Двадцать лет назад, будучи директором по обучению ординатора кафедры офтальмологии медицинской школы Среднего Запада, мне была поставлена новая задача: преобразовать нашу программу обучения из основанный на структуре в основанный на компетенциях. Произошли кардинальные изменения в медицинском образовании. До этого наши жители провели предписанное время в некоторых областях офтальмологии. Предполагалось, что каждый житель узнает в этом то, что ему нужно. временной блок. Были оценки прогресса в программе резидентуры, а также письменные и устные экзамены для получения сертификата совета директоров, но все обучение основывалось на времени, потраченном на предмет.
Все изменилось, когда появилась система ожидаемого Клинические компетенции было предложено и реализовано. В феврале 1999 года Аккредитационный совет по высшему медицинскому образованию (ACGME) одобрил шесть общих Клинические компетенции что все программы обучения будут использовать при преподавании и оценке:
- уход за пациентом
- Медицинские Знания
- Профессионализм
- Системная практика
- Обучение, основанное на практике
- Навыки межличностного общения
Это была монументальная задача. Нам нужно было определить, как мы разработали и протестировали нашу учебную программу, чтобы она соответствовала каждой из этих областей. Хотя это представляло собой значительное улучшение по сравнению со структурированной учебной программой прошлого, не обошлось и без проблем. В принципе, это выглядело назад, проверяя, насколько хорошо отдельный врач отреагирует на то, чему он или она подверглись в ходе своего обучения. Проблема стала очевидной 25 сентября 2014 года в Далласе, штат Техас.
Томас Эрик Дункан прибыл в пресвитерианскую больницу Техасского здравоохранения в Далласе и был отправили домой с диагнозом гайморит. К сожалению, настоящим диагнозом была Эбола. Хотя именно совокупность ошибок превратила ситуацию из опасности в катастрофу (Модель «швейцарского сыра» Джеймса Ризона), в более общем плане это показало, что просто компетентность не гарантировал возможность.
Возможности направлены вперед, а не просто назад. Это способность использовать прошлые знания для решения будущих проблем. С точки зрения теории сложности, это позволяет человеку иметь дело с Неизвестные Неизвестные комплексной области в Cynefin Framework Сноуден и Бун. В этой структуре для определения областей, в которых возникает ситуация, используется ряд элементов: простой, сложный, сложный, хаотичный или неизвестный. Одним из таких тестов является взаимосвязь причины и следствия.
В Простом домене каждый может видеть взаимосвязь. В сложной области это могут увидеть только эксперты. В Хаотической Сфере причина и следствие больше не связаны. В Комплексной Сфере они по-прежнему связаны между собой, но оценить эту связь можно только ретроспективно: так называемые ретроспективная согласованность. Представьте себе головоломку Судоку. Найти ответ может быть непросто, но после того, как головоломка будет решена, ее можно будет проверить за считанные секунды. Другим тестом является диаграмма Стейси, где степень согласия и уверенность в результате представлены в виде двумерного графика (адаптировано из Циммермана Б., Линдберга С., Плсека П. Edgeware: Уроки науки о сложности для руководителей здравоохранения. Ирвинг, Техас: VHA Press; 2008 г.; 136–143.):
В 1955 году Джозеф Люфт и Харрингтон Ингэм описали это как правую нижнюю панель Окно Джохари в пьесе об их именах. Это область, в которой отдельные люди отправляются в неизведанное, и эксперты мало чем могут помочь, потому что они им тоже неизвестно. Страшно, но ситуация отнюдь не безнадежна! Однако для этого требуется другой набор инструментов. Горизонт предсказуемости короток, и взаимосвязь между причиной и следствием не будет понята до тех пор, пока не будет найдено окончательное решение. Несколько безопасный отказ действия (в отличие от одного безотказный план) необходимы. Суммируя, Возможности нужно!
In Возможности для сложных систем: за пределами компетенции, Стюарт Хейс и Бун Хоу Тай обсуждают истоки «Движения за возможности» в 1980-х годах как способа для промышленности Соединенного Королевства конкурировать на сокращающемся рынке. Компетентность была минимальным стандартом для работы с линейными, рациональными системами. Однако успех в комплексной области, панели «неизвестное неизвестное» в окне Джохари, требует нового набора инструментов. Возможности становятся важным компонентом.
Для развития способностей необходимы два компонента: 1) приверженность обучению на протяжении всей жизни; и 2) готовность использовать исследование действия. Это исследование действий влечет за собой выполнение нескольких пилотных проектов безопасного отказа, описанных Сноуденом и Буном, а также Маленькие ставки Питера Симса.
Именно это и сделали с Covid такие провидцы, как Дерванд, Шольц и Зеленко, Маккалоу, Александр, Армстронг, и др., Тайсон и Фарид, Кори, Медури, Варон, и др. и другие. К сожалению, похоже, что согласованные усилия были направлены на сокрытие широкого распространения этой информации. В противном случае можно было бы спасти множество жизней. Когда-нибудь будет осознан истинный масштаб ущерба, нанесенного непризнанием Covid в Комплексной сфере.
Многие рекламируют ИИ как спасение современной медицины. Это привело к куча статей на эту тему. Некоторые из этого исходит от организаций, которые могут иметь существенную финансовую заинтересованность в широком внедрении этого метода. Нет сомнений в том, что ИИ будет играть важную роль в здравоохранении в будущем, но важно, чтобы истинная полезность, а также ограничения были поняты не только медицинскими работниками, но и пациентами. Особую тревогу вызывает растущая способность ИИ обманывать людей.
Я работал министром образования Американского общества офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии. Мы отвечали за надзор за всеми программами обучения в США и Канаде. За десятилетия мы разработали надежную учебную программу и ожидаемое образование для участников наших программ. Чтобы получить стипендию Общества, они должны были написать принятую диссертацию и сдать письменный и устный экзамен.
К тому времени, когда коллеги-заявители дошли до этапа устного экзамена, их в значительной степени признали компетентными. Когда я сдавал устный экзамен, я просто искал того очень редкого человека, у которого почему-то не развито чувство ответственности – человека, который мог бы быть опасным. Я задавал вопросы по нескольким темам, наконец добравшись до тех, на которые действительно не было ответа. Либо они выходили за рамки опыта испытуемого, либо оставались нерешенными. Я хотел, чтобы испытуемый сказал: «Я не знаю», а затем я спрашивал его, что он будет делать дальше. Это было в те дни, когда я еще не понимал разницы между просто сложный и действительно сложный. Один человек, которого я подвел (на самом деле он, возможно, единственный), был человеком, который настаивал на том, что знает ответ на проблему, на которую в то время не было ответа.
Меня беспокоит, что ИИ может действовать таким же образом, но в огромных масштабах. Если он не знает ответа, он «притворится».
Мелани Митчелл и Дэвид Кракауэр из Институт Санта-Фе являются настоящими экспертами в области искусственного интеллекта. Они описывают ИИ как более похожий на обширная библиотека чем существо с истинным интеллектом. ИИ не понимает контекст. Думаю, это Мелани сказала: Возможно, он сможет обыграть вас в шахматы, но в дошкольном возрасте ему не справиться.
Марк Квирк, Триша Гринхал, Malcolm Gladwellи Дэниел Канеман все они описывают взаимодействие между метапознанием и интуицией, хотя и могут называть это несколько разными именами. Метапознание и «основанное на фактических данных» могут очень хорошо работать в простой сложной области, но интуиция или «быстрое мышление» могут сыграть роль, когда проблема действительно сложна. Чтобы еще больше замутить ситуацию, часть проблемы может быть сложной или даже простой, а часть — сложной. Трудность состоит в том, чтобы разобраться, какие инструменты необходимы и когда их использовать.
Очевидно, что медицина, как и наука, политика и бизнес, подвела общество в «Великий этический коллапс» последних четырех лет. В причинах этого мы будем разбираться еще довольно долго, но на первом месте будет полный провал руководства во всех этих сферах. статья Леонард Дж. Маркус и Эрик Дж. МакНалти из Школы общественного здравоохранения им. Т.Ч. Чана при Гарварде частично правы, цитируя потребность в лидерах, готовых принять сложные решения, принимать трудные решения в условиях большой неопределенности и уделять приоритетное внимание личной и организационной устойчивости.. Однако авторы не смогли устранить недостатки моделей лидерства прошлого, а также тот факт, что практически все нынешние лидеры, по крайней мере в сфере здравоохранения, никогда не обучались рекомендованному ими подходу! Смогут ли они как-то «переключиться» и теперь поступить правильно?
Чтобы внести существенные изменения в практику медицины и общественного здравоохранения, необходимо фундаментально реформировать медицинское образование и образование в области общественного здравоохранения. Это та же самая аргументация, что и в докладе Флекснера 1910 года. Несмотря на изрядную долю ревизионистских взглядов, нет сомнений в том, что этот доклад коренным образом изменил медицинское образование, приведя его в соответствие с университетской моделью Европы. Это позволило добиться огромных успехов в решении сложных проблем инфекционных заболеваний, но за счет комплекс проблемы хронических заболеваний. Это изменило медицину из улучшение здоровья в лечение болезни.
Новые реформы должны гарантировать, что вхождение в сферу здравоохранения и продвижение в ней признают, что, хотя возможности по предметам STEM необходимы, их далеко недостаточно для предотвращения катастрофы последних четырех лет. Критическое мышление, смелость, этика и моральная ответственность должны цениться столь же высоко. Необходимо также организовать формальное обучение лидерству. Медицинские работники должны видеть себя лидерами пациентов, а не просто лекарями болезней. Это слишком много, чтобы уместить его в 4 года обучения в профессиональной школе, и его необходимо начинать как можно раньше, желательно в средней или даже средней школе.
По иронии судьбы, эта проблема уже рассматривалась почти четверть века назад в British Medical Journal. В последней из четырех частей серии о сложности в здравоохранении Сара Фрейзер и Триша Гринхал описывают изменения, необходимые в медицинском образовании, чтобы добиться необходимого внимания к возможностям. В этой статье собрано так много всего, что воспроизвести все невозможно. Это всего лишь вкус:
Подходы к клинической помощи, основанные на контрольных списках, такие как критическая оценка, клинические рекомендации, схемы оказания помощи и т. д., важны и, несомненно, спасают жизни. Но что часто остается незамеченным, так это то, что такие подходы полезны только тогда, когда проблема понята. Для того, чтобы практикующий специалист мог разобраться в проблемах, в первую очередь необходимы интуиция и воображение — оба качества, в которых люди, что обнадеживает, все еще имеют преимущество перед компьютером.21 Образование, использующее знания сложных систем, помогает развивать эти явно человеческие способности…
Взрослые должны знать, почему им нужно что-то изучать, и они учатся лучше всего, когда тема имеет непосредственную ценность и актуальность.23 Это особенно верно в меняющихся контекстах, где способности включают в себя способность человека решать проблемы — оценивать ситуацию в целом, расставлять приоритеты в проблемах, а затем интегрировать и осмысливать множество различных источников данных для достижения решения. Таким образом, решение проблем в сложной среде включает в себя когнитивные процессы, аналогичные творческому поведению.24 Эти наблюдения прямо противоположны нынешним подходам к непрерывному образованию медицинских работников, где основное внимание уделяется запланированным формальным мероприятиям с четко определенными содержательно-ориентированными целями обучения.
Есть ли какие-либо признаки того, что такое изменение направления медицинского образования имеет смысл? К счастью, они есть. В двух совершенно разных местах акцент на укреплении потенциала стал значительным и измеримый разница. Культурум, инновационный подход к усилению потенциала в Йёнчёпинге, Швеция, значительно повысил качество здравоохранения по ряду параметров. НУКА система ухода сделала то же самое для Южно-центрального фонда на Аляске, выиграв 2 престижных Награды Болдриджа за качество.
Это будет грандиозная задача, поскольку те, кто посвятил всю профессиональную жизнь восхождению к вершинам своей профессии, не будут идти спокойно. Но опыт обеих этих организаций доказывает, что это возможно, и результаты потрясающие.
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
