Индивидуализм: основа общественного здравоохранения или его враг?

Личность в современной медицинской этике

Этика общественного здравоохранения, вместе с основными закон о правах человека, основаны на примате свободы выбора, иначе считается необходимостью информированного согласия. Хотя были высказаны важные аргументы против телесной автономии В последние несколько лет появились веские причины, по которым считалось, что власть в медицине принадлежит конкретному пациенту, а не врачу. 

Во-первых, когда людям дают власть над другими, они обычно ею злоупотребляют. Это было очевидно при Европейский фашизм и евгеника подходы, распространенные в Соединенных Штатах и ​​других странах в первой половине 20-х годов^th века. Во-вторых, психологические эксперименты регулярно показывали, что обычные люди могут превратиться в насильников, когда развивается «менталитет толпы». В-третьих, если все люди считаются равноценными, то недопустимо, чтобы один человек имел контроль над телами других и решал о приемлемости их убеждений и ценностей

Многие культуры были основаны на неравенстве, например, кастовые системы и те, которые потворствовали рабству. Оправдания колониализма основывались на этой предпосылке, как и невольные кампании по стерилизации во многих странах. Поэтому мы не должны рассматривать такие подходы как нечто далекое в прошлом или теоретическое – мир продолжает видеть насилие и войны на этнической почве, а также разделение по признакам расы, религии или цвета кожи. Профессии в области общественного здравоохранения исторически было активные исполнители таких движений. Мы должны ожидать, что такие настроения существуют и сегодня.

Противоположностью авторитарных или фашистских идеологий является индивидуализм, который является опорой в истории политической мысли, где святость человека как «цели самой по себе» требует глубокой метафизической приверженности человеческому достоинству, автономии, свободе и моральной ценности. Без оценки индивидуализма осознанный выбор бессмыслен. после Второй мировой войны основным медицинским этика, человек имеет право самостоятельно решать, как к нему относиться, в его собственном контексте. 

Исключения имеют место в трех областях. Во-первых, когда человек страдает тяжелым психическим заболеванием или другой серьезной недееспособностью, которая затрудняет принятие им решений. Как и выше, любое решение, принятое другими, может учитывать только их интересы. Во-вторых, когда человек намеревается совершить преступление, например, преднамеренно нанести вред другому. В-третьих, как гласит Сиракузский протокол, когда определенные права могут быть ограничены для борьбы с серьезной угрозой здоровью населения (Сиракузские принципы, статья 25). 

Эти исключения, очевидно, создают возможности для злоупотреблений. В недавней пандемии Covid, Журнал Американской Медицинской Ассоциации (JAMA) побежал статью это бы хорошо вписалось в европейский фашизм до Второй мировой войны или североамериканскую евгенику. В нем говорилось, что врачи, которые придерживались «ложных убеждений относительно реакции на Covid-19 (например, предполагая низкую эффективность масок и безопасность вакцинации), проявляли неврологическое заболевание и, следовательно, должны рассматриваться как люди, неспособные делать осознанный выбор. Советский Союз помещал диссидентов в психиатрические учреждения таким же образом. 

Сообщения о том, что «Мы все в этом вместе», «Никто не в безопасности, пока все не в безопасности» и подобная риторика играют на эту тему. Хотя идея служения большему благу или того, что лучше для большинства, является широко распространенной и понятной концепцией, во время реагирования на COVID она позволила крупным медиасетям демонизировать детей за то, что подвергаете риску взрослых.

Это повышает напряженность между провозглашенным общественным благом (человек решает, что другие должны быть ограничены в интересах населения) и индивидуальным выбором (правом выносить собственное суждение о том, как он действует), даже когда (как и в большинстве вещей в жизни) вовлечены другие. В западных странах после Второй мировой войны акцент явно делался на индивидуальном выборе. В коммунистических и других авторитарных режимах акцент делался на провозглашенном коллективном благе. Это принципиально разные движущие силы того, как общество должно действовать в кризисе здравоохранения. 

Недавние формулировки, касающиеся повестки дня Всемирной организации здравоохранения по профилактике, готовности и реагированию на пандемию (PPPR), предполагают определенное стремление принижать индивидуальные права (телесную автономию или «индивидуализм»). Мы приводим здесь ряд примеров из нескольких новых международных документов по готовности к пандемии, которые соответствуют новым формулировкам, добавленным в проект Соглашения о пандемии, предназначенного для голосования на 78-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2025 года. Примеры кажутся связанными, что предполагает намеренное введение этой темы.

Здесь мы задаемся вопросом, происходят ли кардинальные изменения в этике международного общественного здравоохранения и не подрывается ли медицинская этика, разработанная для противодействия подходам европейского фашизма и колониализма, намеренно ради продвижения новой центристской авторитарной повестки дня.

Ежегодный отчет Глобального совета по мониторингу пандемий (GPMB) за 2024 год

Глобальный совет по мониторингу пандемий (GPMB) подготовил свой годовой отчет в конце 2024 года, решительно выступая за основные направления предложений ВОЗ PPPR. GPMB совместно созывается ВОЗ и Всемирным банком, но по видимости независим, как и другими аналогичный панели. Его годовой отчет, специально продвигаемый ВОЗ на Всемирном саммите здравоохранения в октябре 2024 года были перечислены основные факторы риска пандемии и рекомендованы действия по их устранению. Впервые, насколько нам известно, в отчете, связанном с ВОЗ, «индивидуализм» конкретно определен как основной фактор риска пандемии.

Включение индивидуализм как основной фактор риска пандемии подтверждается всего одной цитатой. Это исследование Хуанг и др.. опубликовано в журнале Nature Коммуникации в области гуманитарных и социальных наук в 2022 году. Мы подробно обсудим эту статью ниже.

Таким образом, ГПМБ, одобренная ВОЗ, выдвинула индивидуализм (предположительно, телесную автономию или индивидуальный суверенитет) в качестве фактора, наносящего вред населению мира, что, по-видимому, напрямую противоречит прежним международным нормам, таким как Всеобщая декларация прав человека, Женевская конвенция и связанные с ней протоколы, основанные на правах, и Нюрнбергские кодексы, и это лишь некоторые из них. Это вызывает опасения не только с этической и политической точки зрения, но и из-за отсутствия доказательств, подтверждающих это утверждение, как мы покажем ниже в отношении исследования Хуанга.

Старейшины 

Группа «Старейшины», члены которой пересекаются с членами GPMB и которая давно выступает за повестку дня ВОЗ по борьбе с пандемией, опубликовала Документ с изложением позиции на ПППР на 30^th Январь 2025 г. Хотя он отражает тезисы аналогичных более ранних отчетов (например, Отчет независимой комиссии 2021) и также смягчается в отношении предоставления доказательств в поддержку своих утверждений об экзистенциальной угрозе, он также поднимает тему индивидуализма. Это вряд ли является совпадением, особенно учитывая, что авторы пересекаются с GPMB.

Хотя на самом деле цитата не приводится, утверждения об угрозе индивидуализма для результатов COVID-19, похоже, исходят от Хуан и др. (2022), тот же источник, что и GPMB: «Исследование 2021 года показало, что чем более индивидуалистична страна, тем выше в ней уровень заражения COVID-19 и число смертей от него, а также тем меньше вероятность того, что ее жители будут соблюдать меры профилактики..” Как отмечается ниже, это является серьезным искажением результатов, хотя и не выводов, Хуанга и соавторов. Популяции с общинной историей, хотя и имели лучшие результаты по COVID-19, также имели более низкий уровень охвата вакцинацией. 

Затем старейшины делают, казалось бы, противоречивое, но увлекательное заявление в контексте пандемий: «Авторитарные лидеры могут эксплуатировать культуру индивидуализма для дальнейшего разделения людей в интересах консолидации своей власти. Императивом для авторитарных лидеров [было] проецирование силы и, таким образом, самодовольное поведение во время COVID-19». Это подразумевает, что авторитаризм способствует индивидуальной автономии, тогда как закрытия и мандаты были признаком неавторитарного управления. 

Учитывая центральную доказательную роль исследования Хуанга и соавторов в обоих отчетах, необходимо рассмотреть его более подробно, чтобы лучше понять его утверждения, надежность и эпидемический авторитет, который ему следует присвоить.

ХУАН и др. 2022; Изготовление доказательств в поддержку повествования?

Группа из четырех китайских ученых опубликовала статья про исследование in Коммуникации в области гуманитарных и социальных наук в 2022 году. Индивидуализм и борьба с COVID-19 стал единственным источником, приведенным в качестве доказательства того, что индивидуализм является основным фактором риска пандемии в Отчет ГПМБ продвигаемый ВОЗ, а впоследствии и СтарейшиныХуан и соавторы делают вывод:

«В совокупности данные свидетельствуют о том, что большее нежелание людей в более индивидуалистических культурах прислушиваться к политике борьбы с вирусами создает негативные внешние эффекты для общественного здравоохранения в условиях пандемии».

Под индивидуализмом они подразумевают:

«Индивидуализм отражает степень, в которой люди в обществе ментально и привычно наделены полномочиями делать собственный выбор (Хофстеде, 1980)».

Исследование, финансируемое академическими институтами Китая, сравнивало страны по их результатам в отношении COVID-19 с мерами индивидуализма. Эта мера включала количество лауреатов Нобелевских премий по литературе и миру, которые они создали; авторы рассматривали это как маркер национальной тенденции к индивидуальности.

Как они заявляют:

«Используя число лауреатов Нобелевской премии (sic) для оценки индивидуализма, мы показываем, что страны с высоким показателем индивидуализма, как правило, имеют более тяжелую ситуацию с COVID-19».

Исходя из этих концептуальных основ, исследование затем сравнило провинции Западной и Восточной Германии с 2020 по 2021 год, учитывая, что они «унаследовали [черты индивидуализма-коллективизма] от своих расходящихся политических траекторий до воссоединения Германии в 1990 году». Хотя в восточных провинциях в 19 году были более высокие показатели смертности от COVID-2021, исследование отметило, что средний возраст был выше, и после различных корректировок пришел к выводу, что восточные провинции понесли относительно меньший ущерб от COVID в оба года. 

Особый интерес в отношении немецкой ветви исследования представляют те, что исследователи отметили, что восточные провинции также имели более низкие показатели вакцинации от Covid, связанные с их общими улучшенными результатами. Однако вместо того, чтобы сделать вывод (как они сделали с прошлой коллективистской историей), что это было движущей силой более низкой смертности, они заявили, что «скептицизм в отношении вакцин» «намеренно инструментировался правыми группами».

Авторы также, по-видимому, игнорируют возможность того, что более низкие показатели вакцинации от Covid в Восточной Германии (и в Центральной и Восточной Европе в целом) сами по себе могут быть следствием более низкого доверия к институтам, унаследованным от коммунистической эпохи. В результате они подразумевают, что недостаток индивидуализма снизил тяжелую форму Covid, но слишком большой индивидуализм снизил показатели вакцинации (которые должны были снизить тяжелую форму Covid). Внутренние противоречия здесь, возможно, ускользнули от внимания Природа рецензенты и GPMB.

Объяснение авторов того, почему коллективизм превосходит индивидуализм, красноречиво говорит о концентрации на массовом соблюдении в рамках централизованной политики реагирования на Covid-19. Процитирую полностью:

«Автор «Манифеста Коммунистической партии» Карл Маркс в своих ранних работах критикует понятие естественных прав, содержащееся в «Декларации прав человека» (1791) времен Французской революции, как отражающее только эгоистическую часть человеческой природы, не признавая ориентированную на сообщество часть человеческой природы. Как политическая система, коммунистический режим может вызвать сдвиг в сторону более коллективистских культурных ценностей сверху вниз, например, посредством внедрения ценностей организациями на рабочих местах, посредством политического образования и посредством контроля над средствами массовой информации со стороны властей (Уоллес, 1997)».

С точки зрения прав человека вызывает беспокойство тот факт, что эта статья Хуанга и др., продвигающая вдохновленный коммунистами ответ на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения, представляет собой единственное доказательство, которое GPMB посчитал необходимым для подтверждения своего утверждения о том, что индивидуализм представляет угрозу для здоровья. Продвигая выводы GPMB, Секретариат ВОЗ теперь добавил любопытную строку в проект Соглашения о пандемии, по-видимому, стремясь кодифицировать эту обеспокоенность в будущей политике пандемии.

Проект соглашения о пандемии

Проект Пандемическое соглашение посредством которого ВОЗ и некоторые государства-члены надеются удовлетворить возросшие потребности в финансировании, а управление PPPR по-прежнему остается переговоры в Женеве. Спустя три года он все еще является предметом спора между странами относительно сфер собственности на геномные образцы, распределения прибыли от вакцин и других медицинских контрмер и контроля над интеллектуальной собственностью. Цель состоит в том, чтобы вынести проект на голосование на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2025 года. Хотя недавно опубликованный проект был сосредоточен на оставшихся спорных моментах, в него также был добавлен совершенно новый параграф по, казалось бы, не связанной теме, продолжая тему индивидуализма как угрозы общественному здоровью.

В дополнение к согласованному тексту в статье 1 проекта Соглашения о пандемии, «признавая, что государства несут главную ответственность за здоровье и благополучие своих народов», Международный переговорный орган последнее предложение В проект Соглашения от 15 ноября 2025 года был включен следующий пункт, определяющий ответственность лиц в случае пандемии: 

«[1bis. Признавая, что отдельные лица, имеющие обязанности перед другими лицами и перед обществом, к которому они принадлежат, и что соответствующие заинтересованные стороны несут ответственность за стремление к соблюдению цели настоящего Соглашения,]»

Квадратные скобки указывают на то, что «существовали различные мнения» относительно предлагаемого текста. Отсутствие консенсуса среди государств-членов ВОЗ говорит об их понятном нежелании открывать банку с червями, признавая дополнительную индивидуальную ответственность за здоровье и благополучие, и, возможно, о сомнениях в том, что местом для такого утверждения должно быть юридически обязывающее международное соглашение. Отсутствие ясности неизбежно поднимает острые вопросы о том, что охватывают эти индивидуальные обязанности; рассматриваются ли они как юридически обязывающие или как напоминание о наших моральных и этических обязанностях по отношению к другим, и как они должны выполняться и применяться в отношении граждан (если они юридически обязывающие), когда это предусмотрено международным агентством. 

До Covid-19 Рекомендации ВОЗ по пандемическому гриппу продвижение подхода всего общества к готовности к пандемии подробно описывает «основные роли» отдельных лиц и семей во время пандемии. Признавая государство «естественным лидером для общей координации и коммуникации [PPPR], ВОЗ рассматривает национальную PPPR как «ответственность всего общества». Соответственно, ВОЗ считает, что у отдельных лиц есть следующие обязанности по борьбе с распространением инфекционных заболеваний: «принятие индивидуальных и бытовых мер, таких как прикрытие кашля и чихания, мытье рук и добровольная изоляция лиц с респираторными заболеваниями, может предотвратить дополнительные инфекции».

В этом руководстве также подчеркивается важность домохозяйств и семей в обеспечении доступа к «достоверной информации» (т. е. от ВОЗ, местных и национальных органов власти) наравне с доступом к еде, воде и лекарствам. Что касается индивидуальных обязанностей по отношению к своему сообществу для тех, кто выздоровел от вируса, ВОЗ предлагает рассмотреть варианты волонтерства в общественных организациях для оказания помощи другим.

Однако сфера этой личной ответственности, возможно, расширилась после пандемии Covid-19. Статья 2024 года Дэвис и Савулеску исследует это, предполагая, что «при отсутствии экстремальных уровней принуждения» люди несут «ответственность за следование разумным и хорошо переданным указаниям» для предотвращения распространения заболевания. Это предложение в целом соответствует уже существующим рекомендациям ВОЗ, но подчеркивает проблему определения того, что является «разумным указанием». Различия в доступе людей к «надежной информации» и их способности отличать разумные советы от неразумных, применяемых к их собственному контексту, имеют решающее значение для принятия осознанного выбора. 

Авторы далее оговаривают, что эта личная ответственность подразумевает соблюдение ряда медицинских контрмер и нефармацевтических вмешательств (НПИ), включая масочный и вакцинный режимы, социальное дистанцирование, самоизоляцию и обмен информацией с должностными лицами общественного здравоохранения. Это поднимает проблему того, что многие контрольные показатели изменились во время Covid-19 без четкой доказательной базы.

А некоторые изменения, такие как маскировка, явно противоречат Cochrane Collaboration метаанализ эффективности, а также несколько других поддержки опубликовано исследованияВ этом случае апелляция делается к институциональному мнению (например, ВОЗ), а не к доказательствам, что делает оценку «разумных» рекомендаций весьма проблематичной.

Что касается характера этих обязанностей, Дэвис и Савилеску Выступают за моральную ответственность, но не считают, что это позволяет правительствам «юридически принудительно проводить вакцинацию». Кроме того, они признают, что финансово уязвимые люди могут не иметь возможности позволить себе самоизоляцию и пропустить работу, что предполагает, что существуют исключения из правила. Можно добавить, что другие также могут признать, что долгосрочный общественный вред, такой как повышенная бедность и прерывание образования вызванные реакцией на COVID, могут сделать соблюдение таких краткосрочных рекомендаций нецелесообразным.

Существует также «условие знания» ответственности, поскольку у людей могут быть разумные основания отказаться от вмешательства из-за неопределенности, воздействия дезинформации и обоснованного недоверия к учреждениям, включая оценку доказательств затрат и выгод в их собственном контексте. 

Трудно представить, как можно достичь консенсуса по таким сложным и неоднозначным вопросам в контексте переговоров по Соглашению о пандемии, не говоря уже о том, чтобы закрепить их в законе. Эти примеры дают лишь небольшое представление о том, какой массив вопросов поднимет включение пункта об индивидуальной ответственности в Соглашение о пандемии. Такая неоднозначность открывает перспективы для злоупотреблений и оправдания чрезвычайных мер, подрывающих индивидуальные права и свободы. 

Возможно, самая важная проблема заключается в том, может ли Соглашение о пандемии стать лицензией на принудительные вакцинные предписания, другие медицинские контрмеры и нефармацевтические вмешательства, или же оно останется в сфере моральной и этической ответственности, которую несут отдельные лица. Последнее может быть незаконно присвоено для оправдания некоторой степени принуждения и ограничения индивидуальных прав и свобод. Это отражает давние дебаты в политической теории, где моральные оправдания «заставить кого-то быть свободным» для усиления формы коллективной «позитивной свободы» могут иметь значительные издержки для «негативной свободы» отдельного лица.

На практике достижение правильного баланса часто сводится к механизмам ограничения власти, в которых права человека и индивидуализм, который они стремятся защитить, играют историческую роль. Однако предыдущий сценарий предоставления лицензии на принудительные меры имеет гораздо более разрушительный потенциал для легитимации крайнего принуждения и индивидуальной ответственности за невыполнение диктата, который индивид или лицо, находящееся у власти, считает своими «обязанностями» по отношению к другим. В конечном счете, ни то, ни другое нежелательно для сохранения некоторой степени индивидуальной активности в вопросах, касающихся здоровья.

Логика ограничения многих ради выгоды немногих

Несмотря на концентрацию смертности в пожилой и те, с значительные сопутствующие заболевания, вирус SARS-CoV-2 был встречен ограничительными и принудительными мерами в масштабах, которые ранее не применялись. Этот ответ на Covid-19 обеспечил массивный изменение в богатстве глобально от многих к немногим. Здравоохранение и цифровые корпорации, а также лица, инвестирующие в них, получили беспрецедентный увеличение богатства из-за ограничений того, что многие считали непреложными правами человека — права выбора того, как бороться с угрозой своему здоровью.

Хотя уже давно существует напряженность между индивидуальным суверенитетом (телесной автономией) и необходимостью действовать таким образом, чтобы ограничить риск для других, акцент в западных странах был явно на стороне отдельного человека в течение 75 лет до вспышки Covid-19. Успех ответа на Covid-19 в обогащении немногих и в продвижении огромной пандемической индустрии, основанной на постоянно расширяющемся наблюдение и реакции, связанные с вакциной, дает мощный стимул многим людям, занимающим влиятельные должности, продолжать движение по этому пути.

Очевидная атака на концепцию индивидуализма, характеризуемую на основании неубедительных доказательств как основной фактор риска пандемии, согласуется с этим авторитарным стремлением в области общественного здравоохранения. Личный интерес является сильным фактором политики, и сообщество общественного здравоохранения имеет печальную историю содействия и поощрения тех, кто отменяет права других ради личной выгоды. Это чрезвычайно тревожная тенденция, тем более, когда ей придается видимость легитимности группами выдающихся личностей. Ее включение в последний проект Соглашения ВОЗ о пандемии, по-видимому, свидетельствует о заинтересованности в понижении концепции индивидуальных прав на уровне международного права.

Команда Устав ВОЗ определяет здоровье как физическое, психическое и социальное благополучие. Трудно понять, как психическое и социальное благополучие лучше всего обслуживаются, если заставлять людей отказываться от своей автономии и следовать диктату других. История говорит нам, что власть будет злоупотребляться, но понимание человеческий капитал также говорит нам, что те, у кого нет автономии, как правило, живут короче. Показательно, что единственное исследование, цитируемое в рекомендациях, подробно изложенных здесь, считает получение Нобелевских премий по литературе и миру признаками негативной социальной тенденции. Другие посчитали бы такие достижения признаком человеческого процветания и прогресса.

Попытка сейчас кодифицировать концепцию индивидуализма как угрозу здоровью в международном праве посредством проекта Соглашения о пандемии должна встревожить нас всех. Несколько смехотворный уровень доказательств, представленных в его поддержку, говорит о многом из риска, который представляет этот подход, и о вреде, который мы можем ожидать. Современная этика общественного здравоохранения основывалась на поддержке населения посредством соблюдения индивидуальных прав человека. Более того, эмпирически, есть нет кризиса, требующего срочного переосмысления и отказ от индивидуальных свобод. Те, кто выступает за это изменение, должны задуматься об определении здоровья и о том, почему мы обозначили индивидуума как основную единицу моральной заботы и, таким образом, как главного арбитра здравоохранения.