Вопросы о новых поправках к ММСП 2024 г.

1 июня 2024 г. Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) приняла ряд новых поправок к Международным медико-санитарным правилам (ММСП). При этом Всемирная организация здравоохранения провозгласил что эти поправки будут «основаны на уроках, извлеченных из нескольких глобальных чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения, включая пандемию Covid-19», путем усиления «глобальной готовности, эпиднадзора и реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, включая пандемии». 

Хотя поправки к ММСП были приняты, срок принятия решения по Пандемическому соглашению (ранее называвшемуся Пандемическим договором) был отложен до 12 месяцев, что потребовало дальнейших переговоров, прежде чем перейти к голосованию ВАЗ. В ответ многие сторонники процесса быстро попыталась подчеркнуть, что ВАЗ «действительно значительно продвинулась вперед», подчеркнув при этом, что мир все еще сталкивается со значительным риском без дальнейшего соглашения по готовности к пандемии. На этом фоне ММСП были быстро восприняты политически как акт спасения лица Чемпионы хотя оставалось много нерешенных вопросов.

Принятие поправок к ММСП и продолжающиеся переговоры по Пандемическому соглашению остаются спорными, поскольку это стало символом программы обеспечения готовности к пандемии и реагирования на нее в целом. Дебаты вокруг этих инструментов часто носят полемический характер и происходят в политической среде, которая в значительной степени подавляет демократические дискуссии, более широкие научные и политические консультации и, в конечном итоге, легитимность.

Этот подрыв легитимности только усилился во время ВАЗ, когда в последнюю минуту был принят ряд дополнений к поправкам к ММСП. Это поднимает важные вопросы о том, основаны ли эти внесенные в последний момент дополнения на веских доказательных обоснованиях и более широкой пользе для общественного здравоохранения, или же они просто допускают дальнейшую концентрацию и потенциальное злоупотребление властью.

Под проводником

Соглашение по поправкам к ММСП было достигнуто в последний час и после значительного политического выкручивания рук. Хотя действующие ММСП (2005 г.) предусматривает, что предлагаемые изменения должны быть окончательно согласованы за четыре месяца до голосования (статья 55, параграф 2), текст не был доступен делегатам Всемирной ассамблеи здравоохранения до полудня принятия решения. Более того, из-за продвижения ММСП и внесения Соглашения о пандемии на позднее голосование сфера охвата и правовой статус ММСП, по-видимому, стали менее ясными, поскольку дополнения к ММСП, внесенные в последнюю минуту, явно недостаточно конкретизированы и, скорее всего, будут только конкретизировано решением по Пандемическому соглашению. 

Например, ММСП устанавливает новый финансовый механизм, не раскрывая никаких подробностей о его работе, но используя слова, аналогичные тем, которые содержатся в статье 20 проекта соглашения о пандемии. В результате предполагаемое соглашение о реформе ММСП не внесло ясности, а лишь еще больше замутило ситуацию, и не совсем ясно, как принятое Пандемическое соглашение повлияет на потребности в финансировании в рамках ММСП или на их реализацию, мониторинг и т.д. и оценка.

Опять же, эта двусмысленность создала постоянные условия для политизации, использования оружия и отказа от значимого и открытого научного дискурса и политического анализа. Несмотря на эти неопределенности, поправки к ММСП были согласованы и в настоящее время ожидают принятия.

Итак, что известно о новых международных медико-санитарных правилах?

ММСП представляют собой свод правил по борьбе с инфекционными заболеваниями и острыми чрезвычайными ситуациями в области здравоохранения, которые являются обязательными в соответствии с международным правом. Последний раз они были существенно пересмотрены в 2005 году, расширив сферу их применения за пределы предыдущего каталога определенных болезней, таких как холера и желтая лихорадка. Вместо этого был введен механизм объявления «чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение», которая с тех пор объявлялась семь раз, последний раз в 2023 году в связи с оспой обезьян.

An первоначальная компиляция Из предложений по реформе от декабря 2022 года предусматривалось, что рекомендации, данные Генеральным директором ВОЗ во время такой чрезвычайной ситуации, фактически станут приказами, которым государства должны будут следовать. Эти планы встретили значительное сопротивление, особенно со стороны критиков мер по изоляции Covid-19, рекомендованных ВОЗ. В конце концов, идея далеко идущих ограничений национального суверенитета не получила поддержки большинства государств. В ответ на это растущее сопротивление, новые ММСП реформы кажутся значительно ослабленными по сравнению с ранними проектами, подвергавшимися резкой критике.

Тем не менее, они все еще содержат некоторые тревожные моменты. Например, введено понятие «чрезвычайная ситуация, связанная с пандемией», определение которой весьма расплывчато и чьи последствия остаются неясными, а также новые разделы, посвященные повышению основных компетенций в области контроля общественной информации, финансирования мощностей и равноправного доступа к вакцинам. Мы рассмотрим эти области по очереди ниже.

Новое введение «чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией»

Несмотря на то, что ВОЗ объявила SARS-CoV-2 пандемией 11 марта 2020 года, термин «пандемия» ранее не был определен ни в ММСП, ни в других официальных документах ВОЗ или международных соглашениях. В новых ММСП впервые официально вводится категория «чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией». ВОЗ предлагает что это новое определение: 

инициировать более эффективное международное сотрудничество в ответ на события, которые могут перерасти или стали пандемией. Определение пандемической чрезвычайной ситуации представляет собой более высокий уровень тревоги, основанный на существующих механизмах ММСП, включая определение чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

Критерии для принятия такого заявления включают инфекционно-патогенную угрозу с широким географическим распространением или риском распространения, перегрузку или угрозу перегрузки систем здравоохранения пострадавших государств, а также начало значительных социально-экономических последствий или угроз воздействия (например, на пассажиров). и грузовой транспорт).

Однако важно отметить, что ни одно из этих условий не должно существовать или быть доказуемым на момент объявления. Скорее, достаточно того, что существует осознанный риск их возникновения. Это дает Генеральному директору ВОЗ широкие возможности для интерпретации и является напоминанием о том, как обширные ограничения основных прав человека были оправданы на протяжении более двух лет во многих странах во время ответных мер на Covid-19, проводимых из-за абстрактной угрозы неминуемой перегрузки здравоохранения. систем, даже в периоды минимальной передачи.

Четвертый критерий объявления чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией, дает еще большую свободу толкования. Рассматриваемая чрезвычайная ситуация в области здравоохранения «требует быстрых, справедливых и усиленных скоординированных международных действий с участием всего правительства и всего общества». Таким образом, структура ответа определяет статус фактического инициирующего события.

В одном из последних BMJ редакционный«Новая «чрезвычайная ситуация, связанная с пандемией», представляет собой более высокий уровень тревоги, чем чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение (ЧСОЗМЗ)», причем Хелен Кларк далее в другом интервью предположил, что «эти измененные международные медико-санитарные правила, если они будут полностью реализованы, могут привести к созданию системы, которая сможет лучше выявлять угрозы здоровью и останавливать их до того, как они станут международными чрезвычайными ситуациями». 

Что следует представить при таком подходе, остается на усмотрение нашего воображения, но оно навевает неприятные воспоминания. Ведь в своем докладе из Ухани в феврале 2020 года ВОЗ ни разу не использовала слово «локдаун», но похвалила действия китайских властей как «общеправительственный и общесоциальный подход».

Интересно, что в новых ММСП объявление чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией, не имеет каких-либо конкретных последствий. После определения этот термин используется только в контексте существующего механизма объявления ЧСОЗМЗ, после упоминания которого вставляются слова «включая чрезвычайную пандемическую ситуацию». Конечно, то, что влечет за собой объявление чрезвычайной ситуации с пандемией, может быть определено позже в ходе обсуждений реализации между сторонами, подписавшими ВАЗ.

Будучи «более высоким уровнем тревоги», категория чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией, может функционировать скорее как своего рода метка повестки дня в рамках ММСП, а не как явный повод для обязательных действий. Введение термина «чрезвычайная ситуация в связи с пандемией» может также предвосхищать планируемое Соглашение о борьбе с пандемией, в котором этот термин может быть дополнен более подробно. Например, Соглашение может предусматривать, что объявление чрезвычайной ситуации, связанной с пандемией, автоматически приводит к определенным действиям или выделению средств. 

В настоящее время сфера применения нового термина «чрезвычайная пандемия» слишком расплывчата, чтобы можно было дать полное определение. В результате за его «эффективностью» остается наблюдать, и она во многом будет зависеть от его практической реализации. Например, как и многие ММСП, государства могут просто игнорировать его, как это иногда наблюдалось во время Covid-19. В качестве альтернативы, этот термин может спровоцировать или дать оправдание целому ряду мер, подобных тем, которые наблюдались во время Covid-19, включая немедленные ограничения на поездки и торговлю, скрининг, ускоренную разработку вакцин, нефармацевтические вмешательства, такие как обязательное использование масок и карантин.

Учитывая включение этой фразы в последнюю минуту и ​​отсутствие обсуждения ее необходимости, в настоящее время невозможно точно знать, действует ли она в качестве дополнительного процедурного порога, гарантирующего наличие серьезной угрозы (с более высоким уровнем проверки, выходящим за рамки PHEIC, прежде чем поднять тревогу), или же это теперь просто еще один лингвистический прием, позволяющий обойти процедуры и быстро вызвать чрезвычайные полномочия и действия. Учитывая, что многие политические меры реагирования на Covid-19 были ситуативными, спонтанными и порой произвольно реализовывались вопреки противоположным фактам, беспокойство по поводу последних вполне оправдано.

Расширение основных возможностей по контролю информации

Действующие ММСП уже требуют от государств-членов развивать «основные компетенции», о которых они должны ежегодно отчитываться перед ВОЗ. Основное внимание здесь уделяется способности быстро выявлять исключительные вспышки заболеваний и сообщать о них. Однако существующие основные компетенции также распространяются и на реагирование на эпидемии. Например, штаты должны поддерживать возможности для карантина больных людей, въезжающих в страну, и координировать закрытие границ.

Кроме того, новый ММСП определяет новые основные компетенции. К ним относятся доступ к товарам и услугам здравоохранения, а также борьба с дезинформацией и дезинформацией. Таким образом, контроль общественной информации впервые определяется на международном уровне как ожидаемый компонент политики здравоохранения. Хотя эти полномочия в настоящее время остаются неоднозначными, тем не менее важно отслеживать и размышлять о том, как новые ожидания государств по мониторингу, управлению и/или ограничению публичного дискурса относительно «инфодемии» становятся более конкретными.

Команда тесты, которые уже были обновлены в декабре 2023 г. и на которых будет основываться реализация ММСП, дают предвкушение. Новый критерий «управления инфодемией» подчеркивает основанный на фактах подход к дезинформации и уважению свободы выражения мнений, но также формулирует ожидание того, что государства должны принять меры для сокращения распространения дезинформации.

Это напоминает соглашения, заключенные между официальными лицами США и операторами социальных сетей во время пандемии коронавируса. Сообщения электронной почты опубликованные Facebook в рамках судебного дела, показывают, что платформа проинформировала сотрудников Белого дома о том, что она препятствует распространению сообщений, утверждающих, что естественный иммунитет от инфекции сильнее, чем иммунитет от вакцинации, хотя это во многом открытый вопрос.

В результате возникают как минимум три очевидные проблемы, связанные с требованием о том, чтобы государства имели возможность управлять «инфодемией».

Во-первых, часто правительства ищут оправдания чрезвычайным полномочиям или внесудебным действиям, будь то законные соображения общественной безопасности или продвижение скрытых политических мотивов, одновременно удушая свободу слова. Учитывая, что «инфодемия» может относиться к коммуникации, связанной с любой чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения, следует опасаться возможности «расползания миссии» при использовании мер управления или чрезвычайных действий для продвижения, понижения или цензуры информации о конкретном риске для здоровья. . Другими словами, возникают законные вопросы о том, что, когда и как следует использовать в управлении информацией и способствует ли такое управление сбалансированному и пропорциональному подходу.

Во-вторых, и это связано с этим, положение об укреплении потенциала по борьбе с инфодемией ничего не говорит о том, что следует считать «информацией», а что — «дезинформацией». В настоящее время ВОЗ предлагает что «инфодемия — это слишком много информации, включая ложную или вводящую в заблуждение информацию в цифровой и физической среде во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения». Здесь проблема в том, что имеется слишком много доступной информации, часть которой будет неточной.

Это определение можно использовать для продвижения единых и легко усваиваемых повествований о сложной чрезвычайной ситуации, а также для удаления полезной информации, которая не вписывается в это повествование. Это не только вызывает обеспокоенность по поводу того, что представляет собой хороший научный метод, практика и создание доказательств, но и будет способствовать уменьшению публичного обоснования со стороны чиновников, одновременно ограничивая коллективное принятие решений. 

В-третьих, определение того, что представляет собой дезинформацию и, следовательно, угрозу обществу, потребует политического органа и/или политических процессов. Альтернативой могла бы стать передача решений о жизни и здоровье других людей в неизбираемые бюрократические руки, что вызвало бы серьезные опасения по поводу демократического процесса и соответствия духу послевоенной войны. права человека нормы.

Расширение основного потенциала для финансирования ММСП

Пересмотренные ММСП устанавливают новый финансовый механизм для поощрения дальнейших инвестиций в предотвращение пандемий, обеспечение готовности и ответные меры, не предоставляя при этом каких-либо дополнительных подробностей о порядке его работы. Неясность усугубляется тем фактом, что остается неясным, каким образом новый Координационный механизм финансирования ММСП должен соответствовать предлагаемому Координационному финансовому механизму для обеспечения готовности к пандемии, как указано в статье 20 проекта. Пандемическое соглашение.

Хотя формулировки очень похожи, неясно, будут ли ММСП и Соглашение использовать этот механизм совместно, или же будет два механизма для направления финансирования, возможно, даже три, если оба будут независимы от уже существующего Пандемического фонда Всемирного банка. Это не просто семантический случай, поскольку потребность в финансировании готовности к пандемии, которая также включает связанные с ней чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, в настоящее время оценивается в более чем 30 миллиардов долларов в год. В контексте глобального здравоохранения это представляет собой огромные затраты со значительными альтернативными издержками. Однако в результате создания этого нового Механизма он будет иметь широкомасштабные побочные эффекты, которые лишат другие приоритеты здравоохранения необходимых ресурсов.

Активное предположение заключается в том, что Координационный механизм финансирования ММСП будет охватывать как ММСП, так и Соглашение о борьбе с пандемией, поскольку страны-доноры активно настаивают на ограничении фрагментации программы обеспечения готовности к пандемии и «упорядочении» ее управления и финансирования. Тем не менее, он остается открытым для переговоров, и до сих пор не решено, будет ли новый координационный механизм размещаться Всемирным банком, ВОЗ или новой внешней организацией или внешним секретариатом в рамках Фонда финансового посредничества Всемирного банка (FIF). Кроме того, остается неясным, как обеспечение готовности к пандемии и ММСП будут мобилизовать финансирование, учитывая исключительно высокую цену и тот факт, что доноры продемонстрировали снижение аппетита к предоставлению дополнительной помощи в целях развития.

Таким образом, возникает проблема общественного здравоохранения, когда государства с более низкими ресурсами по-прежнему будут «на крючке» для реализации новых возможностей ММСП, подвергаясь штрафам за несоблюдение. Как было предложено выше, учитывая, что ориентировочная стоимость обеспечения готовности к пандемии для стран с низким и средним уровнем дохода составляет $ 26.4 млрд. В год, не говоря уже о дополнительных расходах на дополнительные ММСП, это представляет собой крупные альтернативные издержки с очень серьезными последствиями для общественного здравоохранения. 

Расширение основного потенциала для обеспечения справедливости в отношении вакцин

Популярное комментарии в новых ММСП утверждают, что «справедливость лежит в их основе», включая утверждение, что новый Координационный механизм финансирования «будет определять и получать доступ к финансированию для справедливого удовлетворения потребностей и приоритетов развивающихся стран» и что они отражают обновленную приверженность «вакцинам». капитал." В случае последнего нормативный вес требований о справедливости вакцин обусловлен тем фактом, что многим более бедным государствам, особенно в Африке, было отказано в доступе к вакцинам против Covid-19 из-за соглашений о предварительных закупках между западными странами и фармацевтической промышленностью.

Кроме того, многие западные государства накопили запасы вакцины против Covid-19, несмотря на то, что у них уже были большие излишки, что было быстро названо формой «вакцинного национализма» и, как утверждали многие, произошло за счет более бедных стран. В результате большая часть дебатов внутри рабочей группы по ММСП, что в конечном итоге задержало Соглашение о борьбе с пандемией, была связана с позициями, занимаемыми странами Африки и Латинской Америки, которые требовали большей поддержки со стороны (фармацевтических) промышленных стран в отношении доступа к вакцинам, терапевтическим средствам и лекарствам. другие технологии здравоохранения.

В новой повестке дня по обеспечению готовности к пандемиям ВОЗ должна удовлетворить требования справедливости, прежде всего, играя более активную роль в обеспечении доступа к «продуктам здравоохранения». Под эту роль ВОЗ относит широкий спектр товаров, таких как вакцины, тесты, защитное оборудование и генетические терапевтические средства. Помимо прочего, необходимо поддержать более бедные штаты в увеличении и диверсификации местного производства товаров для здоровья.

Однако это общее требование справедливости требует некоторого разъяснения, поскольку справедливость в отношении здоровья и справедливость в отношении товаров, хотя они и связаны между собой, не всегда являются синонимами. Например, мало кто сомневается в том, что между странами существует огромное неравенство в отношении здоровья и что эти различия часто возникают по экономическим причинам. Если здоровье человека имеет значение, то содействие справедливости в отношении здоровья имеет важное значение, поскольку оно направлено на корректировку распределения ресурсов для создания более справедливых и равных возможностей для обездоленных и тех, кто сталкивается с наибольшим бременем болезней. Это, конечно, будет включать доступ к определенным «товарам здоровья». 

Тем не менее, цель справедливости в отношении здоровья должна заключаться в содействии улучшению показателей здоровья путем определения и последующего выбора мер и ресурсов, которые могут принести наибольшую пользу большинству людей в конкретном сообществе или регионе. Это особенно важно в условиях дефицита или ограниченных финансовых возможностей. Опять же, это имеет отношение к заявлениям о справедливости вакцин, поскольку в случае с вакцинами против Covid-19 совсем не ясно, была ли массовая вакцинация необходимый или уместный в большей части Африки, учитывая ее демографические данные с минимальным риском, ограниченный и убывающая защита от вакцин и высокий уровень естественный иммунитет существовавший в странах Африки к югу от Сахары на момент внедрения вакцины. 

Стоимость политики массовой вакцинации высока как с точки зрения финансовых, так и человеческих ресурсов. В сочетании с ограниченный потенциал Если массовая вакцинация повлияет на общественное здравоохранение в Африке, то именно эти расходы на вакцины представляют собой пример значительных альтернативных издержек по сравнению с другими значительными бременем эндемических заболеваний, становясь, таким образом, потенциальным фактором неравенства в отношении здоровья.

Это снова поднимает вопросы о наилучшем использовании ресурсов. Например, следует ли выделять ресурсы на смягчение зоонозных вспышек в Африке, чтобы защитить Глобальный Север от теоретического риска пандемии, или следует использовать ресурсы для проведения недорогого скрининга для лечения более 100,000 XNUMX африканских женщин, ежегодно умирающих от предотвратимого рака шейки матки, что в десять раз превышает уровень смертности женщин на Глобальном Севере?

Во многих отношениях можно утверждать, что акцент на «вакцинном национализме» и его контрнарратив «справедливости в отношении вакцин» является скорее символическим оплотом для решения гораздо более широких проблем в глобальном здравоохранении, где исторические различия, в том числе доступ к доступным лекарствам и Ограничения ТРИПС (Соглашение по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности), повлияли на показатели здоровья.

Существующее неравенство становится еще более коварным в тех случаях, когда существуют известные, эффективные и относительно дешевые меры вмешательства, но когда структуры становятся непомерно высокими. В результате объявленное расширение производства товаров медицинского назначения в развивающихся странах, вероятно, является разумным, поскольку, как продемонстрировал Covid, никто не ожидает, что дефицитные лекарства будут переданы в дар более бедным странам в случае реальной чрезвычайной ситуации. Однако, если это следует делать разумно, необходимо сконцентрироваться на продуктах, имеющих приоритетное значение для местного общественного здравоохранения, а не на продуктах, предлагающих ограниченные преимущества.

Еще неизвестно, являются ли обязательства по обеспечению равного доступа к товарам медицинского назначения чем-то большим, чем просто пустыми словами или успехом лоббирования фармацевтической промышленности, которая четко понимает рыночные возможности, открываемые новой программой обеспечения готовности к пандемиям. Более циничная точка зрения предполагает, что фармацевтическая промышленность рассматривает справедливость в отношении вакцин как прибыльный механизм входа на рынки менее платежеспособных стран за счет европейских и североамериканских налогоплательщиков (независимо от того, имеет ли такая контрмера смысл в будущем контексте). 

Однако здоровый скептицизм в отношении коммерческих интересов Большой Фармы не должен приводить к тому, что критики упускают из виду тот факт, что доступ к товарам медицинского назначения на самом деле во многих местах значительно ограничен, что приводит к снижению уровня медицинского обслуживания. Это приводит к дальнейшей бедности, но бедность, которая сама по себе является важнейшим фактором, определяющим здоровье, не может быть преодолена только за счет поставок вакцин. Никакие обязательства по обеспечению справедливости не решат фундаментальную проблему глобального разрыва в уровне благосостояния, который стал еще более более экстремальный после реакции на Covid-2020 в 19 году и является основной причиной большей части неравенства в отношении здоровья. 

Власть не терпит правильного обдумывания

Всемирная ассамблея здравоохранения действительно показала, что фундаментальная критика новых инструментов обеспечения готовности к пандемии вышла за рамки активности гражданского общества и тех немногих ученых, которые публично поставили под сомнение их обоснованность. Различные государства стремятся реализовать свое право не вносить изменения в ММСП полностью или частично. Словакия уже объявила об этом, а другие государства, такие как Аргентина и Иран, высказали аналогичные оговорки. Теперь у всех штатов есть менее десяти месяцев на то, чтобы пересмотреть правила и, при необходимости, воспользоваться возможностью «отказа». В противном случае они вступят в силу для этих государств, несмотря на оставшиеся вопросы и неясности.

Дополнения к ММСП вызывают множество вопросов, оставшихся без ответа. Хотя как эксперты, так и противники поправок к ММСП и Соглашения о борьбе с пандемией надеялись на более окончательное заключение, которое будет достигнуто 1 июня 2024 года, сейчас мы сталкиваемся с затяжным и туманным процессом. Пока государства-члены решают, принять поправки или отказаться от них, Международный орган по переговорам (INB) по Пандемическому соглашению только начал намечать свои следующие шаги.

В ходе этих процессов необходимо найти специфику в отношении новой категории «чрезвычайной ситуации в связи с пандемией» и новой архитектуры финансирования и акционерного капитала. Только тогда граждане и лица, принимающие решения, смогут оценить более «полный пакет» готовности к пандемии, понять ее более широкие последствия и принять решения, основанные на фактических данных.

В ответ, ВОССТАНОВИТЬ продолжает опираться на свою текущую работу по оценке Пандемический рискотносительное бремя пандемий и предполагаемые затраты и финансирование повестки дня по обеспечению готовности к пандемии. На следующем этапе исследований REPPARE составит карту и изучит формирующийся институциональный и политический ландшафт в области предотвращения пандемий, обеспечения готовности и реагирования. Это должно помочь определить ее политические движущие силы и помочь определить ее пригодность в качестве глобальной повестки дня здравоохранения.