Выход Соединенных Штатов из Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — это не просто дипломатический разрыв. Он открывает уникальные возможности для переосмысления того, как на самом деле должно работать глобальное сотрудничество в области здравоохранения.
Настоящий вопрос не в том, должны ли страны сотрудничать. Они обязаны. Люди важны. Здоровье обеспечивает экономическую стабильность. Патогены пересекают границы. Обмен данными важен. Стандарты важны. Научное сотрудничество важно.
Вопрос носит архитектурный характер: как нам сотрудничать, не воссоздавая при этом институциональные стимулы, которые изначально ослабили доверие?
ВОЗ была создана как нормативный и технический орган — для установления стандартов, координации информации и поддержки испытывающих трудности национальных систем здравоохранения в достижении самодостаточности. Она не задумывалась как централизованный глобальный орган по чрезвычайным ситуациям. Она не была предназначена для постоянного расширения своей роли, а для уменьшения необходимости в собственном существовании. Однако со временем, и особенно во время пандемии COVID-19, функция реагирования на чрезвычайные ситуации стала доминировать в ее структуре. Управление пандемией, механизмы соблюдения требований и централизованные структуры готовности все больше затмевали первоначальную роль ВОЗ.
Эти изменения носили не только политический, но и структурный характер.
Постоянно существующая инфраструктура для реагирования на чрезвычайные ситуации создает постоянные стимулы. Персонал, бюджеты и институциональная значимость зависят от постоянной актуальности кризиса. Бюрократия, организованная вокруг исключительных событий, будет испытывать трудности с объявлением нормального состояния. Это не заговор; это институциональная логика.
В то же время модель финансирования ВОЗ, в значительной степени зависящая от целевых добровольных взносов, размыла подотчетность и способствовала искажению повестки дня. Когда финансирование фрагментировано и политически направлено, приоритеты неизбежно смещаются.
Одного лишь выхода из состава правительства недостаточно для решения этих проблем. Простое создание нового института с тем же постоянным чрезвычайным мандатом воспроизведет те же искажения стимулов под другим названием. В то время как полное отстранение от дел равносильно нанесению вреда самому себе.
Если реформа должна иметь какой-либо смысл, она должна начинаться с функциональной дифференциации.
Некоторые глобальные функции здравоохранения по своей природе являются многосторонними и относительно не вызывающими споров: классификация заболеваний, лабораторные стандарты, измерение бремени болезней и эффективность, достигаемая за счет стандартизации управления заболеваниями в разных странах. Для этого необходимы легитимность, прозрачность и широкое участие, а не принудительная власть.
Чрезвычайные полномочия отличаются.
Закрытие границ, рекомендации по введению карантина, развертывание запасов и контроль за соблюдением мер напрямую влияют на внутреннее законодательство, гражданские свободы и экономическую жизнь. Эти последствия, как и последствия целевого заболевания, сильно различаются в зависимости от населения и требуют учета местных особенностей. Эти решения несут политические последствия и должны оставаться в рамках национальной ответственности. Внедрение таких полномочий в постоянные глобальные бюрократические структуры рискует нормализовать управление в чрезвычайных ситуациях и ослабить демократический контроль.
Готовность имеет первостепенное значение. Постоянное централизованное командование — нет.
Более дисциплинированная альтернатива предполагала бы заключение соглашений между заинтересованными государствами, инициируемых определенными событиями. Эти соглашения активировались бы только при достижении заранее определенных эпидемиологических порогов. Они были бы ограничены по времени, включали бы положения об автоматическом прекращении действия и обязательный научный и финансовый анализ после события. Они сохраняли бы полномочия по реализации внутри страны и работали бы только в рамках основополагающих норм прав человека, на которых должно основываться современное здравоохранение.
Подобная система иным образом согласовывает стимулы. Она позволяет быстро наладить сотрудничество без создания постоянного штата сотрудников, чье институциональное выживание зависит от непрерывности в условиях кризиса. Она реализуется на основе принципа субсидиарности.
Пандемия COVID-19 выявила слабые места не только в работе ВОЗ, но и в более широкой структуре глобальной безопасности здравоохранения. Расширение полномочий по введению постоянных чрезвычайных ситуаций вряд ли восстановит доверие общественности. Более вероятным способом восстановления доверия является прозрачность, соразмерность, а также ограниченные по времени и подотчетные полномочия.
Важно также учитывать структуру финансирования.
В будущем многостороннее взаимодействие должно увязывать бюджеты с объективными показателями бремени болезней, а не с институциональными амбициями. Глобальное здравоохранение располагает надежными инструментами для измерения влияния на здоровье. Финансирование должно следовать за измеримыми результатами, а не за ростом бюрократии.
Такой сдвиг также уменьшит влияние целевых потоков финансирования, которые смещают приоритеты в сторону предпочтений доноров, а не глобальных потребностей здравоохранения.
Не менее важны инвестиции в развитие национального потенциала.
Исторически сложилось так, что наибольшее увеличение продолжительности жизни достигалось за счет улучшения санитарных условий, питания, вакцинации и первичной медицинской помощи, а не за счет централизованных структур управления в чрезвычайных ситуациях. Укрепление национальных систем здравоохранения снижает зависимость и уменьшает вероятность того, что вообще потребуется задействовать механизмы реагирования на чрезвычайные ситуации.
Устойчивость формируется на местном уровне, а не объявляется глобальной.
Предстоящие выборы нового Генерального директора ВОЗ в 2027 году предоставляют рычаги влияния. Смена руководства создает редкие возможности для обсуждения мандата и масштабов деятельности, а не личностей. Даже если Соединенные Штаты останутся вне ВОЗ, они могут влиять на глобальный диалог, формулируя четкие принципы:
- Отсутствует постоянный централизованный орган по чрезвычайным ситуациям.
- Программы с ограниченным сроком действия и автоматической проверкой.
- Прозрачное бюджетирование, ориентированное на измеримые результаты.
- Независимая научная оценка после объявления чрезвычайного положения
- Сохранение полномочий по реализации внутри страны
Это не радикальные требования. Это основополагающие принципы подотчетного управления.
Перепроектирование должно сопровождаться прозрачностью. Переговоры за закрытыми дверями рискуют воспроизвести те самые проблемы со стимулами, которые призвана решить реформа. Долгосрочная легитимность зависит от открытого обсуждения структур управления, моделей кадрового обеспечения, финансовых обязательств и механизмов разрешения споров.
Целью должно быть не разрушение существующих институтов и не символическая замена. Целью должно быть улучшение архитектуры.
Глобальные угрозы заболеваний реальны. Но столь же реальна и эрозия общественного доверия, когда чрезвычайные полномочия кажутся неограниченными, ответственность неясна, а стимулы не совпадают. Система здравоохранения призвана поддерживать общество, а не наоборот.
Многосторонность сохранится. Вопрос в том, будет ли она опираться на прочные основы или на расширенные мандаты, изолированные от контроля.
У Соединенных Штатов сейчас осталось совсем немного времени, чтобы повлиять на дальнейшее развитие событий. Если политики сосредоточатся на разделении нормативных функций и полномочий в чрезвычайных ситуациях, разработке соглашений с ограниченными сроками вместо постоянных командных структур и привязке финансирования к измеримым результатам, глобальное сотрудничество в области здравоохранения можно будет восстановить, не воссоздавая структурных искажений, которые его ослабили.
Реформа не подразумевает отказа от сотрудничества.
Речь идёт о перепроектировании системы до того, как кризис вновь станет определяющим принципом глобального управления.
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
