Рефлекторное желание выписать рецепт

Рефлекторная реакция на вмешательство

Недавно я наткнулась в социальных сетях на пост уважаемой коллеги, в котором она выражала недовольство частым назначением преднизона при случаях, которые по сути являются «обычной простудой». Она прямо заявила: Это врачебная ошибка!

Этот комментарий затрагивает более широкую проблему, выходящую за рамки назначения кортикостероидов. Преднизон является примером модели, получившей широкое распространение в современной медицинской практике, затрагивающей практически все специальности, клиники и больницы. Сам препарат нейтрален; как и большинство методов лечения, он приносит значительную пользу при правильном применении, но может причинить вред, если его назначать без тщательного обдумывания. Главная проблема заключается не в самом препарате, а в растущей тенденции действовать рефлексивно, а не обдуманно оценивать необходимость лечения.

Традиционно медицина делала упор на вмешательство. Мы, врачи, диагностируем, лечим, облегчаем боль и иногда излечиваем болезни. Однако по мере развития научных знаний эта область постепенно сместилась от обдуманного принятия решений к привычным действиям. Все чаще главный вопрос во время клинических консультаций заключается не в необходимости лечения, а в выборе метода лечения. Возможность того, что наблюдение или отложенное вмешательство могут представлять собой оптимальный подход, часто упускается из виду и во многих случаях вызывает опасения у медицинских работников. 

Этот сдвиг не отражает снижения обеспокоенности среди врачей. Скорее, современная практика формируется научными достижениями, ожиданиями пациентов, медико-правовым давлением, административными требованиями и технологиями, которые в совокупности создают впечатление, что вмешательство безопаснее, чем применение мер принуждения.

Однако усиление вмешательства не обязательно приводит к улучшению результатов лечения. Каждое назначение сопряжено с рисками. Каждый диагностический тест может давать ложноположительные результаты, неожиданные выводы, вызывать тревогу у пациента и требовать дополнительных процедур. Каждое лечение изменяет организм как ожидаемым, так и неожиданным образом. Главная задача состоит не просто в понимании того, что возможно, а в определении того, что является целесообразным.

Сэр Уильям Ослер выявил эту дилемму задолго до появления антибиотиков, отделений интенсивной терапии или электронных медицинских карт. Его проницательность остается весьма актуальной: «Одна из первостепенных обязанностей врача — просвещать население о вреде приема лекарств.(1) Хотя это утверждение может на первый взгляд показаться парадоксальным, особенно от основателя современной клинической медицины, Ослер признавал, что сдержанность является определяющей чертой эффективной практики. Его наставление не было отказом от терапии, а скорее признанием того, что врачи лучше всего служат пациентам, различая, когда необходимо вмешательство, а когда предпочтительнее естественное выздоровление.

Забытая добродетель клинической сдержанности

Современная медицина порой упускает из виду присущую организму способность к самовосстановлению. Многие распространенные заболевания, такие как вирусные инфекции, незначительные травмы или легкие желудочно-кишечные расстройства, часто проходят спонтанно в результате естественных физиологических процессов. В таких ситуациях роль врача смещается от активного вмешательства к тщательному наблюдению, мониторингу на предмет атипичного выздоровления и предоставлению успокоения, основанного на клиническом опыте, а не на необоснованных заверениях.

К сожалению, наблюдение и выжидательная тактика часто воспринимаются как бездействие. Пациенты могут истолковать отсутствие рецепта как безразличие к их симптомам. Врачи, испытывая нехватку времени и заботясь об удовлетворенности пациентов, могут назначать лекарства в первую очередь для демонстрации эффективности лечения. Хотя такая динамика понятна, она сопряжена с рисками. Рецепт может стать символическим жестом заботы, даже если он не влияет на течение болезни.

Почти столетие назад Фрэнсис Уэлд Пибоди оставил неизгладимое напоминание: «Секрет заботы о пациенте заключается в заботе о пациенте.(2) Хотя этот принцип часто цитируется, ему зачастую уделяется недостаточно внимания. Подлинная забота измеряется не количеством назначенных лекарств или анализов, а внимательным выслушиванием, тщательным обследованием, прозрачностью в отношении неопределенностей и постоянной поддержкой на протяжении всей болезни, даже при отсутствии немедленных решений. Объяснение того, почему лекарство не нужно, может, по сути, потребовать большей компетентности и коммуникативных навыков, чем просто назначение.

Когда хорошие наркотики превращаются в вредные привычки

Преднизон особенно хорошо иллюстрирует эту дилемму. Немногие лекарства так сильно изменили медицинскую практику, как кортикостероиды. Они остаются незаменимыми в лечении аутоиммунных заболеваний, тяжелых обострений астмы, надпочечниковой недостаточности, трансплантологии и многочисленных воспалительных заболеваний. Во время пандемии COVID-19 эти препараты продемонстрировали улучшение выживаемости среди госпитализированных пациентов, нуждающихся в дополнительном кислороде или искусственной вентиляции легких, что подчеркивает важность назначения кортикостероидов тщательно отобранным пациентам на соответствующей стадии заболевания. (3) Однако эти успехи не должны заслонять столь же убедительные доказательства вреда, причиняемого системными кортикостероидами при назначении без четких показаний.

Даже короткие курсы кортикостероидов связаны с повышенным риском серьезных инфекций, тромбозов, переломов костей, повышения уровня сахара в крови, перепадов настроения, проблем со сном и других побочных эффектов, которые часто игнорируются, поскольку эти лекарства хорошо известны. (4) Тем не менее, кортикостероиды продолжают назначаться при простых вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, несмотря на отсутствие убедительных доказательств того, что они сокращают продолжительность болезни или улучшают важные показатели здоровья. Решение обычно отражает ожидания пациента, нехватку времени и понятное желание врача помочь.

Такое же поведение десятилетиями влияло на назначение антибиотиков. Антибиотики — одно из величайших достижений в истории медицины, превратившее некогда смертельные инфекции в заболевания, поддающиеся регулярному лечению. Однако огромный успех антибиотиков, как ни парадоксально, привел к их чрезмерному использованию. Рецепты по-прежнему выписываются при заболеваниях, известных как вирусные, хотя убедительные доказательства показывают, что антибиотики в таких случаях не помогают и могут вызывать аллергические реакции. Клостридия трудная инфекции нарушают естественную бактериальную флору организма и способствуют более широкой проблеме устойчивости к антибиотикам. (5,6)

Программы рационального использования антибиотиков показали, что более тщательное назначение антибиотиков не делает лечение менее безопасным; напротив, это часто приводит к лучшим результатам и помогает сохранить эффективность антибиотиков. (7) Настоящая проблема заключается не в доказательствах, а в преодолении старых привычек. Врачи часто считают, что отказ от антибиотиков означает безразличие, хотя может быть и наоборот. Многие пациенты чувствуют себя лучше, когда получают четкое объяснение, почему антибиотики не нужны, а не рецепт, оставляющий их в неведении. Такие разговоры требуют времени, уверенности и доверия, которые трудно найти в современном напряженном мире здравоохранения. Диагноз часто устанавливается постепенно. Симптомы меняются, лабораторные показатели изменяются, а визуализационные исследования могут прояснить или запутать ситуацию. Опытные врачи понимают, что тщательное наблюдение часто предоставляет информацию, недоступную при первом обращении.

Тем не менее, неопределенность стала более неприятной как для врачей, так и для пациентов. Электронные медицинские карты способствуют постановке четких диагнозов. Показатели качества отдают предпочтение завершенному лечению. Формы документации поощряют подробные ответы, даже когда невозможно добиться полной уверенности. Защитная медицина утверждает, что каждый возможный диагноз должен быть немедленно исключен, а не тщательно рассмотрен в течение длительного времени. В таких ситуациях назначение лекарства может показаться проще, чем признание неопределенности и планирование тщательного наблюдения. Побочный эффект этого лечения приводит к дополнительным симптомам, требующим дальнейшего вмешательства. Вскоре и врач, и пациент становятся участниками каскада, первоначальная цель которого в значительной степени забыта. На каждом отдельном этапе решение кажется разумным. Однако, рассматриваемая в совокупности, эта последовательность часто иллюстрирует, как постепенные вмешательства могут накапливаться, приводя к существенному вреду.

Поразительно, насколько сильно изменилась медицина. Сейчас у нас больше знаний, технологий и вариантов лечения, чем когда-либо прежде. Но сегодня самая большая проблема, возможно, заключается не в поиске новых методов лечения. Скорее, это дисциплина, позволяющая понимать, когда лечение не требуется. Наука дала нам множество инструментов, но именно мудрость подсказывает нам, когда их нужно использовать.

Последствия такой культуры наиболее очевидны не в одном назначении лекарств, а во множестве, суммированных по одному. Прием большого количества лекарств редко начинается как спланированная стратегия. Вместо этого он развивается медленно, по одному разумному решению за раз. Полипрагмазия редко начинается преднамеренно. За одним правильным назначением следует другое для лечения побочного эффекта, затем еще одно для устранения последствий предыдущего. Со временем список лекарств становится не столько отражением текущего клинического суждения, сколько записью накопленных решений.

Эта проблема, четко описанная Рошоном и Гурвицем как каскад назначений, является одной из наиболее часто игнорируемых причин вреда от медицинского лечения в современной медицине. (8) Побочные эффекты от лекарств часто ошибочно принимают за новые заболевания, а не за проблемы, вызванные существующим лечением. Вместо того чтобы найти и прекратить действие вредных лекарств, врачи часто добавляют новые препараты для лечения новых симптомов. Это приводит к разрастанию сети методов лечения, что затрудняет разграничение заболевания и вреда, причиненного лечением. Пожилые люди особенно подвержены риску, поскольку возрастные изменения в организме влияют на действие лекарств, а наличие множества хронических заболеваний означает, что задействовано много специалистов, каждый из которых сосредоточен на одной части тела, но не всегда на совокупном эффекте всех методов лечения. (9)

Даже беглый взгляд на списки лекарств, назначаемых в больницах и клиниках, показывает масштаб этой проблемы. Сейчас часто можно встретить пациентов, принимающих по 15 или 20 лекарств ежедневно. Некоторые из них явно необходимы. Другие начали принимать во время внезапных заболеваний и так и не прекратили. Некоторые лечат побочные эффекты от ранее принимаемых лекарств. Другие остаются в списке, потому что ни врач, ни пациент не чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы спросить, нужны ли они им до сих пор. Список лекарств начинает жить своей собственной жизнью, становясь не столько отражением текущего медицинского заключения, сколько записью о прошлых посещениях.

Ингибиторы протонной помпы очень наглядно демонстрируют этот процесс. Эти лекарства изменили подход к лечению язвенной болезни желудка, изжоги и желудочного кровотечения у некоторых пациентов высокого риска. Их эффективность очевидна. Тем не менее, многие пациенты, начавшие принимать эти лекарства в больнице или на короткий срок, продолжают принимать их годами без контроля. Исследования связывают длительное применение с возможными проблемами, такими как кишечные инфекции, дефицит витаминов, хроническая болезнь почек и переломы костей, хотя насколько сильны эти связи, до сих пор обсуждается. (10) Независимо от споров, одно правило ясно: любое лекарство, принимаемое длительное время, должно регулярно пересматриваться. Вопрос не в том, помогают ли ингибиторы протонной помпы; они определенно помогают для определенных пациентов, а в том, сохраняется ли первоначальная причина их приема.

Аналогичные закономерности наблюдаются и с бензодиазепинами. Эти препараты изначально назначаются при внезапной тревоге, бессоннице или седации во время процедур, но часто становятся длительным лечением, несмотря на растущие доказательства того, что длительное применение связано с падениями, проблемами с памятью, зависимостью и симптомами отмены, особенно у пожилых людей. (11) Их дальнейшее использование часто происходит не потому, что они все еще необходимы, а потому, что трудно прекратить прием лекарств, которые и врачи, и пациенты считают необходимыми. То, что задумывалось как кратковременное облегчение, постепенно превращается в постоянное лечение.

Опиоидный кризис, пожалуй, является самым наглядным примером того, как надежда на лечение может выходить за рамки научной осторожности. В конце XX века врачей призывали рассматривать боль как «пятый жизненно важный показатель», в то время как опасения по поводу зависимости у пациентов, лечившихся от хронической боли, часто преуменьшались. Маркетинг лекарств, профессиональный энтузиазм, правила и реальная забота — все это вместе привело к ситуации, когда назначение опиоидов резко возросло. (12) Возникший в результате кризис общественного здравоохранения хорошо известен. Сотни тысяч смертей от передозировки, широко распространенная зависимость, разрушенные семьи и перегруженные системы здравоохранения напоминают нам, что даже лечение, проводимое с благими намерениями, требует постоянного тщательного анализа. Трагедия заключалась не только в чрезмерном назначении лекарств; она заключалась в общей неспособности подвергать сомнению идеи, которые в то время казались одновременно мягкими и научно обоснованными.

В последнее время ажиотаж вокруг заместительной терапии тестостероном вызвал аналогичные вопросы о том, насколько далеко должно заходить медицинское лечение. Правильное лечение истинного гипогонадизма дает реальные преимущества, такие как улучшение прочности костей, мышечной массы, сексуальной функции и качества жизни. Но реклама, направленная непосредственно на потребителей, и широкое толкование нечетких симптомов, таких как усталость, низкий уровень энергии или снижение мотивации, привели к значительному росту назначений тестостерона, выходящих за рамки очевидных медицинских показаний. (13) Само старение все чаще рассматривается как медицинская проблема, а нормальные изменения в организме рассматриваются как расстройства, требующие лечения. Эти тенденции заставляют врачей отличать истинные заболевания от нормальных изменений в организме человека.

Доказательства — это не суждение.

Стремление к вмешательству выходит далеко за рамки медицины. Диагностическая визуализация изменила медицину так, как предыдущие поколения едва ли могли себе представить. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование позволяют нам видеть проблемы с большой детализацией. Благодаря этим инструментам было спасено множество жизней. Но их огромная мощь также порождает новые проблемы. Очень чувствительные методы визуализации выявляют множество неожиданных проблем, многие из которых могут не иметь значения. Небольшие очаги в легких, новообразования надпочечников, изменения щитовидной железы, кисты почек и износ позвоночника часто приводят к длительным контрольным обследованиям, инвазивным тестам, визитам к специалистам и беспокойству пациентов, хотя обычно они оказывают незначительное или нулевое реальное влияние на здоровье. (14,15)

Проблема гипердиагностики сейчас более широко признана во многих областях. Выявление отклонений, которые никогда бы не вызвали симптомов или сокращения продолжительности жизни, может подвергнуть пациентов ненужному лечению без пользы. (16) Программы скрининга, хотя и очень полезны при правильном подходе, демонстрируют этот тонкий баланс. Выявление проблем на ранней стадии помогает только тогда, когда приводит к лучшим результатам, а не только тогда, когда заставляет человека дольше носить диагноз. Большее количество тестов не всегда означает лучшее лечение.

Растущее осознание этих непредвиденных последствий возобновило интерес к депрескрипции как официальной практике. Депрескрипция — это больше, чем просто прекращение приема лекарств. Это тщательный, основанный на доказательствах процесс, в ходе которого оценивается, необходимо ли по-прежнему каждое лечение, эффективно ли оно и безопасно ли с учетом целей пациента, ожидаемой продолжительности жизни, других заболеваний и предпочтений. (17,18) Важно отметить, что депрескрипцию никогда не следует рассматривать как отказ от лечения. Напротив, это часть продуманного ухода на протяжении всего процесса лечения. Начало и прекращение приема лекарства требуют одинаково тщательного обдумывания и профессиональной ответственности.

Более широкая философская основа, поддерживающая этот подход, воплощена в концепции четвертичной профилактики. Традиционно профилактическая медицина фокусировалась на предотвращении заболеваний до их возникновения, выявлении болезней на ранних стадиях и ограничении осложнений после постановки диагноза. Четвертичная профилактика вводит четвертое измерение: защиту пациентов от ненужных медицинских вмешательств, которые, вероятно, принесут больше вреда, чем пользы. (19) В эпоху, характеризующуюся необычайными технологическими возможностями, этот принцип приобретает все большее значение. Способность вмешиваться никогда не следует путать с обязанностью вмешиваться.

Эти соображения неизбежно приводят к более широкому обсуждению доказательной медицины, концепции, которая иногда неправильно понимается как ее сторонниками, так и критиками. Доказательная медицина никогда не была синонимом жесткого соблюдения протоколов или алгоритмического принятия решений. Саккетт и его коллеги определили ее как добросовестную интеграцию наилучших доступных результатов исследований с индивидуальным клиническим опытом и ценностями пациента. (20) Элегантность этого определения заключается в его балансе. Научные данные влияют на практику, но не заменяют суждения. Клинический опыт интерпретирует данные в контексте отдельного пациента, а не абстрактной популяции. Ценности пациента гарантируют, что медицинские решения остаются в соответствии с личными целями, а не со статистическими средними значениями.

К сожалению, современные системы здравоохранения порой сводят доказательную медицину к простому соблюдению рекомендаций. Клинические протоколы, показатели качества, панели мониторинга эффективности и стандартизированные протоколы, несомненно, повышают согласованность и уменьшают необоснованные различия во многих ситуациях. Они внесли значительный вклад в улучшение лечения сепсиса, острого инфаркта миокарда, инсульта и многих других заболеваний. Однако ни одна рекомендация не может в полной мере учесть сложность человеческих болезней. Каждая рекомендация основана на исследованиях, проведенных в тщательно отобранных группах населения в определенных условиях. Пациент, сидящий перед врачом, редко похож на среднестатистического участника клинического исследования.

Таким образом, медицина остается в равной степени и интерпретативной, и эмпирической наукой. Рекомендации освещают путь, но сами по себе не позволяют идти по нему. Врач должен постоянно интегрировать новые данные с опытом, клиническим контекстом, биологической правдоподобностью и уникальными обстоятельствами каждого отдельного пациента. Опасность возникает, когда протоколы становятся заменой размышления, а не инструментами, поддерживающими обдуманное принятие решений. В этот момент рефлексивная медицина приобретает вид научной строгости, постепенно теряя при этом мудрость, которая придает доказательствам их наибольшую ценность.

Когда системы поощряют вмешательство

Современная обстановка, в которой работают врачи, еще больше усиливает рефлекс вмешательства. Электронные медицинские карты, будучи незаменимыми для коммуникации, обеспечения непрерывности лечения и безопасности пациентов, незаметно изменили когнитивный ландшафт медицины. Современный клинический прием сопровождается оповещениями, напоминаниями, показателями качества, обязательными полями и алгоритмами поддержки принятия решений. Многие из этих функций служат законным целям. Они снижают количество ошибок при назначении лекарств, способствуют соблюдению установленных стандартов и облегчают реализацию инициатив в области общественного здравоохранения. Однако они также рискуют превратить тонкое клиническое мышление в упражнение по удовлетворению подсказок, генерируемых программным обеспечением. Когда электронная карта становится доминирующим участником осмотра, внимание врача может постепенно сместиться от понимания пациента к завершению приема.

Эта эволюция совпадает с еще одной определяющей характеристикой современного здравоохранения: неустанным акцентом на производительность. Врачи все чаще оцениваются с помощью показателей, оценивающих объем работы, пропускную способность, документацию, точность кодирования и соответствие заранее определенным показателям качества. Эти показатели сами по себе не являются ошибочными. Системы здравоохранения требуют подотчетности, и улучшение качества привело к измеримым успехам во многих областях медицины. Тем не менее, не все, что имеет значение, легко измерить. Вдумчивая беседа, предотвращающая ненужное назначение антибиотиков, тщательное объяснение, успокаивающее обеспокоенную семью, или решение наблюдать, а не проводить обследование, редко отображаются на панели мониторинга эффективности. Такие моменты отнимают время, не оставляя при этом видимых доказательств того, что была оказана высококачественная медицинская помощь.

Оборонительная медицина добавляет еще один уровень сложности. Немногие врачи полностью застрахованы от страха упустить из виду серьезный диагноз. Возможность судебного разбирательства оказывает сильное влияние на клиническое поведение, часто побуждая к проведению дополнительных анализов или лечению, несмотря на низкую вероятность пользы. Хотя истинный вклад опасений по поводу врачебной халатности в использование медицинских услуг остается предметом дискуссий, восприятие медико-юридической уязвимости, несомненно, влияет на принятие решений. Назначение еще одного анализа или еще одного лекарства часто кажется более безопасным, чем объяснение того, почему ни то, ни другое не является необходимым. К сожалению, то, что защищает врача эмоционально, не всегда защищает пациента клинически.

Появление искусственного интеллекта обещает еще больше изменить эту динамику. Системы машинного обучения уже демонстрируют впечатляющие возможности в интерпретации изображений, прогнозировании рисков, помощи в документировании и поддержке принятия клинических решений. При правильном внедрении эти технологии могут уменьшить количество диагностических ошибок, выявлять тонкие клинические закономерности и освободить врачей от административной нагрузки, которая в настоящее время отвлекает от ухода за пациентами. Их потенциал значителен.

Однако искусственный интеллект также представляет собой важную философскую проблему. Алгоритмы учатся на основе существующей клинической практики, а существующая практика включает в себя как образцовое лечение, так и привычные излишества. Если обучающие данные отражают широко распространенное чрезмерное тестирование, ненужное назначение лекарств или избыточное использование методов визуализации, искусственный интеллект может непреднамеренно подкреплять такое поведение, представляя его как статистически обоснованные рекомендации. Поддержка принятия клинических решений должна стимулировать мышление, а не заменять его. Медицина никогда не была просто упражнением в распознавании образов. Она требует интерпретации, этической оценки, понимания контекста и понимания особенностей каждого пациента, выходящего за рамки измеримых переменных. Алгоритм может оценивать риск с исключительной точностью, но он не может в полной мере понять страх, устойчивость, семейные обстоятельства или личные ценности, которые в конечном итоге определяют целесообразность того или иного вмешательства.

Обретение смелости делать меньше

История неоднократно напоминает нам, что медицина развивается благодаря готовности подвергать сомнению собственные предположения. Методы, которые когда-то считались несомненно полезными, впоследствии были отвергнуты, когда более строгие исследования выявили непредвиденный вред. Кровопускание, длительный постельный режим после инфаркта миокарда, рутинная заместительная гормональная терапия для профилактики хронических заболеваний и профилактическая антиаритмическая терапия после инфаркта миокарда — все они пользовались широким признанием, прежде чем тщательные исследования привели к их переоценке. Научный прогресс зависит не только от открытия новых методов лечения, но и от отказа от тех, которые не выдерживают дальнейшей проверки. Поэтому интеллектуальная скромность не является препятствием для медицинского прогресса; она является одной из его важнейших основ.

Одним из наиболее обнадеживающих достижений последних лет стала международная инициатива «Выбирай с умом» (Choosing Wisely), которая поощряет содержательные беседы между врачами и пациентами по поводу анализов и методов лечения, которые могут быть малоэффективными или вовсе бесполезными. Эту кампанию часто ошибочно воспринимают как попытку снизить затраты на здравоохранение. Однако ее более глубокая цель гораздо важнее. Она стремится восстановить вдумчивый клинический диалог, задавая обманчиво простые вопросы: Действительно ли это вмешательство необходимо? Какие доказательства его подтверждают? Каковы его потенциальные риски? Соответствует ли оно целям и предпочтениям пациента? Эти вопросы вновь делают суждение центральным инструментом медицинской практики.

Медицинское образование должно продолжать развивать такое мышление. Молодых врачей учат быстро распознавать заболевания, начинать соответствующую терапию и решительно реагировать в чрезвычайных ситуациях. Эти навыки незаменимы. Однако не менее важно научиться понимать, когда сдержанность представляет собой наивысший стандарт оказания медицинской помощи. Уверенность в наблюдении за пациентом с самоизлечивающимся заболеванием, в прекращении приема лекарства, которое больше не приносит пользы, или в отказе от ненужного диагностического теста отражает зрелость, а не нерешительность. Такие решения часто требуют большей клинической экспертизы, чем начало лечения, поскольку они требуют всестороннего понимания естественного течения заболевания, терапевтических рисков и психологии как врача, так и пациента.

В конечном счете, медицинская практика всегда была упражнением в балансе между действием и сдержанностью. Научные открытия постоянно расширяют наши терапевтические возможности, но мудрость определяет, как эти возможности следует применять. Замечательные технологии, доступные сегодня врачам, не должны вызывать ни терапевтического восторга, ни терапевтического нигилизма. Вместо этого они должны подчеркивать непреходящую важность здравого суждения. Каждый рецепт должен отвечать не только на вопрос: «Может ли это лекарство помочь?», но и на вопрос: «Действительно ли оно нужно этому пациенту?». Каждый диагностический тест должен быть оправдан не просто потому, что он может выявить дополнительную информацию, а потому, что эта информация, вероятно, улучшит значимые клинические результаты.

Пост в социальных сетях, вызвавший эти размышления, был посвящен преднизону, но преднизон никогда не был истинной темой обсуждения. Он лишь выявил более широкую тенденцию, пронизывающую современную медицину, — стремление приравнивать вмешательство к совершенству, а активность — к состраданию. Наши пациенты заслуживают лучшего. Они заслуживают врачей, которые понимают, что медицина определяется не количеством выписанных рецептов, назначенных анализов или проведенных процедур, а качеством суждения, лежащим в основе каждого решения.

Будущее медицины, несомненно, будет включать в себя более совершенные методы лечения, все более мощные диагностические инструменты и искусственный интеллект, способный обрабатывать информацию с беспрецедентной скоростью. Ни одно из этих достижений не уменьшит потребность в вдумчивых врачах. Напротив, они сделают клиническую мудрость еще более ценной. Искусство медицины никогда не заключалось в нашей способности вмешиваться. Оно заключается в нашей способности различать, когда вмешательство приносит пользу пациенту, а когда сдерживание лучше.

Пожалуй, наивысшим показателем клинической зрелости является не уверенность в назначении лекарств, а уверенность в воздержании от них. Высшим выражением медицинского профессионализма является не знание того, какое лекарство выбрать, а умение, с пониманием, смирением и состраданием, распознать ситуацию, когда лекарство не требуется.

Референсы

1. Ослер В. Aequanimitas, а также другие обращения к студентам-медикам, медсестрам и практикующим врачам.Филадельфия: P Blakiston's Son & Co.; 1904.
2. Пибоди Ф.В. Уход за пациентом. JAMA. 1927;88(12):877-82.
3. Группа по сотрудничеству в области восстановления, Хорби П., Лим У. С., Эмберсон младший и др. Дексаметазон у госпитализированных пациентов с COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704.
4. Уолджи А.К., Роджерс М.А.М., Лин П. и др. Кратковременное применение пероральных кортикостероидов и связанные с этим побочные эффекты среди взрослых в Соединенных Штатах: когортное исследование на основе данных населения.. BMJ. 2017;357:j1415.
5. Флеминг-Дутра К.Е., Херш А.Л., Шапиро Дж. и др. Распространенность необоснованных назначений антибиотиков среди пациентов амбулаторных клиник США, 2010-2011 гг.. JAMA. 2016;315(17):1864-73.
6. Вентола CL. Кризис антибиотикорезистентности: часть 1. Фарм Тер. 2015;40(4):277-83.
7. Барлам Т.Ф., Косгроув С.Е., Аббо Л.М. и др. Внедрение программы рационального использования антибиотиков: рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний и Американского общества эпидемиологии здравоохранения.. Клин заразить Dis. 2016;62(10):e51-e77.
8. Рошон П.А., Гурвиц Дж.Х. Оптимизация медикаментозного лечения пожилых людей: каскад назначения лекарств.. BMJ. 1997;315(7115):1096-9.
9. Махер Р.Л. младший, Хэнлон Дж., Хаджар Э.Р. Клинические последствия полипрагмазии у пожилых людей. Мнение эксперта о безопасности лекарств. 2014;13(1):57-65.
10. Фридберг Д.Е., Ким Л.С., Ян Ю.Х. Риски и преимущества длительного применения ингибиторов протонной помпы: экспертная оценка и рекомендации по передовой практике.. Гастроэнтерология. 2017;152(4):706-15.
11. Потти К., Томпсон В., Дэвис С. и др. Отмена агонистов бензодиазепиновых рецепторов: клиническое руководство, основанное на доказательствах.. Кан Фам Врач. 2018;64(5):339-51.
12. Волков Н.Д., Маклеллан А.Т. Злоупотребление опиоидами при хронической боли: заблуждения и стратегии смягчения последствий.. N Engl J Med. 2016;374(13):1253-63.
13. Бхасин С., Брито Дж. П., Каннингем Г. Р. и др. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом: клиническое руководство Эндокринологического общества.. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44.
14. Уэлч Х.Г., Шварц Л.М., Волошин С. Чрезмерная диагностика: причинение людям болезней в погоне за здоровьем.Бостон: Beacon Press; 2011.
15. О'Салливан Дж.В., Мантинга Т., Григг С. и др. Распространенность и результаты случайных находок при визуализационных исследованиях: обзор литературы.. BMJ. 2018;361:k2387.
16. Картер С.М., Дегелинг С., Дуст Дж. и др. Определение и этическая оценка гипердиагностики. J Мед Этика. 2016;42(11):705-14.
17. Скотт И.А., Хилмер С.Н., Рив Э. и др. Сокращение нецелесообразной полипрагмазии: процесс отмены лекарственных препаратов.. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34.
18. Рив Э., Гнидич Д., Лонг Дж. и др. Систематический обзор формирующегося определения депрескрипции. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6):1254-68.
19. Жамуль М. Четвертичная профилактика: предотвращение чрезмерного применения медицинских препаратов.. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(35):1-8.
20. Саккетт Д.Л., Розенберг В.М.К., Грей Дж.А.М. и др. Доказательная медицина: что это такое и чем она не является.. BMJ. 1996;312(7023):71-2.