Медицина в неволе: становление врача-заложника

Отделение интенсивной терапии перед рассветом

Отделение интенсивной терапии (ОИТ) снова было переполнено еще до рассвета. После 40 лет работы в медицине я уже не уверен, что вообще означает «полная заполненность». В каждом ОИТ сейчас кажется, что до катастрофы остался всего один пациент. Пациенты ждут в отделениях неотложной помощи мест, которых нет. Уже готовится перевод, потому что кто-то думает, что в нашем ОИТ еще есть свободные места. Медсестры измотаны. Ординаторы измотаны. Семьи напуганы. Врачи пытаются ясно мыслить, пока звонят телефоны, срабатывает сигнализация, накапливаются медицинские карты, а где-то кто-то проверяет информационные панели и данные о заполненности, в то время как всего в нескольких метрах от них реальные люди борются за жизнь.

Я отчетливо помню одно утро, потому что оно до сих пор меня беспокоит спустя годы. Администратор зашел в отделение интенсивной терапии и спросил о «плане действий» для одного из моих пациентов, поскольку срок действия его страховки истекал в конце недели. Я помню, как разозлился, не потому что меня волновало получение оплаты, а потому что я понял, насколько сильное институциональное давление повлияло на медицинские решения. В центре внимания уже не было вопрос о необходимости интенсивной терапии для пациента или о том, понимает ли семья, что происходит. Вместо этого разговор шел о «сроках действия страховки». Я стоял и думал, когда это стало нормой. Когда больницы перестали быть больницами и стали восприниматься как большие системы, перемещающие людей по определенным маршрутам, под контролем цифр и ограничений страхового покрытия?

Никто в комнате, казалось, не был шокирован, потому что все уже понимали, в какой обстановке мы работаем. Возможно, именно это меня больше всего беспокоит и побудило написать эту статью. Мы к этому адаптировались. Мы это нормализовали. Люди могут нормализовать почти всё, если достаточно долго живут в такой обстановке. Врачи особенно уязвимы в этом отношении, потому что медицина учит врачей спокойно выдерживать огромное давление. Мы продолжаем работать, потому что пациенты всё ещё нуждаются в нас. Мы продолжаем функционировать, потому что больные продолжают поступать. Мы убеждаем себя, что это просто современная система здравоохранения. Но бывают ночи, обычно очень поздние, после обходов, когда в реанимации на несколько минут воцаряется тишина, и я сижу и думаю, когда же медицина начала терять часть себя.

Я помню ещё один разговор многолетней давности, от которого мне тоже стало плохо. Кто-то почти между делом объяснил, что если мы переведём пациента в учреждение длительного интенсивного ухода (LTAC) и он пробудет там положенные 21 день, то сможет вернуться в больницу, потому что «срок действия страховки обнуляется». Услышав эту фразу впервые, я почувствовал себя не столько врачом, сколько человеком, описывающим лазейку в коммерческом контракте. Тем временем на этой кровати лежал реальный человек, подключенный к аппаратам искусственной вентиляции лёгких и зондам для кормления. Где-то находилась семья, охваченная ужасом от мысли, выживет ли их близкий. Но разговор шёл о часах, сроках, страховых днях и логистике.

Я до сих пор вспоминаю те разговоры. Не потому, что они меня совершенно потрясли. После стольких лет работы в современной системе здравоохранения врачей уже мало что удивляет. Возможно, в этом и заключается проблема. Мы привыкаем к вещам, которые должны нас беспокоить.

Когда больницы превратились в фабрики

Я посвятил четыре десятилетия медицинской практике. Четыре десятилетия в реанимации, отделениях неотложной помощи, травматологических палатах, больничных коридорах, семейных встречах, реанимационных мероприятиях и ночах, когда сон был невозможен, потому что слишком много людей были слишком больны. Я пошел в медицину, потому что искренне заботился о пациентах. Большинство врачей тоже. Именно это многие люди вне медицины до сих пор не до конца понимают. Врачи не жертвуют годами своей жизни, не пропускают праздники, не нарушают свой режим сна и не несут такое эмоциональное бремя, потому что мечтают о максимизации показателей эффективности или соблюдении требований к документации. Мы пошли в медицину, потому что хотели помогать людям. Сейчас это звучит просто, может быть, даже наивно, но это правда.

В какой-то момент медицина изменилась. Больницы изменились. Сначала изменился язык, потому что именно с этого всегда начинаются подобные трансформации. Пациенты постепенно стали восприниматься как «проблемы пропускной способности». Койки превратились в «управление мощностью». Выписка пациентов стала «оптимизацией потока». Отделение интенсивной терапии стало «использованием ресурсов». Врачи стали «поставщиками медицинских услуг». Все постепенно стало звучать менее по-человечески и более оперативно. И в конце концов, больницы перестали ощущаться как места, ориентированные на заботу о людях, и стали восприниматься как гигантские центры обработки, где приоритетом стало само движение.

По сути, это означает: «Принять их», «Выписать их», «Освободить койку», «Сократить срок пребывания для максимизации прибыли», «Перевести пациента в учреждение длительного ухода», «Освободить отделение интенсивной терапии» и так далее.

В каждой больнице сейчас есть панели мониторинга, графики, комитеты по пропускной способности, операционные цели, показатели выписки пациентов и бесконечные совещания по вопросам перемещения пациентов. Все сводится к перемещению. Иногда кажется, что современное здравоохранение — это одна большая вращающаяся дверь. Пациенты заходят с одной стороны, и все начинают думать, как быстро они смогут безопасно, а иногда и не очень безопасно, перейти на другую сторону.

Странно, но многие молодые врачи, вероятно, считают это нормальным, потому что это единственная медицина, которую они знают. Они унаследовали систему после того, как она изменилась. Бесконечные клики. Обязательные модули. Требования к документации. Совещания по оптимизации потока пациентов. Борьба со страховыми компаниями. Постоянные электронные сбои. Для них это уже похоже на медицину. Но так было не всегда. Раньше больницы в некотором смысле работали медленнее, не менее эффективно, а просто более по-человечески. У врачей было время подумать, пообщаться с семьями и сосредоточиться на пациенте без постоянного операционного давления.

Сейчас всё происходит в спешке. Даже смерть порой кажется такой быстрой. Мне неприятно это писать, но это правда. Семьи едва успевают осмыслить ужасную новость, как начинаются разговоры о вариантах размещения, планах перевода, ограничениях страхового покрытия или планах выписки. Иногда механизмы, окружающие медицину, полностью подавляют её человечность. И, честно говоря, я думаю, что врачи переживают эту потерю глубже, чем многие осознают.

Пациент где-то посередине

Врачи жалуются на администраторов, потому что те всех раздражают. Врачи жалуются на электронные медицинские карты, потому что они отнимают слишком много времени. Но за всеми этими жалобами скрывается нечто более глубокое в медицине. Многие врачи втайне чувствуют, что профессия, которой они посвятили свою жизнь, медленно исчезает, хотя все называют это прогрессом. Возможно, я звучу старомодно, говоря это. Возможно, я звучу раздраженно. Правда в том, что я раздражен. Очень раздражен. Потому что мы пришли в медицину не для того, чтобы стать высокообразованными сотрудниками в гигантских корпорациях здравоохранения. Мы пришли в медицину, чтобы заботиться о людях в самые тяжелые моменты их жизни. В центре всего должно было оставаться пациент, страдающий человек в постели. Не панель управления. Не показатели. Не целевые показатели производительности. Не страховые часы.

Где-то по пути об этом стало слишком легко забыть. Больше всего меня беспокоит не то, что больницам нужны деньги для выживания. Конечно, нужны. Аппараты ИВЛ стоят дорого. Медсестры в реанимации стоят дорого. Поддержание работы больниц обходится в огромные суммы. Я все это понимаю. Меня беспокоит то, как пациент постепенно отходит на второй план в разговорах, где все утверждают, что действуют в его интересах. Все это происходит, пока администратор думает о заполняемости, страховая компания думает о разрешении, больница думает о продолжительности пребывания, координатор по уходу за пациентами думает о размещении, а врач пытается думать о пациенте, одновременно испытывая давление со всех сторон.

Медицина не должна восприниматься именно так. Бывали случаи, когда родственники пациентов смотрели на меня и спрашивали, что бы я сделал, если бы пациентом были мои собственные отец или мать. Этот вопрос мгновенно пробивает насквозь всю институциональную терминологию. Они не спрашивают о показателях, пропускной способности или анализе использования ресурсов. Они просят честности. Разума. Человечности. Они просят врача. И в этот момент все эти информационные панели в мире внезапно кажутся нелепыми.

Врачи стали слугами системы.

Электронная медицинская карта ускорила многие из этих изменений гораздо сильнее, чем многие думают. Больницы рекламировали электронную медицинскую карту (ЭМК) как большой шаг вперед. Нам говорили, что она улучшит коммуникацию, уменьшит количество ошибок, оптимизирует работу и позволит врачам уделять больше времени пациентам. Сейчас это звучит почти как шутка. ЭМК не освободила врачей. Она их похоронила.

Врачи теперь проводят огромную часть своей жизни, работая с электронными системами, в основном разработанными людьми, которые, вероятно, никогда не проводили ночь в реанимации. Мы ставим галочки, отвечаем на оповещения, заполняем необходимые формы, соблюдаем правила и пишем записи, которые больше предназначены для выставления счетов, аудиторов, администраторов, страховых компаний и юристов, чем для ухода за пациентами. Вы перестаёте писать записи для врачей. Вы начинаете писать записи для машины. Это меняет людей (врачей) психологически, даже если они не сразу это осознают.

Сейчас во время обходов бывают моменты, которые, честно говоря, кажутся абсурдными. Член семьи плачет, пока врач пытается поддерживать зрительный контакт и заполнить обязательную документацию, прежде чем на экране появится очередное предупреждение. Пациент разговаривает. Медсестра задает вопросы. Лабораторные показатели меняются. Звонит телефон. Внизу ждет еще один пациент. Где-то кто-то проверяет количество пациентов, в то время как врачи пытаются спасти жизни тяжелобольных.

И несмотря на весь этот хаос, от врачей почему-то по-прежнему ожидают ясного, сострадательного и глубокого понимания человеческих страданий.

Поздно ночью, после дежурств в реанимации, я иногда понимаю, что провел больше времени с программным обеспечением, чем с реальными людьми. Подумайте, насколько это странно. В какой-то момент врачи перестали использовать компьютеры и стали им слугами. Все в медицине это знают. Почти никто не говорит об этом публично.

«Выгорание» — это неправильное слово.

Меня всё больше раздражает слово «выгорание», потому что, на мой взгляд, оно не отражает того, что на самом деле переживают многие врачи. Выгорание звучит как временное явление, что-то вроде психологического состояния. Создаётся впечатление, что врачам просто нужно больше йоги, семинаров по развитию стрессоустойчивости, приложений для медитации или оздоровительных тренингов. В больницах любят говорить о благополучии врачей, потому что это позволяет им рассматривать проблему как психологическую, а не структурную. Но многие врачи не выгорели. Они морально истощены.

Между усталостью и постепенным осознанием того, что профессия, которой ты посвятил свою жизнь, больше не похожа на ту, с которой начинал, существует огромная разница. Это чувство накапливается постепенно, за тысячи мгновений. Пациента выписывают раньше, чем хотелось бы, потому что нужны койки. Врач тратит больше времени на оформление документов, чем на размышления. Сложный разговор с родственниками прерывается из-за незавершенных медицинских карт. Перевод пациента в реанимацию происходит в спешке, потому что кто-то следит за показателями заполняемости. Обсуждение лечения незаметно формируется под давлением, о котором никто не говорит.

Ни один из этих моментов сам по себе не определяет современную медицину. Именно это делает ситуацию психологически опасной. Редко кто входит в комнату, требуя чего-то явно неэтичного. Давление тонкое. Административное. Финансовое. Постоянное. В конце концов, врачи начинают предвидеть институциональное давление еще до того, как кто-либо произнесет его вслух. Именно так системы наиболее эффективно формируют поведение человека. Не силой. Через окружающую среду.

COVID-19 и критическая точка

COVID-19 обнажил множество реалий, которые врачи никогда полностью не забудут. Пандемия не создала институционального контроля внутри медицины, поскольку соответствующий механизм существовал задолго до появления COVID-19. Но COVID-19 показал, насколько мощным стал этот механизм и как быстро независимое клиническое суждение может отойти на второй план по сравнению с институциональным управлением, как только системы переходят в кризисный режим.

Вначале повсюду царила неопределенность. Врачи пытались понять патологический процесс в режиме реального времени, одновременно оказывая помощь тяжелобольным пациентам, находящимся в состоянии чрезвычайного эмоционального напряжения. В теории это должно было стать моментом для открытых научных дебатов, гибкости, разногласий и активного клинического наблюдения.

Вместо этого многие врачи столкнулись с противоположным результатом. Протоколы быстро ужесточались. Институциональная жесткость усиливалась. Независимое мышление внезапно стало опасным в таких аспектах, с которыми многие врачи никогда прежде не сталкивались.

Я помню, как измученные врачи в тишине признавались в своем разочаровании во время ночных разговоров в реанимации, которые они никогда бы не высказали публично. Врачи молча задавали вопросы о правилах в коридорах, повторяя при этом институциональные указания на официальных совещаниях. Врачи чувствовали себя в ловушке между тем, что они наблюдали в клинической практике, и тем, что учреждения ожидали от них в публичном плане. 

Во время пандемии COVID-19 многие врачи осознали, что их самостоятельность гораздо меньше, чем они считали раньше. Это осознание навсегда изменило жизнь некоторых врачей.

И, честно говоря, я не думаю, что медицина эмоционально оправилась от того периода.

Это не выгорание. Это плен.

Эта статья не является ностальгией по какому-то мифическому золотому веку, потому что медицина всегда была сложной, а системы здравоохранения абсолютно нуждаются в организации, технологиях и структуре. Стандартизация иногда спасает жизни. Электронный доступ к информации имеет очевидные преимущества. Никто всерьез не хочет заниматься медициной без современных инструментов. Но профессии могут постепенно терять свою душу, не разрушаясь при этом видимым образом. Именно это меня беспокоит после 40 лет работы в медицине.

Когда врачи тратят больше времени на обслуживание систем, чем на обслуживание пациентов, медицина меняется. Когда врачи боятся говорить честно, медицина меняется. Когда производительность незаметно влияет на решения, принимаемые у постели больного, медицина меняется. Когда документация важнее человеческого присутствия, медицина меняется. И когда врачи постепенно начинают чувствовать себя эмоционально запертыми в гигантских институциональных системах, которые они больше не контролируют, нам, вероятно, следует перестать называть это выгоранием, потому что выгорание неадекватно описывает то, что сейчас чувствуют многие врачи. Это больше похоже на плен.