Дилемма теста на рак простаты

В недавнее Brownstone Institute мероприятиеЯ выступала на панельной дискуссии о важности оценки мер в области общественного здравоохранения по их реальному воздействию — по тому, действительно ли они помогают людям жить дольше и здоровее.

Я только что написал о маммографияи о том, как многолетние исследования показывают, что, хотя этот метод позволяет выявлять больше случаев рака молочной железы, он не снижает общую смертность.

В ходе обсуждения кто-то поднял вопрос о скрининге рака предстательной железы и анализе на ПСА.

Это был вполне закономерный вопрос — ведь параллели с обычной маммографией поразительны. Обе программы основаны на одной и той же заманчивой логике: выявить рак на ранней стадии, вылечить его и спасти жизни. Звучит так очевидно, не правда ли?

Но последние данные о скрининге рака предстательной железы — 23 года этого — предполагают, что и это обещание не выдержало самого важного испытания: общая смертность.

Когда цифры не соответствуют обещаниям

Европейское рандомизированное скрининговое исследование началось в 1993 году и охватило более 160 000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет. Половине из них было предложено регулярно сдавать анализы крови на ПСА; остальным — нет.

Через 23 лет наблюдения опубликовала в New England Journal медициныРезультаты только что поступили.

Как и ожидалось, скрининг привел к выявлению примерно на 30% большего числа случаев рака предстательной железы. Однако большинство из них представляли собой опухоли низкого риска, которые никогда бы не причинили вреда.

У мужчин, прошедших обследование, было следующее: Риск смерти от рака предстательной железы на 13% ниже. чем те, кто не проходил обследование.

Но эта разница, хотя и звучит впечатляюще, резко сокращается в абсолютных цифрах: 1.4% против 1.6%. абсолютное снижение на 0.2% (см. график).

Это значит, что для предотвращения одного случая смерти от рака простаты необходимо обследовать около 500 мужчин, а остальные 499 не получат никакой пользы.

Но вот в чем суть — Общие показатели смертности были одинаковыми. в обеих группах (см. график ниже).

Несмотря на то, что у мужчин, прошедших обследование, было выявлено больше случаев рака предстательной железы, продолжительность их жизни не увеличилась — у них просто повысилась вероятность того, что им поставят диагноз «онкологическое заболевание».

Исследование показало, что, хотя скрининг может незначительно снизить смертность от рака предстательной железы, он сопряжен со значительными потерями. гипердиагностика  и  избыточное лечение.

В действительности для большинства мужчин, если тест на ПСА оказывается положительным, практически невозможно не предпринять никаких действий.

На мероприятии в Браунстоуне я описал это как конвейерную ленту: Как только вы окажетесь на нём, сойти будет очень сложно. Повышенный уровень ПСА часто запускает цепочку медицинских вмешательств, в которых мужчинам может и не понадобиться.

Вред, который мы не учитываем

Положительный результат теста часто запускает цепную реакцию — МРТ, биопсию, операцию, лучевую терапию — и зачастую имеет последствия на всю жизнь.

Мужчины, подвергающиеся ненужному лечению, могут остаться без лечения. импотент, страдающий недержанием мочи или хронической тревожностью..

В большинстве случаев повышенный уровень ПСА является ложноположительным, и даже если биопсия не выявляет рак, сам процесс сопряжен с риском, включая инфекции, которые могут потребовать госпитализации, и часто приводит к повторным анализам и повторным биопсиям.

Психологические последствия — месяцы страха между обследованиями, ужас перед результатами, давление, заставляющее «что-то сделать», — могут быть вредными.

Недавнее исследование опубликовала in JAMA Internal Medicine Исследование, охватившее почти четверть миллиона американских ветеранов, показало, что даже мужчины с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни — слишком старые или слабые, чтобы получить пользу от лечения — проходят агрессивное лечение рака предстательной железы.

Авторы настоятельно призвали врачей «избегать окончательного лечения мужчин с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, чтобы предотвратить ненужные токсические эффекты».

Это окольный способ сказать то, что должно быть очевидно — мы причиняем боль людям, которым не можем помочь.

Часто утверждается, что современные методы диагностики и лечения улучшились, и хотя в некоторых случаях это может быть правдой, фундаментальная проблема остается.

Давление, побуждающее к участию

Каждый октябрь приносит Рак молочной железы осведомленности месяцпризывая женщин проходить маммографию «ради душевного спокойствия».

Каждый ноябрь приносит Movemberпризывая мужчин отращивать усы для сбора средств и популяризации скрининга рака простаты во имя «мужского здоровья».

Намерения благие. Но подобные кампании часто создают социальное давление, а не способствуют осознанному выбору. Они внушают мысль, что скрининг — это очевидное решение, хотя на самом деле доказательства гораздо более сложны.

Группы защиты интересов и поддержка знаменитостей могут усиливать это давление, но они редко объясняют полную картину: у большинства мужчин рак предстательной железы развивается медленно и вряд ли приводит к летальному исходу.

Около 97% мужчин, у которых диагностирован рак предстательной железы, умирают от других причин.Для некоторых это шансы, с которыми стоит смириться.

В сообщениях органов здравоохранения обычно рассматривается население как однородное. Но отдельные люди — нет.

Некоторые мужчины хотят пройти всевозможные обследования и подвергнуться всевозможным медицинским вмешательствам — и это совершенно нормально. Других же устраивает и то, и другое. неопределенностьпредпочитая наблюдать и ждать, а не проходить лечение от чего-то, что, возможно, никогда не причинит вреда.

Понимание того, что означают рекомендации на уровне населения для отдельные жизни имеет важное значение.

Даже Ричард Аблин, человек, открывший тест на ПСА в 1970 году, позже назвал массовое скрининговое обследование «катастрофой общественного здравоохранения». New York Times, автор статья под названием «Великая ошибка в отношении простаты».

Почему важно получать информированное согласие

На дискуссии, посвященной Браунстоуну, я подчеркнул необходимость истинное информированное согласие — не просто брошюра или галочка, а честный разговор между врачами и пациентами.

Я видела, как анализы на ПСА назначали пациентам даже без их ведома — в рамках обычных анализов крови для «общего осмотра» или «ежегодного обследования». Слишком часто мужчина впервые слышит о скрининге на ПСА, когда после аномальный результат.

Пациентов необходимо спросить, хотят ли они пройти тест, и понимают ли они, какие последствия может иметь положительный результат. Им следует знать о рисках тестирования, рисках отказа от тестирования и о том, каково может быть жить в условиях неопределенности.

Для мужчин с выраженной наследственной предрасположенностью или для тех, кто не может жить в условиях неопределенности, скрининг на ПСА может быть целесообразным.

Но для человека, спокойно относящегося к минимальным рискам и желающего избежать процедур, которые могут привести к импотенции или недержанию мочи, отказ от обследования столь же рационален.

Вот как выглядит доказательная медицина: она учитывает ценности и предпочтения пациента, а также клинический опыт и данные.

Роль врача заключается в том, чтобы Информировать, а не принуждать.

Система здравоохранения должна перестать продавать уверенность и начать принимать во внимание нюансы. Некоторые отклонения не обязательно выявлять. Иногда в медицине действует принцип «чем меньше, тем лучше». А иногда наиболее ответственное медицинское решение — это действовать. ничего.

Суть в том, что именно пациенты, а не правительства, должны самостоятельно принимать решения, касающиеся их здоровья, после того, как они будут полностью информированы.

История с анализом на ПСА, как и с обычной маммографией, напоминает нам, что благие намерения в медицине могут причинить реальный вред, когда чрезмерно превозносится уверенность и теряется скромность.

Переиздано с сайта автора Substack