Как сделать Центр по контролю и профилактике заболеваний снова великим

Несколько месяцев назад я был одним из нескольких кандидатов на должность директора Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Хотя я не прошёл в финальный этап, для меня было честью быть рассмотренным на такую ​​важную должность. Администрация выдвинула кандидатуру... высококвалифицированная команда Я желаю им всего наилучшего в руководстве CDC. Этот опыт дал мне возможность поразмышлять о том, какие реформы я хотел бы видеть в CDC, поскольку организация находится на переломном этапе в истории медицины и общественного здравоохранения. Вот шесть тем, которые я считаю наиболее важными и неотложными.

1. Разработать новые этические рамки для практики в области общественного здравоохранения.Слишком часто во время пандемии политика оправдывалась предполагаемыми результатами, при этом мало внимания уделялось средствам, используемым для достижения этих целей. Клятва Гиппократа Современные производные этой этической основы служили медицинскому руководству более 2,000 лет и сделали медицинские профессии (до недавнего времени) одним из самых уважаемых институтов в нашем обществе. Практика общественного здравоохранения нуждается в своей собственной версии и должна перенять многие из ее принципов, в том числе:
   • Уважение к правам личности: США только что отметили 250-летие.^th Годовщина принятия Декларации независимости. Америка — «Страна свободы и родина храбрых». Практика общественного здравоохранения в США должна соответствовать нашей правовой системе, традициям и Конституции, включая Билль о правах. 
   • СубсидиарностьПроблемы лучше всего решаются теми, кто находится ближе всего к ним. Эта идея уже была высказана Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в своих документах. Новое заявление о приоритетах. США — огромная и разнообразная страна, насчитывающая более 50 штатов и территорий, каждая со своей конституцией и отдельными полицейскими полномочиями. Универсальная политика в области здравоохранения, диктуемая Вашингтоном или Атлантой, редко бывает успешной. Хотя некоторые руководители здравоохранения сетовали на отсутствие единообразия в реагировании на пандемию COVID-19, федерализм хорошо послужил нам и позволил штатам с менее ограничительной политикой в ​​отношении пандемии вывести страну из-под действия худших мер, принимаемых другими штатами. Нынешние вспышки кори в США также показали, что местные должностные лица здравоохранения, обладающие местными знаниями, лучше способны завоевать доверие сообществ, затронутых вспышками, и взять их под контроль.
   • Непричинение вредаИзбегание вреда — это основной принцип Гиппократа в медицине, который в значительной степени игнорировался во время пандемии. Бывший директор NIH Фрэнсис Коллинз с опозданием признал, что американские лидеры в борьбе с пандемией практически не обращали внимания на масштабные сопутствующие разрушения Это вызвано политикой, направленной исключительно на предотвращение всех возможных случаев заражения COVID-19. Принцип «прежде всего, не навреди» должен применяться как к практике общественного здравоохранения, так и к медицине.
   • Учет экспертных знаний других: Общественное здравоохранение – это не только наука, но и государственная политика. Программа в области общественного здравоохранения должна включать в себя экспертные знания в области экономики, развития детей, психологии и других областях, которые не входят в формальную подготовку в сфере общественного здравоохранения. Доктор Фаучи, как известно, отрицал свою ответственность за понимание экономических и социальных последствий политики в отношении пандемий, заявляя, что это выходит за рамки его компетенции. Такое отношение неприемлемо в медицине и хирургии, где от врачей ожидается полное понимание последствий рекомендуемого ими лечения. Оно недопустимо и в практике общественного здравоохранения.
   • Использование наименее ограничительных средств для достижения целей общественного здравоохраненияЭто уже признанный принцип политики в области общественного здравоохранения, но во время пандемии он был проигнорирован в пользу ошибочного «принципа предосторожности» и «многослойной защиты», которые продвигали максималистскую политику почти во всех обстоятельствах. Необходимо вновь проявить сдержанность.
   • Отказ от сообщений, основанных на страхе.Мы признаем, что манипулирование пациентами посредством запугивания неэтично в медицинской практике. Это должно быть так же и в практике общественного здравоохранения. Страх выявляет худшие черты человеческой натуры. Хотя общественность, охваченная страхом, может быть легче поддаваться контролю и соблюдать рекомендации органов здравоохранения, в долгосрочной перспективе страх подрывает социальную сплоченность и доверие к руководству. Хорошее руководство вдохновляет на мужество и стойкость. Во время пандемии некоторые опросы показали, что представители общественности переоценивали собственный риск серьезного заболевания и смерти от COVID-19 в 100 раз и более, однако практически не предпринималось усилий для борьбы с этим недоразумением. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) должен руководить с мужеством и уверенностью, а не со страхом. 
   • Признание неопределенности. Наука — это не набор неизменных фактов. Скорее, это непрерывный и итеративный процесс выдвижения и проверки гипотез для раскрытия истин о природном мире. Все биомедицинские исследования с участием людей имеют недостатки и ограничения, и хорошие ученые стараются не делать слишком общих или окончательных выводов, особенно на основе исследований со слабой методологией. В условиях неопределенности руководители здравоохранения всегда должны использовать возможность сказать: «Я не знаю, но вот что я думаю и почему».
   • Откажитесь от цензуры и боритесь с ней. Для того чтобы общественность доверяла заявлениям должностных лиц в сфере здравоохранения, она должна верить, что противоположные точки зрения могут быть публично выражены и обсуждены на рынке идей. Подавление этих точек зрения государственными деятелями может подпитывать недоверие общественности и создавать впечатление, что люди получают иллюзорный консенсус и пропаганду, а не достоверную информацию. Предыдущая администрация поддерживала сомнительную идею о том, что «дезинформация» представляет собой «угрозу для общественного здоровья» и «одну из главных причин смерти». Новая система общественного здравоохранения должна с уважением относиться к противоположным точкам зрения и поощрять открытый диалог. 
   • Свободное, добровольное и полностью информированное согласие на любое медицинское или профилактическое лечение.Это основополагающий принцип медицинской этики, и его необходимо подтвердить в практике общественного здравоохранения.

Принятие этой новой этической концепции общественного здравоохранения должно побудить Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отказаться от массового карантина/локдауна как инструмента общественного здравоохранения. Хотя карантин давно признан инструментом, применяемым к конкретным лицам, подвергшимся воздействию инфекционного заболевания в течение определенного и ограниченного периода времени с использованием наименее ограничительных мер, он никогда ранее не применялся ко всей стране на неопределенный срок. Он слишком разрушителен, особенно для самых бедных слоев населения, и доказал свою неэффективность в западных странах. Он подрывает общественную поддержку других необходимых мер в области общественного здравоохранения. Наконец, даже если бы он был теоретически эффективен, он неэтичен в рамках новой концепции. В медицине мы не проводим неэтичные эксперименты над людьми, даже если они могут «спасти жизни». 

2. Изучите ошибки, допущенные в ходе реагирования на пандемию COVID-19. В медицинской практике недопустимо игнорировать ошибки и неудачи. Мы анализируем их и извлекаем из них уроки. В хирургических и процедурных специальностях мы используем конференции по заболеваемости и смертности, на которых проводим всесторонний анализ каждого случая, который закончился неудачей или в котором была выявлена ​​ошибка. Когда возникает серия схожих осложнений или наблюдаются низкие показатели качества, мы проводим анализ первопричин. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) мог бы возглавить этот процесс пересмотра мер реагирования на COVID-19 посредством клинических обходов и семинаров. В университетских кампусах этого происходит слишком мало. CDC мог бы подать пример того, как проводить подобный пересмотр, открывая двери для более открытого обсуждения и дебатов в университетах и ​​других научных учреждениях.

3. Принимайте во внимание разнообразие политических взглядов. A Ревизор Вашингтон В колонке, опубликованной непосредственно перед пандемией, было показано, что Более 99% политических пожертвований поступает от сотрудников CDC. Приверженность одной политической партии – это серьезная проблема. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), слишком предвзятый в отношении одной политической философии или группы взглядов, не сможет поддерживать долгосрочную общественную поддержку. Хотя формула «50% + 1» может быть успешной для избирательных кампаний, она является рецептом провала в политике общественного здравоохранения, которая неизбежно сочетает науку с государственной политикой. Подход к общественному здравоохранению, не учитывающий широкий спектр политических взглядов, не сможет обеспечить широкое общественное здравоохранение, необходимое для успешной реализации, особенно во время кризиса. Руководство CDC должно изучить, как определенные политические взгляды систематически исключались из CDC и области общественного здравоохранения, и работать над расширением базы политических взглядов в этой области.

4. Повысить строгость научных исследований и качество данных. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) имеет долгую и богатую историю и традиции в области науки о здравоохранении, но эта репутация была серьезно подорвана рекомендациями по борьбе с пандемией COVID-19, основанными на слабых исследованиях, спекуляциях и политических соображениях. Это включало в себя произвольные правила соблюдения дистанции в 6 футов, ношение тканевых масок маленькими детьми, чрезмерно ограничительные планы возобновления работы школ, ненаучные моратории на выселения и рекомендации по проведению выборов. CDC необходимо возродить лучшие традиции своего научного наследия и избегать политики, основанной на политике, а не на науке.
   Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) должен взять на себя ведущую роль в пересмотре качества доказательной базы для практики общественного здравоохранения, указывая на ограничения существующих методов, которые, по-видимому, предназначены для получения конкретных выводов. Ретроспективные исследования вакцин, которые недостаточно учитывают предвзятость в отношении здоровых вакцинированных, не сообщают о клинически важных результатах и ​​не имеют достаточного количества отрицательных контролей, могут привести к ошибочным выводам, которые снижают доверие общественности к рекомендациям по вакцинации. Рандомизированные контролируемые исследования новые мРНК-вакцины Исследования были омрачены избирательным представлением результатов, преувеличением эффектов лечения, занижением рисков и отсутствием включения значимых клинических показателей, таких как общая смертность, госпитализация и чистая клиническая польза при всех случаях гриппоподобных заболеваний. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) мог бы сыграть важную роль в изучении методов разработки исследований, используемых для принятия важных решений в области общественного здравоохранения, что позволило бы нам создать более надежную доказательную базу.

5. При разработке рекомендаций в области общественного здравоохранения следует учитывать нюансы. Использование градуированной системы рекомендаций и уровней доказательств является стандартная практика разработки рекомендаций в области сердечно-сосудистой медицины и во многих других областях медицины. Рекомендации оцениваются по степени их убедительности, от I – самые убедительные, до IIb – неоднозначные. Рекомендации также оцениваются по уровню доказательности, от A, где имеется множество высококачественных рандомизированных контролируемых исследований, до C-EO, где они основаны только на мнении экспертов. Во время пандемии COVID-19 рекомендации CDC были чрезмерно догматичными и предписывающими; подход был универсальным. Действие либо рекомендовалось, либо нет, без указания уровня доказательности. Хотя в простом и ясном информировании общественности есть определенная ценность, простота не должна достигаться в ущерб истине. В своей медицинской практике я убедился, что пациенты способны воспринимать нюансы и им можно доверять в принятии разумных решений, даже при наличии противоречивой информации.

6. Рассмотрите инфекционные заболевания в контексте и поддержите MAHA.В большинстве лет инфекционные заболевания едва входят в десятку основных причин смерти в США, но играют огромную роль в политике и практике общественного здравоохранения. Движение «Сделаем Америку снова здоровой» (MAHA) Медицинская и санитарно-эпидемиологическая система подверглась критике за чрезмерное внимание к профилактике редких инфекционных заболеваний, в значительной степени игнорируя экологические причины ухудшения здоровья населения. Примирение может быть достигнуто путем принятия ключевых элементов движения MAHA и их включения в практику общественного здравоохранения и политику CDC. Создание более здорового населения является важным компонентом профилактики и смягчения последствий пандемий. CDC обладает недоиспользованным потенциалом. Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровьяЦентр можно было бы перепрофилировать, активизировать и перенаправить на содействие реализации новой программы профилактической медицины.

Вот несколько ключевых тем, которые следует учитывать руководителям здравоохранения в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC), школах общественного здравоохранения и других учреждениях, поскольку мы все вместе стремимся к примирению и восстановлению после катастрофических событий прошлого. Более эффективная политика должна признавать прошлые ошибки, стремясь при этом к перспективному мышлению и оптимизму. Я буду болеть за новое руководство CDC, чтобы оно преуспело в этом сложном и историческом деле.