосмысления моральных основ медицины и общественного здравоохранения, а также суверенной ответственности национального государства. Модель ВОЗ – централизованная, зависящая от доноров и идеологически мотивированная – может оказаться неспособной справиться с этой задачей.

Будущее глобального здравоохранения заключается в этичной, суверенной, децентрализованной архитектуре, призванной служить людям через их государства, а не управлять ими. Международная организация здравоохранения, построенная на принципах суверенитета, субсидиарности и этики, должна интегрировать универсальные моральные принципы (благодеяние, непричинение вреда, конфиденциальность, информированное согласие) и, следовательно, набор принципов общественного здравоохранения, вытекающих из них, включая архитектуру подотчетности и децентрализации. Она должна сохранять преимущества сотрудничества, одновременно отстаивая свободы отдельных лиц и государств.