Порочные стимулы в системе здравоохранения США

Дональд Бервик, один из гигантов в области повышения качества медицинской помощи, часто считается популяризатором фразы: « Каждая система идеально спроектирована для достижения тех результатов, которые она дает». Я благодарен Анне Райх за исследование истории этого высказывания. Как оказалось, история несколько «сложнее» и представляет собой квинтэссенцию идей множества людей.

Впрочем, эта прописная истина не должна вызывать удивления. Те из нас, кто воспитывал детей или даже собак, понимают, что стимулы имеют значение, и стимулы должны быть заложены в систему. Что действительно удивляет, так это то, что «эксперты», которым мы доверяем так много своей жизни, особенно в сфере здравоохранения, так плохо понимают этот факт.

Давайте проведём «анализ первопричин», чтобы понять, почему «эксперты», похоже, допустили так много ошибок в вопросах здоровья и здравоохранения. Если мы углубимся в вопросы, то в конечном итоге придём к выводу, что «эксперты» на самом деле не понимают, как работает система здравоохранения. Они не понимают этого, потому что им не хватает знаний, позволяющих отличить «просто сложную» ситуацию от «по-настоящему сложной». Они не понимают этого, потому что их образование в этой области было недостаточным. Я знаю… я сам был одним из таких «экспертов» на определённом этапе своей карьеры. Я описал своё собственное озарение в этом эссе на Brownstone, а также в нескольких постах на Substack.

Помимо клинической карьеры в области реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, у меня была «теневая карьера», и я возглавлял программу повышения качества в крупном медицинском центре третичного уровня. Мы применяли методы статистического контроля качества в здравоохранении, и у нас были потрясающие успехи. Но были и печальные неудачи, и это меня озадачивало. Только прочитав статью Дэвида Сноудена и Мэри Бун, я понял, чего не хватало.

Прекратите заниматься своими делами и перейдите по гиперссылке к статье, чтобы понять суть этого эссе. Если это невозможно, перейдите по этой ссылке к 3-минутному видео на YouTube , которое объяснит разницу между просто сложным и по-настоящему комплексным.

Мне стало ясно, что когда мы применяли статистический контроль качества к задачам, которые были просто сложными, мы добивались больших успехов. Однако, когда мы пытались сделать то же самое с действительно сложными задачами , мы терпели сокрушительное поражение. Для таких задач нам нужен был другой набор инструментов , и нам нужно было распознавать возникающий порядок, когда элементы проблемы взаимодействуют таким образом, который трудно или даже невозможно предсказать заранее. Изменение одного элемента нарушало бы ход решения и приводило бы к другим, непредвиденным адаптивным изменениям в задаче.

В сложной адаптивной системе «целое действительно больше, чем сумма его частей». Попытки подогнать систему под то, что, как нам казалось, должно работать (когда на самом деле это вообще не работало), в конечном итоге привели к провалу. Мы узнаем «ответ» только тогда, когда решим проблему! Это, конечно, противоречит убеждениям человека, годами изучавшего научный метод.

В случае действительно сложных или трудноразрешимых проблем, описанных Риттелем и Веббером, мы не можем реалистично сформулировать Единую гипотезу и проверить её с помощью масштабных , гарантированно эффективных мер. Нам необходимо сформулировать несколько гипотез, гарантирующих успех, как неудачу, и конструктивный ответ на неё необходим для достижения оптимального решения проблемы.

Эта серия «конструктивных изменений курса» лежит в основе концепции, описанной Питером Симсом в книге «Маленькие ставки: как прорывные идеи рождаются из небольших открытий» . Такое принятие неудач совершенно противоречит представлениям специалистов в области здравоохранения, привыкших к успеху. Чтобы избежать катастрофических неудач, необходимо научиться распознавать и предвидеть небольшие неудачи и извлекать из них пользу. Это единственный способ достичь оптимального результата.

Горизонт предсказуемости, определяемый возникающим порядком в сложной адаптивной системе, очень короткий. Необходимо вносить изменения на ходу, направляя ресурсы на то, что работает, а затем останавливаться и адаптироваться, когда это перестаёт работать. В терминологии науки о сложности это означает усиление положительных аттракторов и ослабление отрицательных.

Когда мы наконец осознали, какие проблемы действительно сложны , и применили соответствующие инструменты, мы добились успеха. Сейчас, когда я это пишу, всё кажется таким очевидно простым! Для улучшения здоровья и здравоохранения нам необходимо понимать возникающий порядок, усиливать позитивные факторы притяжения и ослаблять негативные, а также вносить корректировки на этом пути для постоянного совершенствования! Так почему же так много негатива, мешающего переменам?

Поделиться этим откровением с другими непросто. Изменить взгляды, особенно у врачей и руководителей больниц, может быть крайне сложно. Часто принятие перемен может представлять профессиональную угрозу. Осознание того, что человек годами поднимался по неправильной лестнице, пугает некоторых людей и мешает им принять то, что может показаться совершенно правильным.

Те, кто долго и упорно трудился, чтобы достичь своего положения, возможно, не захотят отказываться от него, даже если это контрпродуктивно для общества. Другим же проще рубить дрова, чем точить топор… или, упаси бог, взять бензопилу! Успешный агент изменений должен указывать лидеру пути горизонтального движения к новому оптимуму, а не предлагать ему единственный выход — начать всё сначала или уступить лидерскую позицию другим. 

К сожалению, мы сталкиваемся с колоссальными проблемами, исходящими из еще одного источника. Фундаментальная природа сложной адаптивной системы, эмерджентный порядок, противоречит стремлению тех, кто хочет навязать порядок. Они считают, что знают, как все должно работать, и не желают признавать свои ошибки! Кроме того, у некоторых агентов или групп агентов есть проблемы с организационной культурой . Эти две проблемы — эмерджентный порядок и организационная культура — могут создать взрывоопасную смесь.

Дэйв Логан, мой наставник в бизнес-школе Университета Южной Калифорнии, в ходе десятилетних эмпирических исследований показал, что организационная культура является основным фактором, определяющим эффективность организации . Он выделил 5 уровней культуры в организациях:

Впоследствии мы с Дэйвом опубликовали агентную модель , визуализирующую взаимосвязь между организационной культурой («Модель и способность к конструктивной адаптации, основанной на общей истории, основных ценностях, целях и будущем, рассматриваемом с разных точек зрения») и организационной эффективностью.

Дэйв и его соавторы обнаружили, что практически все врачи, юристы и преподаватели колледжей окостенели (окаменели?) на стадии 3 культуры:

Профессионалы обычно достигают третьего этапа. Юристы, бухгалтеры, врачи, брокеры, продавцы, профессора и даже священнослужители оцениваются по своим знаниям и навыкам, и эти критерии являются отличительными чертами третьего этапа. «Команды» на этом этапе означают звезду и вспомогательный состав — хирург и медсестры, старший юрист и его помощники, священник и диаконы, профессор и его ассистенты.

Типичное заседание факультета демонстрирует ограничения третьего этапа. Один за другим профессора высказывают своё мнение и говорят о том, что, по их мнению, следует сделать. В результате большинство образовательных программ выглядят так, будто их разработал комитет, — и это действительно так. Студенты часто спрашивают, общаются ли преподаватели друг с другом, и ответ: «Нечасто», по крайней мере, по важным темам.

Те самые люди, которые должны вносить изменения в сферу здравоохранения и особенно в систему образования медицинских работников, вряд ли будут иметь стимулы для этого.

Позвольте мне привести пример взаимодействия организационной культуры и «эмерджентного порядка» из моей области клинической медицины – окулофациальной хирургии. За 45 лет, прошедших с момента окончания моей клинической практики, произошли колоссальные изменения. Хотя большую часть моих усилий я направлял на лечение пациентов с тяжёлыми травмами, сейчас очень немногие окулофациальные хирурги (особенно те, кто только что закончил обучение) заинтересованы в решении этих проблем. Компенсация низкая или отсутствует вовсе, а ответственность огромная. 

В ходе проверок CMS требуют возврата хирургических расходов, уплаченных много лет назад, поскольку теперь они оцениваются ретроспективно по правилам сегодняшнего дня, а не по тем, которые действовали на момент проведения операции. Более того, весь этот переход от врача к поставщику медицинских услуг, так красноречиво описанный Джозефом Вароном в его превосходном эссе « Утраченное призвание медицины: от призвания к товару » , нанес непоправимый ущерб. Я настоятельно рекомендую каждому из вас прочитать его. Мы усилили негативные факторы и ослабили позитивные!

Из-за этой огромной ошибки и перестановки стимулов, «Чрезвычайный порядок» спровоцировал радикальный сдвиг в сторону чисто эстетических процедур: косметической хирургии, лазерной шлифовки, филлеров и косметического ботокса™. Лучшие и самые выдающиеся специалисты моей области больше не стремятся помогать страдающим, а стремятся исцелять уже здоровых! 

Так что, все дело только в деньгах? Вовсе нет. В книге «Драйв: удивительная правда о том, что нас мотивирует» Дэн Пинк выделяет три вещи, которые имеют центральное значение для мотивации:

• Автономия
• Мастерство
• Цель

Эти три вещи систематически вырывались из медицины. Врачи практически не имеют права голоса в принятии решений о том, что с ними происходит. Они практически не имеют права голоса в принятии решений о своей практике. Нет никакого различия, основанного на совершенстве. Для многих руководителей, как корпоративных, так и академических, персонал подобен электричеству. Это просто тела, которые выполняют должностные обязанности. 

Хуже того, альтруистические цели часто высмеиваются, поскольку во главу угла ставится конечный результат. «Нет денег, нет миссии» — излюбленный ответ любому, кто утверждает обратное. Единственное, что остаётся многим врачам, — это денежное вознаграждение. Стоит ли удивляться, что финансовое вознаграждение — это «приманка», которая всё ещё действует в этой профессии?

Как нам исправить эту сложную ситуацию? Волшебной палочки нет. На то, чтобы дойти до этого, ушли десятилетия. Но одно несомненно: нам необходимо применить инструменты анализа сложных систем, чтобы решить эту сложную проблему в сложной адаптивной системе здравоохранения, и первым делом нужно улучшить образование медицинских работников.

Для успешного поступления в медицинские профессии и продвижения по службе необходимо ценить критическое мышление, смелость, лидерские качества, этику и моральную ответственность, а также достижения в области STEM (наука, технология, инженерия и математика). Все эти качества следует развивать с самого раннего возраста , задолго до поступления в профессиональное училище. В идеале, активное развитие этих качеств должно начинаться в средней школе.

Мы должны передавать не только академическую теорию, но и инструменты для создания подлинного сообщества практиков , которое обеспечит социальную поддержку, необходимую медицинским работникам для преодоления уникальных трудностей, с которыми они столкнутся. В условиях жесткой нехватки времени на обучение в профессиональных учебных заведениях этот процесс должен начаться и в значительной степени завершиться до того, как медицинские работники приступят к клинической подготовке в профессиональном учебном заведении.

Это радикальное изменение по сравнению с нынешней ситуацией. Я могу назвать только одно учебное заведение, Хиллсдейлский колледж , которое обладает как вертикальным (трансгенерационным), так и горизонтальным (междисциплинарным) охватом, необходимым для успеха. У них уже есть миссия «Развитие умов и совершенствование сердец», которая охватывает критическое мышление, смелость, лидерство, этику и моральную ответственность.

Я лично видела качество подготовки студентов-медиков, получивших степень бакалавра в Хиллсдейле, и оно исключительное. Однако даже это исключительное образование не готовит студентов к уникальным и порой жестоким испытаниям, с которыми они сталкиваются в современном мире, в условиях « прогрессивного » медицинского образования. Им необходима социальная поддержка, которую может обеспечить настоящее сообщество практиков . Будущим студентам необходимо знать, как присоединиться к такому сообществу, или, если оно недоступно, как создать своё собственное.

В конечном счёте, нам необходимо изменить монополию Американской ассоциации медицинских колледжей (AAMC) и её Службы приёма заявок (AMCAS) на медицинское образование. Весь этот процесс заслуживает изучения со стороны Национальных институтов здравоохранения (NIH), поскольку он критически важен для будущего здравоохранения в целом. Многочисленные пилотные проекты («Малые ставки») и частое обновление методов («Усиление позитивных и ослабление негативных аттракторов») вполне подходят для сложной адаптивной системы. Некоторые методы могут быть эффективны в сельской местности, другие — в городах, а также в других, ещё не изученных районах. 

Самое главное — начать это сейчас.