В медицине мы любим хорошие героические истории. Пациент страдает от серьезного заболевания. Фармацевтическая компания создает блестящее новое лекарство, которое оказывается полезным. Спасены жизни. Все счастливы. Еще одна битва выиграна в войне с болезнями. Наука триумфально движется вперед.
Но иногда реальная история оказывается менее героической и гораздо более неловкой. И главный «прорыв» происходит не благодаря новому лекарству, а наоборот: потому что пациенты перестали принимать лекарство, которое вообще не следовало так широко использовать.
Практически наверняка так обстояли дела с раком молочной железы в Северной Америке в начале 2000-х годов.
Переломный момент наступил летом 2002 года, когда было проведено крупное рандомизированное исследование, получившее название... Инициатива по охране здоровья женщин Исследование (WHI) было опубликовано с целью ответить на вопрос, над которым врачи долго размышляли: полезно ли для сердца длительное применение заместительной гормональной терапии, обычно назначаемой женщинам в период менопаузы?
До этого момента гормональная терапия рекламировалась как своего рода эликсир молодости для женщин в период менопаузы. Обещая защиту сердца, укрепление костей, сохранение молодости и в целом сглаживание биологических неудобств старения, женщинам назначали эти препараты, и они принимали их годами, иногда десятилетиями. В то время велись значительные дебаты о долгосрочных последствиях, и некоторые эксперты утверждали, что кардиозащитное действие гормонов настолько выражено, что даже изучение этого вопроса было бы пустой тратой времени.
Исследование WHI, начатое в 1997 году, включало более 16 000 женщин в постменопаузе для изучения эффектов комбинированного применения эстрогена и прогестина. В другой группе изучались эффекты одного только эстрогена у 10 000 женщин, перенесших гистерэктомию. Более масштабное исследование было прекращено на три года раньше запланированного срока, поскольку результаты показали повышенный риск рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и тромбозов среди участниц. Меньшее по масштабу исследование также было остановлено на год раньше запланированного срока из-за повышенного риска инсульта.
Это был тот день. музыка умерла для гормональной терапии.
Или, по крайней мере, мы так думали.
В течение нескольких месяцев женщины перестали принимать гормональную терапию, а врачи перестали ее назначать. Ежедневное использование препаратов этого класса резко сократилось, примерно вдвое, в течение года.
А затем произошло нечто удивительное.
Заболеваемость раком молочной железы в Соединенных Штатах снизилась. Некоторые утверждают, что снижение показателей наблюдалось в течение нескольких лет, но падение было значительным, составив примерно от шести до семи процентов в 2003 году. Это было одно из самых резких ежегодных снижений за всю историю наблюдений. Снижение было особенно заметным среди женщины старше 50 лет и на эстроген-рецептор-позитивные опухолиИменно эти виды рака с наибольшей вероятностью могут быть спровоцированы гормонами.
Это не было тонким статистическим скачком. Для эпидемиологов это был тот тип сигнала, который в реальной жизни почти никогда не проявляется так четко. Обычно тенденции в области здоровья населения сложны, переплетены с десятками возможных объяснений. У рака бывают длительные латентные периоды, а здесь причинно-следственная связь выглядела почти срежиссированной.
Воздействие лекарств снижается. Заболеваемость снижается. Вот так просто. В одночасье, отменив один препарат, мы, вероятно, добились самого важного прогресса в борьбе с раком груди за последние полвека. Но…
ЗГТ: переосмысление
Но что сегодня? Память коротка, и многим акушерам, защитникам женского здоровья и даже журналистам, пишущим о здоровье, кажется, что уроки исследования WHI переписываются. Известные и доказанные вредные последствия гормонов для женского здоровья подвергаются масштабной переработке, что стимулирует возрождение заместительной гормональной терапии.
В последнее время дискуссия о гормональной заместительной терапии нашла отражение в таких статьях, как эта, опубликованная на канале PBS: «Как исследование, проведенное несколько десятилетий назад, испортило репутацию гормональной терапии.», в котором исследование WHI названо «ошибочным». Другие крупные СМИ, такие как New York Times, Washington Post и Журнал Тайм Они с энтузиазмом приветствуют возобновившийся интерес к менопаузе, подчеркивая, что проблемам женского здоровья никогда не уделяется должного внимания, и что заместительная гормональная терапия нуждается в пересмотре.
Внимание СМИ к препарату значительно возросло в прошлом году, когда FDA созвало экспертную группу по менопаузе и заместительной гормональной терапии для женщин. Эта встреча привела к снятию предупреждений в ноябре 2025 года, несмотря на то, что в инструкциях по-прежнему предупреждается о риске рака матки и эндометрия, связанном с заместительной гормональной терапией только эстрогенами, которая обычно назначается женщинам, перенесшим гистерэктомию.
Большая часть шумихи вокруг отмены FDA предупреждения о гормональной терапии (Black Box Warning) основывалась на странном сочетании ревизионизма (научные данные изменились) и эгалитаризма (женщинам нужно было «больше выбора»). Для СМИ это было легко продать.
Аргумент, используемый комитетом FDA и всеми любителями гормонов, заключался в том, что научные данные были полностью переосмыслены и «исправлены». Давайте проясним, что произошло: были проведены новые «анализы» воздействия гормонов, но не было новых оригинальных исследований, показывающих, что предыдущие опасения по поводу безопасности были преувеличены.
Значительная часть возобновившейся поддержки ЗГТ основана на аргументе о «временном окне возможностей», предполагающем, что гормоны безопасны для 50-летней женщины, но небезопасны для 60-летней. Можем ли мы действительно принять тот факт, что действие этих препаратов на женщин будет кардинально отличаться при каком-то произвольном возрастном ограничении? Именно в эту точку зрения от нас ожидают, что мы поверим.
Но посмотрите, как легко этот аргумент искажается. Если лекарства оказывают меньшее негативное воздействие на молодых женщин, это в основном потому, что для любого заболевания более молодой возраст обычно означает меньшую тяжесть заболевания. Ревизионисты дискредитируют исследование WHI, хотя в этом исследовании участвовали тысячи женщин в возрасте 50 лет, и многие из них пострадали.
Здесь необходимо провести различие, выяснив точную причину приема гормонов. Предназначены ли они для контроля симптомов менопаузы (особенно приливов, сухости влагалища) или для профилактики возрастных заболеваний (рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, деменции)?
Целью исследования WHI было определение долгосрочных эффектов препарата в постменопаузальный период, поэтому в нем рассматривался второй вопрос. Что касается первого вопроса, то гормоны, несомненно, эффективны для лечения симптомов менопаузы.
Поэтому в наши дни основное внимание уделяется симптоматическому лечению, а не гормональной терапии. Один мой знакомый врач сказал мне, что «все знакомые мне женщины в менопаузе принимают гормоны», подразумевая, что это правильно и естественно. Другая моя подруга, которой в этом году исполняется 60, недавно за чашкой кофе рассказала мне, что принимает эти препараты уже десять лет и не планирует прекращать их прием, так как помнит, насколько сильной была бессонница и затуманенность сознания во время менопаузы. Это меня озадачило, и я задумалась, почему ее врач не обеспокоен недавними рекомендациями, опубликованными после появления предупреждения о потенциально опасных побочных эффектах, согласно которым женщины в менопаузе должны принимать гормоны в минимально возможной дозе и в течение максимально короткого периода времени.
Главный посыл: принимайте эти лекарства, но недолго и не в больших дозах. Это фармацевтический эквивалент крика «Опасно!»
Фармацевтические компании лучше всего умеют не разрабатывать лекарства, а осваивать рынки лекарств, и это наглядно демонстрируется в нынешней тенденции изменения отношения к менопаузе. При наличии легко поддающейся влиянию клиентуры, обладающей и деньгами, и мотивацией, ключевое препятствие заключается в убеждении врачей в том, что этим женщинам срочно необходима химическая помощь, чтобы пережить этот сложный жизненный переход, и что назначение гормонов — один из способов противостоять «мужскому движению». Если бы всё было так просто…
Пересмотр рынка заместительной гормональной терапии (ЗГТ) зависит от обычных тактик: мощного маркетинга, включающего финансирование «исследований» в поддержку ЗГТ, выборочную публикацию данных, подчеркивающих преимущества ЗГТ и преуменьшающих ее вред, финансирование рекламных кампаний, ориентированных непосредственно на потребителя и облеченных в русло защиты прав человека, а также спонсирование экспертных групп по разработке рекомендаций и медицинского образования для наших врачей. Подкупая ключевых лидеров общественного мнения и привлекая влиятельных лиц в социальных сетях к поддержке ЗГТ, СМИ преподносят это возрождение как «приятную» историю женской эмансипации.
Давайте посмотрим правде в глаза: менопауза в 2026 году — это, пожалуй, самая вдохновляющая история о здоровье, которую основные СМИ подхватили с необычайным энтузиазмом. В Канаде наша общественная телерадиокомпания CBC считает эту тему настолько актуальной, что выпускает собственную серию передач («Небольшие достижимые цели») о менопаузе, организует полуденные телефонные программы в рамках Месяца менопаузы, чтобы обсудить многочисленные вопросы «равенства», связанные с менопаузой (например, почему канадские женщины платят из собственного кармана за лечение менопаузы у частных врачей?), и выпускает множество программ, которые в основном представляют собой повторяющиеся заявления о необходимости противодействия «стигме», вызванной менопаузой. Мы понимаем. Менопауза явно не доставляет удовольствия многим женщинам, и работодателей, которые не идут навстречу страдающим женщинам, необходимо привлечь к ответственности в XXI веке.st го века.
Однако суть всегда одна и та же: к проблемам менопаузы относятся несерьезно, и женщины в ярости. И никто не должен препятствовать им в получении полного доступа к лечению менопаузы, особенно к лекарствам, выпускаемым крупнейшими фармацевтическими компаниями мира. У нас есть для этого термин: «розовый пиар». Другими словами, когда корпоративные бизнес-цели преподносятся в женском свете, чтобы показать, насколько им не все равно.
Необязательно проводить систематический обзор нагнетания атмосферы менопаузы в основных СМИ, но даже быстрый глобальный обзор главных англоязычных изданий может выявить некоторые доминирующие темы. Несмотря на то, что миллионы женщин прекратили заместительную гормональную терапию в 2002 году, и заболеваемость раком молочной железы значительно снизилсяНасколько я могу судить, ни в одной статье за 2026 год этот факт не упоминается. Это любопытно. Хотя большинство эпидемиологов, изучивших эти данные, утверждают, что все доказательства указывают на то, что ЗГТ способствует росту опухолей молочной железы.
Переосмысление заместительной гормональной терапии (ЗГТ) безусловно оправдало себя. В целом спрос на ЗГТ в Северной Америке вырос, чему, по мнению экспертов, способствовали «повышение осведомленности о менопаузе, обновление рекомендаций и снижение стигматизации». Данные страховых компаний и систем здравоохранения показывают, что использование гормональной терапии неуклонно растет. снова поднимается После нескольких лет спада его использование среди женщин в возрасте 45–65 лет возросло. примерно на 20% в период с 2020 по 2023 год.Эта тенденция, связанная с розовым цветом, наблюдается на фоне резкого роста числа клиник, специализирующихся на лечении менопаузы, телемедицинских услуг по лечению менопаузы, а также растущей популярности врачей-инфлюенсеров и активисток, пропагандирующих менопаузу в социальных сетях.
Рынок заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в Северной Америке также стабильно растет, его объем составляет около 5 миллиардов долларов в год, и на нем доминируют такие препараты, как Премарин (фирменные конъюгированные эстрогены), производимые компанией Pfizer. В отсутствие конкуренции со стороны дженериков в США до конца 2025 года компания Pfizer смогла занять лидирующие позиции на рынке, продав Премарина на сумму более 100 миллионов долларов только в 2022 году. Препарат Премпро (конъюгированные эстрогены + медроксипрогестерон) доступен в виде дженериков примерно с 2006 года, и многие другие компании-производители дженериков доминируют на рынке благодаря гораздо более низкой цене.
Подведем итоги.
Медицина имеет долгую историю применения методов, которые на первый взгляд кажутся полезными, но позже оказывается, что вред перевешивает пользу. Гормональная терапия при менопаузе стала хрестоматийным примером. Резкие изменения в практике оставили нам один из самых наглядных естественных экспериментов в современной эпидемиологии.
Исследование "Инициатива по охране здоровья женщин" выявило риск.
Миллионы женщин прекратили принимать этот препарат.
Уровень заболеваемости раком молочной железы снизился.
Если бы вы разрабатывали демонстрацию того, как воздействие лекарственных препаратов может влиять на здоровье населения, вам вряд ли удалось бы придумать сценарий лучше.
Урок заключается не в том, что все лекарства плохи или что прогресс в медицине — это иллюзия. А в том, что Иногда самым эффективным методом лечения в медицине является сдерживание..
Прежде чем радоваться очередному фармацевтическому прорыву, стоит вспомнить, что одно из самых значительных снижений заболеваемости одной из основных, часто смертельных болезней в современной истории произошло по очень простой причине: миллионы женщин перестали принимать таблетки.
Некоторые врачи и исследователи в области общественного здравоохранения (включая меня) утверждают, что в средствах массовой информации преуменьшаются известные и доказанные негативные последствия применения этих препаратов, часто принижая или игнорируя серьезные риски, включая риск инсульта, тромбоза, заболеваний желчного пузыря и повышенный риск рака молочной железы.
Маятник сейчас раскачивается, описывая пугающую траекторию от страха и опасности к энтузиазму в плане продвижения по службе, и женщины, которые должны были бы извлечь выгоду из этих изменений, будут только страдать.
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
