В медицине меньше значит больше

В современной медицине сегодня дух времени, кажется, можно выразить одним словом: «больше». Нам нужно больше аппаратов МРТ, больше обследований, больше хирургических вмешательств, больше лекарств, больше врачей. Больше. Больше. Больше. Подобно внутренней логике капитализма, построенной на вечном росте, так же обстоит дело и с нашей системой здравоохранения. 

Учитывая постоянно растущий спрос, нам необходимо задать себе ряд сложных вопросов: приносит ли вложение еще больших средств в систему здравоохранения хорошую отдачу? Можно было бы ожидать, что любые расходы на здравоохранение принесут хорошую прибыль, но что, если эти инвестиции часто заканчиваются убытками? 

За последние 30 лет были достигнуты значительные успехи в борьбе с болезнями, но в отношении многих распространенных заболеваний, с которыми мы все сталкиваемся, мы видим очень незначительный прогресс. И это несмотря на растущие затраты. В 2015 году американцы потратили на здравоохранение около 3.2 триллиона долларов, а к 2023 году эта сумма выросла примерно до 4.8 триллиона долларов, что составляет рост примерно на 50%. Для сравнения, ВВП за тот же период вырос всего на 25%. 

Что мы можем купить на эти дополнительные деньги? 

В таких важных показателях, как продолжительность жизни, мы движемся назад. Средняя продолжительность жизни американцев снизилась на 2-3 года с начала пандемии, и в настоящее время у нас одна из самых низких показателей среди развитых стран мира. Психическое здоровье детей и многих взрослых резко ухудшается, несмотря на огромное количество дорогостоящих лекарств, которые мы используем для решения этих проблем. Любые успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний или рака — двух основных причин смерти американцев — в основном разочаровывают, незначительны и носят постепенный характер. И самое главное, в некоторых ключевых областях здравоохранения, чем больше денег мы тратим, тем хуже результаты, и эта практика в культурном и финансовом плане грозит нам банкротством. 

Несмотря на неудержимый поток всё большего и большего, всё чаще слышен небольшой, но растущий голос тех, кто говорит, что пора притормозить, и как можно быстрее. Независимо от области применения: больницы, медицинские обследования, лекарственная терапия, ортопедические операции, лечение рака — что угодно, почти везде можно привести аргументы в пользу замедления темпов работы здравоохранения, особенно в тех областях, где очевидно, что это приносит отрицательные результаты. 

Я бы сказал, что мы все чаще позволяем медицинским аспектам нормальных взлетов и падений, связанных со старением, где типичные признаки полноценной жизни переосмысливаются как болезнь, требующая медицинского вмешательства. Таким образом, стареющее население становится все более прибыльным рынком для инвестиций. 

Медикализация нормы: «седые волосы» суставов

Рассмотрим один пример — ортопедическую хирургию, чтобы понять, что я имею в виду под этим. медикализация нормальностиХирурги-ортопеды, как правило, оперируют тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые суставы, позвоночник и кисти рук, часто оказывая важную и необходимую помощь. 

Никто не станет спорить с ценностью операции по замене тазобедренного сустава для тех, кто страдает от невыносимой боли из-за износа тазобедренных суставов. Но не все хирургические вмешательства или методы медицинской визуализации, касающиеся наших суставов, необходимы. А некоторые из них даже вредны. Внимательно изучив данные, подтверждающие эффективность МРТ или КТ, рентгеновских снимков и операций на коленях, плечах или локтях, вы обнаружите, что многие из этих исследований или операций практически никак не улучшают продолжительность и качество нашей жизни. 

Ярким примером служит использование аппаратов МРТ. Кажется, все считают, что аппаратов МРТ не хватает на всех, хотя общее количество аппаратов МРТ значительно возросло. За последнее десятилетие в некоторых штатах количество аппаратов МРТ увеличилось на 35%, а общий доход от услуг МРТ вырос на 40%. 

МРТ, безусловно, приносят больницам огромную прибыль, но что же на самом деле делают эти аппараты? Спойлер: зачастую они делают немногим больше, чем просто выявляют естественные физиологические признаки старения. 

В начале этого года Финский центр доказательной ортопедии (FICEBO) совершил нечто настолько удивительное, что трудно поверить, что никто другой до этого не додумался. Они взяли около 600 здоровых финнов среднего возраста и провели МРТ их плечевых суставов. Это были люди, которые не испытывали боли и каких-либо симптомов. Они были такими же, как мы с вами, обычными людьми. 

Результат? Девяносто девять процентов этих здоровых взрослых в возрасте от 41 до 76 лет по меньшей мере одна аномалия вращательной манжеты плеча была выявлена ​​при МРТ.Никаких симптомов. Никакой боли. Никакого обезображивания. Но высокотехнологичный аппарат сообщил им, что они больны. Это поразительное исследование было опубликовано в феврале. JAMA Internal MedicineЭто должно было потрясти медицинское сообщество, но почти не вызвало никакого резонанса.

Давайте обдумаем последствия этого. Как нам следует понимать тот факт, что «аномалии» в наших плечах обнаруживаются при МРТ? почти все мы, у кого вообще нет никаких симптомовРазличий в частоте сквозных разрывов между симптоматическими и бессимптомными пациентами не наблюдалось. Несмотря на бесчисленные дорогостоящие МРТ-сканирования, которые американцы проходят каждый год, результаты этого исследования Предполагается, что изменения вращательной манжеты плеча после среднего возраста так же нормальны, как седые волосы и морщины у пожилых людей. Когда мы используем эти случайные находки для оправдания хирургического вмешательства, мы не лечим болезнь; мы проводим дорогостоящие инвазивные процедуры, нарушая естественный процесс старения. 

Теперь применим это к коленям. То же самое: у многих людей с «нормальными» коленями на МРТ будет обнаружен «разрыв мениска». 

Аргументы в пользу «де-имплементации»: почему некоторые хирургические операции необходимо прекратить.

В мире выписывания рецептов в последнее время наблюдается большой интерес к «депрескриптингу», то есть активному сокращению, уменьшению и иногда полному исключению назначений лекарств с целью улучшения качества медицинской помощи пациентам. В мире медицинских процедур это веский аргумент в пользу «де-имплементации», то есть переосмысления ценности процедур и пересмотра правил их проведения. Речь идёт не только о предотвращении ненужных сканирований; речь идёт о предотвращении распространённых хирургических вмешательств, эффективность которых, как показали высококачественные научные исследования, неэффективна. Два крупных исследования, также проведённых финскими учёными, разрушили глубоко укоренившиеся медицинские представления о плечо и боль в колене.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия (РАС)— Удаление части кости в плечевом суставе теоретически делается для того, чтобы «увеличить пространство» для сухожилий у тех, кто страдает от так называемого «синдрома сдавления плечевого сустава». 

Это одна из наиболее часто выполняемых ортопедических процедур в мире. Однако высококачественные исследования, такие как... это испытание обнаружили, что предлагаемая процедура ASD никакой существенной пользы по сравнению с плацебо-операцией (когда проводят осмотр сустава, но кость не удаляют). Даже после 10-летнее наблюдениеРезультаты остались неизменными. British Medical Journal Была дана «настоятельная рекомендация» не проводить эту операцию, поскольку она не более эффективна, чем бездействие. Несмотря на эти доказательства, операции по поводу РАС (расстройства аутистического спектра) широко и часто проводятся по всему миру.

Но это не самый худший пример. 

Типичным примером ненужных операций является APM или артроскопическая частичная менискэктомия (АПМ) Для лечения дегенеративных разрывов мениска в коленном суставе. Эта давно используемая операция по «резекции мениска» при разрывах мениска в колене изучается уже много лет. Самым лучшим и самым продолжительным судебным процессом, вероятно, был процесс над компанией Fidelity. (опубликовано в прошлом месяце в New England Journal медициныИсследование, в рамках которого проводилось наблюдение за пациентами в течение десяти лет — период, практически беспрецедентный в мире ортопедической хирургии. Результаты однозначны: АПС обеспечивает минимальное или нулевое улучшение симптомов по сравнению с плацебо-операцией. Помимо клинической неэффективности, экономические оценки показывают, что АПС при дегенеративных разрывах является... не рентабельноПочему? В долгосрочной перспективе пациентам, как правило, становится хуже, потому что такие операции с большей вероятностью приведут к реальным последствиям. ускоряет развитие остеоартроза коленного сустава.

Экономические последствия: североамериканская «дойная корова»

В то время как такие страны, как Финляндия, являются мировыми лидерами в «отказе от» малоэффективных ортопедических процедур, североамериканские больницы вкладывают значительные средства в эти «дойные коровы». В Соединенных Штатах примерно 750 000 операций по удалению или восстановлению мениска коленного сустава Проводятся ежегодно. Финансовое бремя огромно и составляет несколько миллиардов долларов в год только в США. Средняя стоимость APM составляет от 3,800 до 4,300 долларов, но без страховки затраты могут достигать 10 000–15 000 долларов. 

Только в США ненужные предоперационные обследования и визуализационные исследования этих коленей привели к примерно... 9.5 миллиардов долларов неоправданных расходов в один год. 

Ключевым показателем низкой эффективности медицинской помощи является разница между различными юрисдикциями. Сравните два похожих места и спросите: почему существует такая огромная разница в частоте проведения некоторых процедур? Например, что нам следует думать о том факте, что хирурги во Флориде или Техасе проводят вдвое больше операций по менискэктомии на душу населения, чем хирурги в Вашингтоне или Орегоне? Получают ли жители Техаса и Флориды более качественную медицинскую помощь? Категорически нет. Теперь сравните Финляндию, где практически не проводят менискэктомий, с США, где их проводят полмиллиона в год. Можно ли сказать, что колени американцев в лучшем состоянии? Вовсе нет. Ключевой момент здесь заключается в том, что когда речь идет о процедуре с низкой эффективностью, вы видите широкий диапазон различий, и это необоснованная вариацияРазличия в показателях лечения в зависимости от географического положения, а не от клинической необходимости, — это характерная черта системы, которая поощряет количество, а не качество.

Системный и этический императив: нам необходимо начать войну с расточительством в здравоохранении.

В США существует ряд известных групп, пытающихся противостоять непрекращающемуся спросу на все большее количество лекарств, таких как Choosing Wisely, Институт улучшения здравоохранения или Институт Лоуна. Они хорошо разбираются в бесполезности и расточительстве, характерных для современной американской медицины. Однако они подобны героическим Давидам, сражающимся против Голиафов медико-промышленного комплекса. 

Однако они борются за благородное дело, имеющее общественную ценность, в рамках которого отказываются от медицинских практик или вмешательств, признанных неэффективными или вредными. Отчеты Института медицины свидетельствуют о том, что в значительной степени 30% всех медицинских услуг считаются малоэффективными.Это не приносит никакой пользы пациентам или, что еще хуже, наносит вред, подтвержденный научными данными. Если системы здравоохранения не будут обузданы против волны «большего», мы будем лишать пациентов необходимых ресурсов для оказания высококачественной медицинской помощи тем, кто в ней действительно нуждается.

Отказ от внедрения — это не просто мера экономии средств; он имеет центральное значение для равенство в сфере здравоохранения и устойчивое развитиеНизкокачественное лечение имеет физические, психологические и финансовые последствия, которые влияют на медицинский персонал и окружающую среду. Низкокачественное лечение, когда государственные плательщики решают, что определенные процедуры не заслуживают государственного финансирования, часто вынуждает людей обращаться на частный рынок, где они оплачивают низкокачественное лечение из собственного кармана. Это безумие. Особенно если учесть, что у нас также есть проблема недостаточно обеспеченных медицинскими услугами групп населения, которые подвергаются наибольшему риску получения низкокачественного лечения, что еще больше усугубляет неравенство в результатах лечения.

США должны догнать остальной мир и систематически выявлять области чрезмерного использования, препятствия на пути к переменам, а затем разрабатывать и распространять эффективные программы сокращения и «отмены» мер. 

Для создания устойчивой системы здравоохранения нам необходимо перестать рассматривать «седые волосы» в суставах как неотложную хирургическую ситуацию. Пока мы продолжаем вкладывать миллиарды в операции по поводу болей в плечах или коленях, эффективность которых не выше, чем у плацебо, мы истощаем ресурсы, необходимые для оказания жизненно важной помощи.