I. Введение
Доказательная медицина (ДМ) — относительно новое явление. Сам термин появился лишь в 1991 году. Её появление было обусловлено самыми благими намерениями: предоставить врачам передовой практики инструменты клинической эпидемиологии для принятия научно обоснованных решений, которые улучшили бы результаты лечения пациентов. Однако за последние три десятилетия фармацевтическая промышленность переняла ДМ, ставя её на службу интересам акционеров, а не пациентов.
Сегодня доказательная медицина (EBM) отдаёт предпочтение эпистемологиям, которые служат интересам корпораций, одновременно предписывая врачам игнорировать другие достоверные формы знаний и собственный профессиональный опыт. Этот сдвиг лишает врачей полномочий и превращает пациентов в объекты, одновременно концентрируя власть в руках фармацевтических компаний. Кроме того, доказательная медицина лишает врачей возможности реагировать на эпидемию аутизма и не позволяет им осуществить необходимые сдвиги парадигмы для преодоления этого кризиса.
В этой статье я:
- предоставить краткую историю ДМ;
- объяснить, как работают иерархии доказательств;
- рассмотреть десять общих и технических критических замечаний в адрес доказательной медицины и иерархий доказательств;
- изучить иерархии доказательств Американской медицинской ассоциации за 2002, 2008 и 2015 годы;
- подчеркнуть корпоративное поглощение EBM; и
- изучить влияние этой динамики на эпидемию аутизма.
II. История доказательной медицины
Медицина сталкивается с теми же проблемами, что и любая другая отрасль знания: нужно решить, что «истинно» (или, по крайней мере, «менее ложно»). С момента своего появления в 1992 году доказательная медицина стала доминирующей парадигмой в философии медицины в США, и её влияние ощущается во всём мире (Апшур, 2003 и 2005; Рейли, 2004; Бервик, 2005; Иоаннидис, 2016). Используя иерархии доказательств, EBM отдает предпочтение одним формам доказательств по сравнению с другими.
Ханемайер (2016) предлагает полезную генеалогию доказательной медицины (EBM). Эпидемиология — «раздел медицинской науки, изучающий заболеваемость, распространение и контроль заболеваний среди населения» — признанная область на протяжении сотен лет. Но клиническая эпидемиология, определяемая как «применение эпидемиологических принципов и методов к проблемам, возникающим в клинической медицине», впервые появилась в 1960-х годах (Флетчер, Флетчер и Вагнер, 1982). Файнстайн (1967) считается катализатором возникновения и развития этой новой дисциплины. Файнстайн в своей книге Клиническое заключение (1967) писал: «Честные, преданные своему делу врачи сегодня расходятся во мнениях о лечении практически всех заболеваний, от простуды до метастатического рака. Наши эксперименты по лечению были приемлемы по стандартам сообщества, но не воспроизводимы по стандартам науки». Таким образом, Файнстайн предложил метод применения научных критериев к клиническим суждениям в клинических ситуациях.
По словам Ханемайера (2016), примерно в то же время Дэвид Сакетт возглавлял первую кафедру клинической эпидемиологии в Университете Макмастера в Канаде. Сакетт находился под влиянием Файнстайн и подготовил целое поколение будущих врачей по клинической эпидемиологии. В 1970-х годах Арчибальд Кокрейн расширил применение рандомизированных контролируемых исследований, включив в них более широкий спектр методов лечения. В 1980 году Фонд Рокфеллера финансировал Международную сеть клинической эпидемиологии (INCLEN), которая распространила методы и философию клинической эпидемиологии по всему миру. Впоследствии деятельность INCLEN получила поддержку Агентства США по международному развитию, Всемирной организации здравоохранения и Международного центра исследований в области развития.
Для описания методов клинической эпидемиологии использовались различные термины. Эдди (1990) использовал термин «доказательная медицина». Примерно в то же время координатор резидентуры в Университете Макмастера, доктор Гордон Гайатт, называл эту развивающуюся дисциплину «научной медициной», но, видимо, этот термин так и не прижился среди резидентов (Сур и Дам, 2011). В конце концов, Гайатт остановился на термине «доказательная медицина» в статье 1991 года (Сур и Дам, 2011).
Была создана рабочая группа по доказательной медицине (EBMWG), в состав которой вошли 32 преподавателя-медика, в основном из Университета Макмастера, а также из университетов США. 1992, EBMWG водрузила флаг для своего особого подхода к философии медицины в статье в JAMA Статья под названием «Доказательная медицина: новый подход к преподаванию врачебной практики» больше похожа на политический манифест, чем на традиционную статью в научном журнале. В первом же абзаце авторы объявили о намерении заменить традиционные врачебные практики методами и результатами клинической эпидемиологии.
Формируется НОВАЯ парадигма медицинской практики. Доказательная медицина перестаёт учитывать интуицию, несистематический клинический опыт и патофизиологическое обоснование как достаточные основания для принятия клинических решений и делает акцент на изучении доказательств, полученных в ходе клинических исследований. Доказательная медицина требует от врача новых навыков, включая эффективный поиск литературы и применение формальных правил доказательности при оценке клинической литературы (EBMWG, 1992).
Статья в основном состоит из рекомендаций по изучению эпидемиологической литературы в соответствии с «определенными правилами доказательств», которые не определяются до принятия какого-либо клинического решения (EBMWG, 1992). Авторы также предлагают форму оценки для «более строгой оценки лечащих врачей», основанную на том, насколько последовательно они «обосновывают решения», обращаясь к медицинской литературе (EBMWG, 1992). Но важным моментом были не сами этапы, а то, кто обладал полномочиями принимать окончательные решения в медицинской профессии. Рабочая группа по вопросам здравоохранения (EBMWG) (1992) статья была объявлением о том, что отныне клиническая эпидемиология находится на вершине пирамиды авторитета (остаётся объяснить, почему врачи подчинились). В течение следующих десяти лет EBMWG опубликовала двадцать пять статей по EBM в JAMA (Дэйли, 2005).
Многие подвергали сомнению тон и подход раннего авангарда EBMWG (см.: Upshur, 2005; Гольденберг, 2005; и Стегенга, 2011 и 2014). Но статья, наряду с широкой организацией медицинского сообщества, дала желаемый эффект. EBMWG (1992) с тех пор цитировалось более 6,900 раз, и доказательная медицина стала гегемоном в медицине, полностью изменив практику врачей, клиник, медицинских школ, больниц и правительств.
В 1994 году Сакетт покинул Университет Макмастера, чтобы основать Центр доказательной медицины в Оксфордском университете, который быстро стал доминирующей силой в движении доказательной медицины (Hanemaayer, 2016). Сакетт и др. (1997) систематизировал ДМ, включив в нее следующие пять шагов:
- Сформулируйте вопрос, на который можно дать ответ;
- Отслеживайте наилучшие доступные доказательства результатов;
- Критически оценить доказательства (т. е. выяснить, насколько они хороши);
- Применяйте доказательства (интегрируйте результаты с клиническим опытом и ценностями пациентов); а также
- Оцените эффективность и результативность процесса (чтобы улучшить в следующий раз).
Пока все хорошо, но дьявол всегда кроется в деталях.
III. Иерархии доказательств
На первый взгляд, доказательная медицина кажется простой и полезной. Проблемы возникают при попытке её практического применения. В основе доказательной медицины лежат иерархии доказательств (Стегенга, 2014). Иерархии доказательств, как следует из названия, представляют собой категориальные ранжирования, отдающие предпочтение одним способам познания перед другими. Роулинс (2008) обнаружили, что по состоянию на 60 год было разработано 2006 различных иерархий доказательств. Некоторые из наиболее известных иерархий доказательств включают Оксфордский центр доказательной медицины (CEBM), Шотландскую межвузовскую сеть руководств (SIGN) и систему оценки, разработки и анализа рекомендаций (GRADE) (Stegenga, 2014).
Для целей этого начального обсуждения я сосредоточусь на Oxford CEBM, поскольку он был первым, получившим широкое распространение, и он является репрезентативным для более обширной области (Stegenga, 2014).
*Определение CEBM «систематических обзоров» иногда включает метаанализ.
Источник: Стегенга (2014). Доступно в Центре доказательной медицины (2009).
Теоретически доказательная медицина и иерархии доказательств могут быть двумя разными понятиями. На практике иерархии доказательств — это то, как мы «критически оцениваем доказательства» — шаг 3 в работе Сакетта и др., 1997, описанный выше (Stegenga, 2014).
IV. Десять общих и технических критических замечаний к доказательной медицине и иерархиям доказательств
В этом разделе я рассмотрю десять общих и технических критических замечаний к доказательной медицине. Аргументы таковы:
1. Доказательная медицина стала гегемонической в том смысле, что она вытесняет другие обоснованные формы знания;
2. Иерархии доказательств не просто сортируют данные, они узаконивают некоторые формы данных и делают недействительными другие формы данных;
3. Метаанализы и систематические обзоры РКИ сопряжены с эпистемическими проблемами;
4. Большинство РКИ предназначены для выявления преимуществ, но они не являются надлежащим инструментом для выявления вреда;
5. РКИ предназначены для устранения ошибок отбора, но другие формы ошибок остаются;
6. Отчеты о случаях заболевания и обсервационные исследования часто столь же точны, как и рандомизированные контролируемые испытания;
7. ДМ не основана на доказательствах того, что она улучшает результаты лечения;
8. Доказательственная медицина и иерархии доказательств отражают авторитарные тенденции в медицине;
9. Иерархии доказательств изменили практику медицины в худшую сторону; и
10. Иерархии доказательств объективируют и/или игнорируют пациентов.
1. Доказательная медицина стала гегемонической в том смысле, что она вытесняет другие обоснованные формы знания.
Широко распространено мнение, что доказательная медицина стала доминирующей парадигмой в клинической медицине. Апшур (2005) пишет:
В настоящее время практически все аспекты здравоохранения — от сестринского дела и психиатрической помощи до разработки политики и гуманитарного медицинского вмешательства — стремятся стать основанными на фактических данных. PubMed в настоящее время имеет более 20,000 XNUMX ссылок на «основанные на доказательствах».
Рейли (2004) не обеспокоен недостатками ДМ и однозначно оценивает ее доминирование в современной медицине (этот отрывок отмечен критиками ДМ, включая Гольденберга, 2009, и Стегенга, 2014 (за его резкость):
Мало кто откажется от гипотезы доказательной медицины: проведение клинических вмешательств, основанных на фактических данных, в среднем приводит к лучшим результатам для пациентов, чем проведение вмешательств, не основанных на фактических данных. Это остаётся гипотезой лишь потому, что, как общее утверждение, оно не может быть доказано эмпирически. Но любой современный врач, кто не верит в это, занимается не тем делом (Рейли). 2004).
Бервик (2005) представляет историю многообещающего начала доказательной медицины, но затем предупреждает, что всё зашло слишком далеко. Он пишет:
…мы переборщили. Мы превратили приверженность к «доказательной медицине» особого рода в интеллектуальную гегемонию, которая может дорого нам обойтись, если мы не проанализируем её и не скорректируем. И поскольку рецензируемые публикации – это… обязательное условие научного открытия, можно утверждать, что гегемония осуществляется фильтром, налагаемым процессом публикации...
Бервик (2005) затем обращает внимание на общепринятые способы познания, такие как практика, опыт и любопытство, которые исключаются ДМ (мне нравится эта цитата!):
Какую часть знаний, которые вы используете для успешного преодоления трудностей повседневной жизни, вы получили в ходе научных исследований — своих или чужих? Выучили ли вы испанский, проводя эксперименты? Освоили ли вы катание на велосипеде или лыжах с помощью рандомизированных испытаний? Стали ли вы лучшим родителем, проведя лабораторное исследование родительского воспитания? Конечно, нет. И всё же, сомневаетесь ли вы в своих знаниях?
Бервик (несмотря на то, что он не дает врачам возможности свободно заниматься своим ремеслом на самом высоком уровне)2005) считает, что ДМ поощряет врачей исключать ценные способы получения знаний:
… сам успех движения к формальным научным методам, который перерос в современную приверженность доказательной медицине, теперь создает стену, которая исключает слишком большую часть знаний и практики, которые можно почерпнуть из опыта, размышляя о нем.
2. Иерархии доказательств не просто сортируют данные; они узаконивают некоторые формы данных и исключают другие формы данных.
Хотя в первые годы доказательная медицина (EBM) опиралась на всю совокупность доказательств, вскоре она стала способом исключения из анализа всех исследований, кроме двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Стегенга (2014) пишет: «Обычно иерархии доказательств применяются путем простого игнорирования доказательств, которые считаются ниже в иерархии, и рассмотрения только доказательств из РКИ (или метаанализов РКИ)».
Часто это не просто подразумевается, а явно:
В статье, которая якобы предлагала наилучший способ отличить эффективные медицинские вмешательства от неэффективных или вредных, утверждалось, что следует «немедленно отказаться от всех статей по терапии, которые не посвящены рандомизированным испытаниям» (Отдел клинической эпидемиологии и биостатистики, 1981, в Стегенге, 2014).
Штраус и др. (2005), в учебнике по практике и преподаванию доказательной медицины, также предполагает, что некоторые формы доказательств могут быть отброшены:
Если исследование не было рандомизированным, мы предлагаем вам прекратить его чтение и перейти к следующей статье в вашем поиске. (Примечание: мы можем начать быструю критическую оценку статей, просматривая аннотации, чтобы определить, является ли исследование рандомизированным; если нет, мы можем удалить его.) Только если вы не можете найти ни одного рандомизированного исследования, вам следует вернуться к нему (Strauss et al. 2005 in Borgerson, 2009).
3. Метаанализы и систематические обзоры РКИ сопряжены с эпистемическими проблемами.
Метаанализы РКИ и/или систематические обзоры РКИ неизменно занимают верхние позиции в большинстве иерархий доказательств. Концепция агрегирования результатов нескольких исследований кажется неоспоримой. Но понимание того, как это работает на практике, показывает, что она производит впечатление точности и объективности только благодаря устранению субъективности, лежащей в основе метода. Метаанализы, как правило, рассматривают доказательства как товар, подобный пшенице, меди или сахару, который нужно просто отсортировать и взвесить. Stegenga (2011) объясняет, что:
Метаанализ выполняется путем (i) выбора основных исследований, которые следует включить в метаанализ, (ii) расчета величины эффекта, вызванного предполагаемой причиной для каждого исследования, (iii) присвоения веса каждому исследованию, который часто определяется размером и качеством исследования, а затем (iv) расчета средневзвешенного значения величин эффектов (стр. 498)…. При объединении данных из нескольких исследований размер выборки анализа увеличивается, что, как правило, уменьшает ширину доверительных интервалов, тем самым потенциально делая оценки величины эффекта вмешательства более точными и, возможно, статистически значимыми.
Хотя метаанализ стремится к большей объективности, на самом деле он всё ещё остаётся субъективным. Стегенга (2011) пишет: «Эпидемиологи недавно отметили, что множественные метаанализы одних и тех же гипотез, проведенные разными аналитиками, могут приводить к противоречивым выводам».
Более того, многие метаанализы страдают от тех же финансовых конфликтов интересов, что и РКИ и другие способы сбора доказательств:
Барнс и Беро (1998) провели количественную оценку множественных метаанализов, которые пришли к противоречивым выводам относительно одной и той же гипотезы, и обнаружили корреляцию между результатами метаанализов и связями аналитиков с промышленностью… В другом примере было проведено 124 метаанализа антигипертензивных препаратов. Метаанализы этих препаратов в пять раз чаще приводили к положительным выводам, если рецензент имел финансовые связи с фармацевтической компанией (Yank, Rennie, & Bero, 2007 in Stegenga, 2011).
Мета-анализы далеко не так точны, как пытаются представить их сторонники.
Различные схемы взвешивания могут давать противоречивые результаты при объединении данных. Эмпирическое подтверждение этому было дано Юни, Витчи, Блохом и Эггером (1999). Они объединили данные 17 исследований, посвященных тестированию конкретного медицинского вмешательства, используя 25 различных шкал для оценки качества исследования (тем самым фактически проведя 25 метаанализов)… Их результаты оказались тревожными: объединенные размеры эффекта между этими 25 метаанализами различались до 117% — при использовании одних и тех же первичных данных. Авторы пришли к выводу, что «тип шкалы, используемой для оценки качества исследования, может существенно влиять на интерпретацию метааналитических исследований» (Юни и др., 1999, Stegenga, 2011).
Метаанализы также страдают от низкой межэкспертной надежности.
На результаты метаанализа существенное влияние оказывает не только выбор шкалы оценки качества, но и выбор аналитика. Шкала оценки качества, известная как «инструмент риска смещения», была разработана группой Кокрейна для оценки степени, в которой результатам исследования «следует доверять». Исследователи из Альберты распределили 163 рукописи РКИ между пятью рецензентами, которые оценили РКИ с помощью этого инструмента. Они обнаружили, что межэкспертное согласие в оценках качества было очень низким (Hartling et al., 2009). Другими словами, даже при наличии одного инструмента оценки качества, обучения его использованию и ограниченного диапазона методологических различий наблюдалась значительная вариабельность в оценках качества исследований (Stegenga, 2011).
Дело не в том, что субъективность сама по себе обязательно является проблемой. Субъективная мудрость, накопленная за годы опыта, может быть весьма полезна при оценке доказательств. Проблема метаанализа в его нынешнем виде заключается в том, что его участники обычно не признают собственной субъективности, одновременно исключая тот вид обоснованного субъективного анализа (исследования, проведенного врачами, пациентами или, возможно, даже философами), который мог бы быть полезен. Действительно, метаанализ в его нынешнем виде не учитывает политические и экономические контекстуальные факторы, которые могут исказить результаты исследования:
Хороший обзор основан на глубоком личном знании предметной области, участников, возникающих проблем, репутации различных лабораторий, вероятной надёжности отдельных учёных и других отчасти субъективных, но крайне важных факторах. Метаанализ исключает любые подобные субъективные факторы (Eysenck, 1994 in Stegenga, 2011).
Стегенга (2011) заключает: «Эпистемическая значимость, придаваемая метаанализу, неоправданна».
4. Большинство РКИ предназначены для определения преимуществ, но они не являются надлежащим инструментом для определения вреда.
Апшур (2005) пишет, что:
РКИ могут служить мощным экономическим интересам, а преобладание рандомизированных исследований как наиболее надёжной формы доказательств отвлекает от рассмотрения других, столь же убедительных форм доказательств как информативных или имеющих вес в дебатах о безопасности и вреде лечения. РКИ также ограничены в своих возможностях для эффективного получения ответов, как правило, в кратчайшие сроки, в основном потому, что фармацевтической компании, спонсирующей исследование, нужны данные для получения разрешения регулирующих органов… Таким образом, РКИ и метаанализ недостаточно мощны, чтобы определить вероятное точное соотношение вреда и пользы терапии. Они проводятся и, как только становятся доступными, становятся «доказательными» для групп населения, в основном совершенно отличных от тех, кто принимает лекарства, часто со значительным бременем сопутствующих заболеваний. Следовательно, у нас фактически нет полных «доказательств» того, на что способен препарат, основанных только на РКИ.
Майкл Роулинс возглавлял Комитет по безопасности лекарственных средств (Великобритания) с 1992 по 1998 год, а также был председателем-основателем Национального института клинического мастерства с 1999 по 2013 год. С 2012 по 2014 год он был президентом Королевского медицинского общества, а в 2014 году занимал пост председателя Агентства по регулированию оборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения (примерно эквивалент медицинского подразделения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США). Роулинс (2008) пишет,
РКИ разработаны таким образом, чтобы обеспечить достаточную статистическую мощность для демонстрации клинической пользы. Однако такие расчёты мощности обычно не учитывают вред (Evans, 2004). В результате, хотя РКИ могут выявить наиболее распространённые побочные реакции, они, как правило, не распознают менее распространённые или те, которые имеют длительный латентный период (например, злокачественные новообразования). Большинство РКИ, даже для вмешательств, которые, вероятно, будут использоваться пациентами в течение многих лет, длятся всего от шести до 24 месяцев. И если побочные эффекты обнаруживаются на статистически значимом уровне, их легко отбросить как случайные, а не как следствие реальных различий между группами (Rawlins, 2008).
Роулинс (2008) приходит к выводу, что «только наблюдательные исследования могут предоставить доказательства, необходимые для оценки менее распространенных или долгосрочных вредных последствий».
Стегенга (2014) пишет,
Подавляющее большинство РКИ в медицинских исследованиях максимально увеличивают возможности выявления пользы за счёт возможностей выявления вреда. Большинство серьёзных случаев вреда, вызванных медицинскими вмешательствами, выявляются в ходе так называемых пострегистрационных исследований фазы IV, которые почти всегда ограничиваются обсервационным анализом отдельных клинических отчётов. Таким образом, для гипотез такого рода это вмешательство причиняет вредмедицинские исследования ограничиваются доказательствами, полученными с помощью методов, которые обычно не занимают лидирующие позиции в иерархии основных доказательств…
Стегенга (2016) углубляет свою критику того, как рандомизированные контролируемые испытания не способны обнаружить вред:
Большинство доказательств вреда медицинских вмешательств получены в ходе исследований, финансируемых и контролируемых производителями исследуемых вмешательств, чьи интересы наилучшим образом удовлетворяются недооценкой профиля вреда таких вмешательств. Это приводит к повсеместному ограничению объема данных о вреде, доступных независимым ученым и политикам, что, в свою очередь, способствует недооценке профиля вреда медицинских вмешательств. Регулирующие органы не обладают полномочиями для надлежащей оценки профиля вреда медицинских вмешательств и часто способствуют сокрытию соответствующих доказательств вреда (Stegenga, 2016).
Как Апшур (2005) и Роулинс (2008), Стегенга (2016) отмечает, что большинство РКИ достаточно продолжительны для выявления преимуществ, но часто недостаточно продолжительны для выявления вреда, а размер исследования обычно рассчитывается таким образом, чтобы обеспечить статистическую значимость очевидных преимуществ, но при этом недостаточен для охвата «серьёзных, но редких» случаев вреда. Однако он также указывает на способы, которыми РКИ намеренно манипулируют для достижения желаемых результатов:
Чтобы максимизировать наблюдаемый размер эффекта и свести к минимуму изменчивость данных, разработчики испытаний используют различные критерии, ограничивающие то, какие субъекты включаются или исключаются из испытания.... Наиболее вопиющие из этих особенностей дизайна испытания называются «стратегиями обогащения»: после регистрации субъектов, но до начала сбора данных, субъекты проверяются на предмет того, как они реагируют на плацебо или экспериментальное вмешательство, и те субъекты, которые хорошо себя чувствуют на плацебо или (а иногда и) те субъекты, которые плохо себя чувствуют на экспериментальном вмешательстве, исключаются из испытания (Stegenga, 2016).
Послепродажный надзор FDA изначально недофинансирован и не укомплектован достаточным количеством персонала, чтобы справиться с масштабом задачи.2016) указывает на то, каким образом ДМ способствует усугублению проблемы:
Есть веские основания полагать, что пассивное наблюдение после выхода на рынок сильно недооценивает вред медицинского вмешательства. Согласно одной из эмпирических оценок, уровень недооценки составляет 94% (данные основаны на широкомасштабном эмпирическом исследовании, проведенном Хейзеллом и Шакиром). 2006). К сожалению, поскольку обсервационные исследования и пассивное наблюдение не предполагают рандомизированного дизайна, их обычно принижают по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями… Поскольку большинство доказательств вреда медицинских вмешательств исходит из нерандомизированных исследований (особенно редких случаев серьёзного вреда), доминирующая точка зрения движения доказательной медицины (ДМ) тем самым принижает большинство доказательств вреда медицинских вмешательств (Стегенга, 2016, п. 495).
Стегенга (2016) приходит к выводу, что «поскольку вред медицинских вмешательств систематически недооценивается на всех этапах клинических исследований, политики и врачи, как правило, не могут адекватно оценить соотношение пользы и вреда медицинских вмешательств». Систематическая недооценка вреда, отсутствие адекватной информации для принятия регуляторных решений и недостаточное финансирование пострегистрационного надзора отражают способность фармацевтических компаний формировать регуляторную и политическую среду.
5. РКИ предназначены для устранения ошибок отбора, но другие ошибки остаются.
Апшур и Трейси (2004) пишут, что цель рандомизированных исследований — минимизировать смещение отбора. Однако, отмечают они, «это оставляет без внимания вопросы о смещении, связанном с богатством, то есть о способности определённых групп приобретать и распространять доказательства; или о смещении, связанном с релевантностью, то есть о способности групп интересов формировать повестку дня в отношении доказательств» (Апшур и Трейси, 2004).
Высокая стоимость РКИ означает, что участвовать в подобных исследованиях могут лишь определённые участники — обычно фармацевтические компании и учёные, работающие по крупным государственным грантам. Роулинс (2008) отмечает, что медианная стоимость РКИ в 2005–2006 годах в Великобритании составляла 3.2 млн фунтов стерлингов (около 5.7 млн долларов США по обменному курсу того времени) (стр. 583). Таким образом, привилегированность РКИ в иерархиях доказательств также даёт определённым участникам преимущество перед другими. Фармацевтические компании, которые могут позволить себе внедрение этих методов, имеют сильный стимул выявлять преимущества и игнорировать вред своих продуктов. Что ещё хуже, представленные в этой статье доказательства свидетельствуют о том, что РКИ не имеют эпистемического превосходства над другими уровнями иерархии доказательств и не обязательно превосходят другие способы получения знаний, не упомянутые в иерархиях доказательств.
EBM совершает те же ошибки, что и Кун (1962) и другие философы науки делают — они упускают из виду вполне реальную проблему корпоративного влияния. Гупта (2003) пишет:
Доказательная медицина некритична, поскольку не встраивает в свою схему критической оценки какие-либо стратегии для тщательного анализа потенциально предвзятого влияния источника финансирования и не предоставляет врачам инструменты для оценки их воздействия. Более того, она допускает предвзятость, связанную с источником финансирования. В своём неустанном стремлении к всё большему объёму доказательств, доказательная медицина не учитывает, как интересы частных спонсоров исследований (например, фармацевтических компаний) могут отличаться или даже напрямую противоречить интересам врачей и пациентов. Тем самым доказательная медицина создаёт и поддерживает иллюзию того, что социальные процессы, способствующие доказательной медицине, и её социальные последствия не существуют или, по крайней мере, не имеют значения.
Джадад и Энкин (2007) утверждают, что источники предвзятости потенциально безграничны, и они определяют 60 из наиболее распространённых типов. Таким образом, простого контроля смещения отбора недостаточно для гарантии научной добросовестности. Более того, даже неясно, действительно ли РКИ в их нынешнем виде предотвращают смещение отбора:
Исследовательская группа провела систематический обзор 107 РКИ, посвященных конкретному медицинскому вмешательству, используя три популярных инструмента оценки качества (QAT) (Hartling et al., 2011). Эта группа обнаружила, что сокрытие распределения участников было неясным в 85% этих РКИ, и что подавляющее большинство РКИ подвержено высокому риску смещения. Другая группа случайным образом отобрала одиннадцать метаанализов, включающих 127 РКИ медицинских вмешательств в различных областях здравоохранения (Moher et al., 1998). Эта группа оценила качество 127 РКИ с использованием QAT и обнаружила, что общее качество было низким: только 15% сообщили о методе рандомизации, и еще меньше показали, что распределение участников было сокрыто (Stegenga, 2015).
Возможно, авторы этих исследований просто небрежно описали свои методы. Но, учитывая, что директора контрактных исследовательских организаций хвастаются своей способностью достигать желаемых клиентами результатов (Petryna, 2007 in Mirowski, 2011) представляется разумным задаться вопросом, проводится ли вообще двойная слепая рандомизация в некоторых клинических испытаниях, которые выдают себя за РКИ.
6. Отчеты о случаях заболевания и обсервационные исследования часто столь же точны, как и рандомизированные контролируемые испытания.
Определение термина «сообщение о случае» в «Словаре эпидемиологии» примечательно своим внутренним противоречием:
Отчеты о случаях: подробные описания нескольких пациентов или клинических случаев (часто одного больного) с необычным заболеванием или осложнением, необычным сочетанием заболеваний, необычной или вводящей в заблуждение семиологией, причиной или исходом (возможно, неожиданным выздоровлением). Часто они представляют собой предварительные наблюдения, которые впоследствии опровергаются… Они также могут вызвать обоснованное подозрение о новом нежелательном лекарственном явлении и служат важным средством наблюдения за редкими клиническими событиями. Они помогают осмыслить врачебные ошибки и извлечь из них уроки (со ссылкой на Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell and Weiss, 2003; Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012; и Sackett et al., 1991 in Porta, 2014).
Итак, с одной стороны, считается, что отчеты о случаях часто опровергаются (даже если не приводится никакой ссылки), а с другой стороны, отчеты о случаях «могут также вызывать обоснованное подозрение» (Порта, 2014).
Описания случаев занимают второе место снизу в иерархии доказательств CEBM, уступая только «экспертным мнениям» и не достигая порога, который многие эпидемиологи считают необходимым учитывать. «Первые сообщения» — это описания случаев первого зарегистрированного случая нового заболевания или побочного эффекта в ответ на новый препарат (или новое применение существующего препарата). Но каковы фактические доказательства достоверности таких сообщений?
Веннинг (1982) изучили 52 первых сообщения о предполагаемых побочных реакциях на лекарства, опубликованных в BMJ, Ланцет, JAMA и NEJM в 1963 году. Спустя 18 лет он проверил каждое из этих сообщений, чтобы оценить, были ли они фактически впоследствии проверены.
- «Из 52 первых сообщений пять представляли собой преднамеренные расследования потенциальных или предсказуемых реакций, и в каждом случае причинно-следственная связь была обоснованно установлена».
- Остальные 47 случаев Веннинг называет «анекдотическими», что не даёт определения, но контекст остальной части статьи предполагает девять или менее случаев, а часто и всего один случай, без контрольной группы. Веннинг обнаружил, что «35 из 47 анекдотических сообщений были явно верными, а некоторые из оставшихся 12 непроверенных сообщений также могли представлять собой истинные побочные реакции…». Таким образом, 75% этих анекдотических сообщений впоследствии были подтверждены как верные, и не было никаких доказательств ложноположительных результатов.
- Остальные 12 побочных реакций были связаны с синдромами, которые были либо настолько редкими, что не было других случаев, с которыми можно было бы сравнить их, либо настолько распространенными, что было трудно отделить эффект препарата от случайности (Веннинг, 1982).
Если сравнить 75% успеха отдельных первых сообщений с тем фактом, что 75–80% наиболее часто цитируемых рандомизированных контролируемых исследований рака не могут быть воспроизведены (Принц, Шланге и Асадулла, 2011; Бегли и Эллис, 2012), решение поместить РКИ на вершину иерархии доказательств CEBM, принижая при этом серии случаев, представляется необоснованным.
Три исследования начала 2000-х годов подтверждают, что РКИ не превосходят обсервационные исследования.
- Бенсон и Хартц (2000) обнаружили «мало доказательств того, что оценки эффектов лечения в наблюдательных исследованиях, опубликованных после 1984 года, либо постоянно превышают оценки, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях, либо качественно отличаются от них».
- Конкато, Шах и Хорвиц (2000) пишут: «Результаты хорошо спланированных наблюдательных исследований… систематически не переоценивают масштабы эффектов лечения по сравнению с результатами рандомизированных контролируемых исследований по той же теме».
- Петтикрю и Робертс (2003) утверждают, что конкретный исследовательский вопрос должен быть сопоставлен с соответствующей методологией исследования в виде матрицы, а не иерархии. Более того, они утверждают, что «в определённых обстоятельствах иерархия может быть даже перевернута, например, качественные методы исследования могут оказаться на высшей ступени».
In 2017Томас Фриден, бывший директор Центра по контролю и профилактике заболеваний, высказался в New England Journal медицины что широкий спектр различных типов исследований может оказывать положительное влияние на пациентов и политику. Он просто отмечает, что у каждого типа исследования есть свои сильные и слабые стороны, и тип исследования должен соответствовать типу проблемы, которую пытаются решить исследователи. Он отмечает, что альтернативные источники данных «иногда превосходят» рандомизированные контролируемые испытания.
Таким образом, широкий спектр различных типов доказательств может быть обоснованным и помогать в принятии клинических решений, однако нынешняя практика доказательной медицины систематически исключает все, кроме крупных рандомизированных контролируемых испытаний, предпочитаемых фармацевтическими компаниями.
7. Доказательства того, что ДМ улучшает результаты лечения, отсутствуют.
Многочисленные авторы, включая Сакетта и его коллег, признали, что доказательная медицина нарушает свои собственные нормы, основанные на фактических данных, поскольку «нет никаких доказательств того, что доказательная медицина является более эффективным средством достижения здоровья, чем обычная медицина» (Norman 1999 in Gupta, 2003).
Апшур (2003) отмечает, что «по иронии судьбы, создание этих классификаций пока не основано на исследованиях, а в значительной степени обусловлено мнением экспертов». Защитники EBM (такие как Рейли, 2004) утверждают, что такие доказательства не предоставлены, поскольку «не могут быть доказаны эмпирически». Однако это не совсем так. Можно легко провести естественный эксперимент, сравнивающий результаты лечения пациентов в двух больницах с одинаковым рейтингом, где одна продолжает работать в обычном режиме, а другая внедряет доказательную медицинскую помощь. Хотя это и не совсем рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), существуют способы сравнения результатов «до» и «после» лечения как внутри больниц, так и между ними, и даже в условиях «слепых» исследователей.
Апшур и Трейси (2004) записывать:
Вся система иерархий доказательств основана не на систематических исследованиях, а на экспертных суждениях или консенсусе. Другими словами, основание или обоснование рассмотрения доказательств в такой иерархической структуре основывается на низшей форме доказательств, то есть на убеждениях немногих (стр. 200). Кроме того, польза, которую приносят пациентам подходы, основанные на доказательствах, так же недоказана, как и сама иерархия доказательств.
Доказательства эффективности терапии изначально исходили из предположения, что она наверняка улучшит результаты лечения пациентов, однако доказательств, подтверждающих это предположение, мало.
Фундаментальное предположение доказательной медицины (EBM) заключается в том, что специалисты, чья практика основана на понимании данных прикладных исследований в области здравоохранения, будут оказывать пациентам более качественную медицинскую помощь по сравнению с теми, кто полагается на понимание базовых механизмов и собственный клинический опыт. До сих пор не существует убедительных прямых доказательств, подтверждающих правильность этого предположения (Haynes, 2002, в Upshur, XNUMX). 2005).
Интересно отметить, что рост числа хронических заболеваний в США (с 1986 года по настоящее время) примерно соответствует росту применения доказательной медицины (EBM) в медицине (с 1992 года по настоящее время). Доказательная медицина оказалась совершенно неспособна остановить рост числа хронических заболеваний (особенно среди детей), но рост стоимости акций фармацевтических компаний с 1992 года был впечатляющим.
8. Доказательственная медицина и иерархии доказательств отражают авторитарные тенденции в медицине.
Ряд авторов подчеркивают авторитарные тенденции ДМ.
Шахар (1997) был одним из первых критиков, отметивших авторитарные тенденции движения EBM:
Я полагаю, что они [сторонники доказательной медицины] ошибочно призывают к новому типу авторитаризма, скрывающемуся за аморфной сущностью, называемой доказательной медициной. Они предлагают заменить здоровые научные дискуссии, в которых никто не должен претендовать на власть над истиной, авторитетами научного знания — читателями литературы, которые вынесут вердикт о доказательствах и обеспечат надлежащее исполнение этого вердикта.
Розенфельд (2004) полна похвал в адрес ранних дней EBM:
В 1990-х годах доказательная медицина (ДМ) пронеслась по медицинскому небосклону, словно комета. Появление ДМ было подобно переводу Вульгаты на английский язык Джоном Уиклифом в XV веке или более позднему её изданию Тиндейлом и Ковердейлом в XVI веке. Это была революция. Это был популизм. Это было изменение. Практикующий врач должен был понимать, насколько обоснована клиническая практика, или как её отсутствие. ДМ дала нам инструменты для оценки нашей повседневной практики.
Но Розенфельд (2004) затем утверждает, что эти многообещающие первые дни отступили, открыв гораздо более тревожную нынешнюю реальность:
За последние три года EBM превратилась из инструмента в религиозную доктрину и устоявшуюся догму. Есть её жрецы — мужчины и женщины, известные своей практикой и проповедью EBM, а также изменением книг и литературы. На каждом форуме и в каждом журнале должен быть один из таких жрецов, иначе вы не в курсе событий. Любой, кто выступает против этих жрецов, богохульствует EBM и, очевидно, ненаучен или отстал. Есть тысячи приверженцев, тех, кто услышал это слово и не принимает ничего другого.
Розенфельд (2004) особенно критичен по отношению к посредникам EBM, которые готовят метаанализы для использования более широким медицинским сообществом:
Существуют тайные организации, создающие эту догму, — например, группа Кокрейна, «Оперативная группа» или «Лучшие доказательства». Кто эти люди? Мы знаем, где они находятся, а иногда и их имена, но мы должны слепо верить их методам. Они делают выводы, которые публикуются, а затем эти выводы становятся систематизированными… Лишь немногие источники сейчас считаются «истинными» или надёжными источниками доказательной медицины. Некоторые организации перечисляют 11–15 «надлежащих» и «приемлемых» источников доказательной медицины. Всё остальное, включая качественные исследования, книги и обзоры, не основано на фактических данных и не может быть использовано.
Розенфельд (2004) заключает: «Мы замкнули круг, веря в медицину, основанную на вере. Нас поощряют и даже заставляют формировать нашу медицинскую практику в соответствии с авторитетом тех специалистов, которые практикуют доказательную медицину, „одобренную“ и „приемлемую“».
Апшур (2005) аналогичным образом описывает переход от радостных первых дней EBM к ее более тревожной нынешней форме:
[К]ажется, возникает новая ортодоксальность, столь же устойчивая к критике и осмыслению, как и «парадигма», которую она стремилась заменить. Радость исследования, постановки вопросов и обнаружения противоречий и парадоксов в системе медицинских убеждений уступила место тому, что, по всей видимости, является приверженностью почти религиозному убеждению. Утверждение заменило аргументацию. Неслучайно обложка Британский медицинский журнал В размышлениях о 10-летнем юбилее доказательной медицины (EBM) изображено нечто, напоминающее трёх священников в высокой башне. Доказательства – это концепция, которую здравоохранение горячо поддерживает ради легитимности и достоверности. Однако сейчас это скорее похоже на привычные рекламные слоганы, привлекательную упаковку, брендинговый ход, привлекающий людей соблазнительными обещаниями более строгого и научного применения медицинских принципов.
9. Иерархии доказательств изменили медицинскую практику в худшую сторону.
Иерархии доказательств изменили медицинскую практику таким образом, что это выгодно фармацевтическим компаниям и невыгодно врачам и пациентам.
Апшур (2003), рассказывающий историю из своей медицинской практики, дает представление о том, как фармацевтические компании используют ДМ для продажи своей продукции:
Фармацевтическая компания распространила в моей клинике рекомендации, основанные на фактических данных. Согласно рекомендациям, для получения доказательств уровня 1 (наилучшего) требовалось одно хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование, а для получения рекомендации степени A требовалось одно исследование уровня 1. К рекомендациям прилагался отчёт о рандомизированном исследовании, спонсируемом той же компанией и опубликованном в рецензируемом журнале. Распространяя рекомендации вместе с сопроводительной статьёй, компания пыталась убедить меня, что я буду следовать рекомендациям, основанным на фактических данных, если назначу препарат (стр. 673).
Процесс, которому врачей учат в рамках доказательной медицины, — это идеализированный процесс. В реальном мире у врачей редко есть время следовать всем его этапам. Поэтому они используют упрощенные методы, предлагаемые медицинскими издательствами и другими организациями.
В последнее время признается различие между специалистами, практикующими практику, основанную на доказательствах, и пользователями доказательств (Guyatt et al., 2000). Особенно в первичной медицинской помощи наблюдается тенденция к использованию предварительно оцененных источников доказательств. Одним из самых популярных таких источников является InfoPOEMs (Patient-oriented evidence that important), ежедневная электронная рассылка, предоставляющая обзоры исследований, имеющих отношение к первичной медицинской помощи [теперь часть Essential Evidence Plus]. Каждый обзор сопровождается уровнем доказательств, используя номенклатуру Оксфордского центра (Upshur, 2003).
Этот переход от практики, основанной на доказательствах, к использованию доказательств сторонниками доказательной медицины представляется как приемлемая альтернатива идеализированному процессу. Однако, если рассмотреть эти тенденции в более широком контексте, становится ясно, насколько они проблематичны. То, что начиналось как процесс расширения прав и возможностей врачей, теперь фактически означает, что врачи выполняют заказы фармацевтических компаний, проводящих большинство клинических испытаний. Несмотря на то, что многие из этих исследований невоспроизводимы, измотанные врачи, которым в кабинете демонстрируют специалисты, демонстрирующие им новейшие достижения «доказательной медицины», будут испытывать огромное давление, вынуждая их подчиняться. Врачи, не следующие последним рекомендациям доказательной медицины, также могут задаться вопросом, не подвергает ли их такая независимость мышления дополнительному риску исков о врачебной ошибке.
Групман (2007) в Как думают врачи описывает влияние доказательной медицины на рабочую среду в больнице и образ мышления врачей:
Каждое утро, когда начинались обходы, я наблюдал, как студенты и ординаторы изучали свои алгоритмы, а затем обращались к статистике из недавних исследований. Я пришёл к выводу, что следующее поколение врачей приучают работать подобно хорошо запрограммированному компьютеру, работающему в строгой двоичной системе.
То, что, вероятно, началось с благих намерений, может превратиться в раскрашенную вручную медицинскую краску, которая ограничивает мудрость и творческие способности некоторых из наших лучших умов:
Клинические алгоритмы могут быть полезны для стандартной диагностики и лечения… Но они быстро теряют эффективность, когда врачу требуется нестандартное мышление, когда симптомы расплывчаты, множественны и запутанны, или когда результаты анализов неточны. В таких случаях — а именно в таких случаях нам больше всего нужен проницательный врач — алгоритмы мешают врачам мыслить независимо и творчески. Вместо того, чтобы расширять кругозор врача, они могут его ограничивать (Groopman, 2007).
Гольденберг (2009) дает выдающийся отчет о политической экономии доказательной медицины и о том, как доказательная медицина формирует способ производства в медицине:
Учитывая необходимость быть в курсе последних научных публикаций, время, необходимое для оценки обилия клинических исследований, и важность «правильного подхода», EBM быстро заменила свой прежний призыв к индивидуальной критической оценке доказательств практикующими врачами на настоящую индустрию систематических обзоров и метаанализов (доступных за плату, как правило, через электронные базы данных). Хотя многие считали это своевременным и полезным, доступность метаанализов и клинических обзоров немедленно подрывает раннюю антиавторитарную программу EBM. Первоначальная программа оснащения всех практикующих врачей навыками критической оценки (и «компьютера у каждой кровати») была направлена на демократизацию медицины путем отказа от иерархической природы экспертных мнений и общепринятых знаний. Этот самый авторитаризм, по-видимому, восстанавливается с созданием «экспертных» источников доказательной медицины, которые плодят клинические руководства, метаанализы, образовательные продукты, электронные системы поддержки принятия решений и все то, что достойно названия «доказательная медицина» для увлеченной и платежеспособной аудитории врачей, желающих быть «практиками, основанными на доказательствах».
EBM теперь — это бренд и все, что с этим связано — кратчайший путь к принятию решений, очень мощный инструмент формирования решений, необходимый для маркетинга и прибыли, но не очень точный показатель качества контента.
10. Иерархии доказательств объективируют и/или игнорируют пациентов.
ДМ объективирует пациентов способами, которые противоречат традиционной медицинской практике и более современным парадигмам, таким как «пациент-центрированная медицина». Апшур и Трейси (2004), пишут: «Интересно отметить, что пациенты не становятся значимыми до Шага 4 [в процессе EBM, описанном Сакеттом и др., 1997, кратко изложенном выше]. Фактически, пациенты рассматриваются как пассивные объекты, к которым применяются доказательства после того, как из них извлечена информация».
Такое игнорирование опыта пациентов и их субъективности, казалось бы, является нарушением фундаментальных ценностей медицины, и тем не менее, это доминирующая философия медицины сегодня. Апшур (2005) пишет:
Пациенты рассматриваются скорее как объекты, из которых извлекается информация, а затем анализируется. Нигде в процессе доказательной медицины не считается важным выслушивать пациентов и их опасения, а также легитимировать их вопросы. Гадамер (1975) пишет о герменевтическом приоритете вопроса и о том, как он задаёт направление и диалогические отношения. То, какой вопрос рассматривается или осмысливается, определяет, являются ли отношения между врачом и пациентом отношениями инспекционной власти или диалога, взаимного уважения и обдумывания. В том смысле, что голос пациента явно исключается на этапах доказательной медицины, за исключением случаев, когда это голос патологической информации, которую можно преобразовать в поисковые термины, неудивительно, что сторонники доказательной медицины всё ещё могут писать о проблематичности включения ценностей и точек зрения пациента (см., например, Haynes 2002). Они исключены из процесса по определению.
Я вернусь к этому вопросу ниже, обсуждая последствия для эпидемии аутизма.
V. Иерархии доказательств Американской медицинской ассоциации 2002, 2008 и 2015 годов
В 2002 году Американская медицинская ассоциация создала собственную иерархию доказательств, Руководство пользователя медицинской литературы (Гайатт и Ренни 2002) и в нём был один интересный поворот. Он напоминал CEBM, за исключением того, что на самом верху иерархии AMA перечисляла N-из-1 рандомизированных контролируемых испытаний.
Испытание N-из-1 – это клиническое исследование, в котором один пациент представляет собой всю выборочную совокупность. Испытания N-из-1 могут быть двойными слепыми (ни пациент, ни врач не знают, какое лечение им назначают, а какое – плацебо), а порядок лечения и контроля может быть рандомизирован с использованием различных шаблонов (Guyatt et al., 1986, П. 889-890).
Медицина N-of-1 — важный шаг в правильном направлении, поскольку она отражает философию медицины, учитывающую гетерогенность человеческой популяции. Однако формальных исследований N-of-1 проводится мало каждый год. 2008Кравиц и др. писали: «Что случилось с испытаниями N-из-1?», отмечая, что «несмотря на первоначальный энтузиазм, к началу XXI века лишь немногие академические центры проводили испытания N-из-1 на регулярной основе» (стр. 533). Лилли и др. (2011) пишут: «Несмотря на очевидную привлекательность и широкое применение в образовательных учреждениях, испытания N-из-1 редко использовались в медицинских и общих клинических учреждениях» (стр. 161).
Заинтересовавшись отсутствием N-из-1 испытаний, я начал исследовать, что произошло. И то, что я обнаружил, меня потрясло.
В 2000 году начала собираться рабочая группа GRADE (Grading of References Assessment, Development and Evaluation). Гордон Гайатт был одним из её руководителей. К 2004 году они опубликовали свою систему, которая является полной противоположностью прозрачности: она берёт различные уровни иерархии доказательств и преобразует их в «шкалу качества» — «высокий, средний, низкий и очень низкий». На вершине их иерархии доказательств находятся РКИ. Таким образом, согласно GRADE, если исследование является РКИ, оно считается «высококачественным», что определяется как «Мы уверены, что истинный эффект близок к предполагаемому эффекту. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке».
GRADE преобразовал систему, основанную на данных, в систему, основанную на нормативных ярлыках — «высокое качество», «высокая достоверность», хотя, как я показал выше, рандомизированные контролируемые испытания не более надёжны, чем другие формы доказательств. GRADE — это непрозрачная оболочка, скрывающая суть модели и предоставляющая всю власть в принятии решений тем, кто готовит рекомендации. Правительства и организации здравоохранения, включая ВОЗ, FDA и CDC, ценят GRADE, потому что он чётко и недвусмысленно подсказывает людям, что делать, избавляя их от необходимости разбираться с путаницей отношений шансов, доверительных интервалов и p-значений.
In 2008Американская медицинская ассоциация опубликовала новое издание Руководство пользователя медицинской литературы и исследования с оценкой N-из-1 были понижены до уровня ниже систематических обзоров РКИ. Учитывая особенности работы этих иерархий доказательств, всё, что ниже первого уровня, считается неполноценным и игнорируется, что означает, что Американская медицинская ассоциация (AMA) отказалась от N-из-1 как от валидной методологии принятия клинических решений.
Третье издание Руководство пользователя медицинской литературы опубликованной в 2015 полностью принимает GRADE как предпочтительную структуру Американской медицинской ассоциации для принятия решений по профилактике и лечению.
Я видел, как используется система GRADE, наблюдая за каждым заседанием Консультативного комитета по вакцинам и связанным с ними биологическим продуктам (VRBPAC) Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Консультативного комитета по иммунизации (ACIP) Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в 2022 и 2023 годах. GRADE — это инструмент, позволяющий легитимировать ЛЮБОЕ медицинское вмешательство, независимо от того, насколько плачевны данные. Например, FDA и CDC использовали систему GRADE для авторизации:
- Применение вакцины Pfizer Covid среди взрослых, несмотря на то, что в ходе лечения умерло больше людей, чем в контрольной группе;
- Использование вакцин против COVID-19 у детей, несмотря на то, что клинические испытания не показали клинически значимой пользы для детей; а также
- Бустерная вакцина против COVID-28 для всех возрастных групп без каких-либо испытаний на людях, результаты антител появились только через XNUMX дней у шести мышей.
Итак, в течение 13 лет (с момента первого издания в 2002 к третьему изданию в 2015) Американская медицинская ассоциация (AMA) перешла от иерархии лучших в своём классе доказательств, признававшей индивидуальные различия, к карикатурному чудовищу GRADE; это всего лишь инструмент для отмывания недостоверных данных в интересах фармацевтической промышленности. В результате Американская медицинская ассоциация (AMA) продала врачей своей ассоциации и пациентов, находящихся под их наблюдением, производителям лекарств.
VI. Подробнее о корпоративном поглощении EBM
Иоаннидис (2016) рассказывает о своих беседах и переписке с Дэвидом Сэкеттом на протяжении многих лет о том, как изменилась доказательная медицина с момента ее первоначальной концепции:
По мере того, как доказательная медицина становилась всё более влиятельной, её также использовали для достижения целей, отличных от её первоначальной цели. Влиятельные рандомизированные исследования в основном проводятся отраслью и в её интересах. Метаанализы и руководства превратились в фабрику, в основном также обслуживающую корыстные интересы. Национальные и федеральные исследовательские фонды направляются почти исключительно на исследования, мало связанные с результатами для здоровья. Мы поддерживали рост числа главных исследователей, которые преуспевают прежде всего как менеджеры, поглощающие всё больше денег… Под давлением рынка клиническая медицина трансформировалась в медицину, основанную на финансовой политике (Иоаннидис, 2016, п. 82).
Одна из многочисленных проблем доказательной медицины заключается в том, что сосредоточение внимания на плохо определенных понятиях «качества» иногда приводит к упущению из виду важных динамических процессов и переменных.
Теперь, когда доказательная медицина (EBM) и её основные инструменты, рандомизированные исследования и метаанализы, завоевали высокое уважение, движение EBM оказалось под угрозой. Даже её сторонники подозревают, что что-то не так (Greenhalgh et al., 2014; Greenhalgh, 2012). Значительную часть наиболее влиятельных рандомизированных исследований проводит отрасль. Они проводят их очень качественно, получают более высокие баллы по контрольным спискам «качества» (Khan et al., 2012) и публикуют результаты быстрее, чем исследования, не связанные с отраслью (Anderson et al., 2015). Просто они часто задают неправильные вопросы, используя неверные краткосрочные суррогатные результаты, неверный анализ, неверные критерии успеха (например, большой запас для подтверждения не меньшей эффективности) и неверные выводы (Эври-Палмер и Хоуик, 2014; Тернер и др., 2008; и Лексчин и др., 2003)… Индустрия также в настоящее время спонсирует большое количество метаанализов (Эбрахим и др., 2016). И снова они получают желаемые выводы (Йоргенсен и др., 2006) (см. Иоаннидис, 2016).
Как я указал в главе 5 моей докторской диссертация, даже метаанализы и систематические обзоры, которые находятся на вершине большинства иерархий доказательств, подвержены влиянию корпораций. Ионнидис (2016) отмечает, что даже широко уважаемое Кокрановское сотрудничество «может причинить вред, придавая достоверность предвзятым исследованиям корыстных интересов посредством в остальном уважаемых систематических обзоров» (стр. 84).
Иоаннидис (2016) наглядно иллюстрирует современный способ производства в медицине и то, как EBM превратилась в корпоративный хвост, виляющий собакой.
В большинстве развитых стран врачи находятся под огромным давлением рынка. Большинство обсуждений на заседаниях кафедры завязаны на деньгах. Чувствуется давление, связанное с необходимостью предоставлять услуги, захватывать максимально возможную долю рынка (синоним слова «пациенты»), удовлетворять клиентов (синоним слова «люди»), получать высокие оценки удовлетворенности, взимать больше денег, проводить больше процедур и отмечать больше пунктов в счетах. (Кстати, есть шутка, что эти электронные медицинские карты, основанные на оплате, затем используются для исследований.) Я не думал, что медицина будет такой, не говоря уже о доказательной медицине. Это в основном финансовая медицина. Я бы никого не винил. У этих врачей нет другого выбора. Так устроен мир: они борются за сохранение своей работы. Однако насколько вероятно, что врачи будут разрабатывать исследования, результаты которых могут поставить под угрозу их работу, указывая на необходимость меньшего количества процедур, анализов и вмешательств? Насколько вероятно, что если они действительно разработают такие исследования, они примут результаты, предполагающие, что им следует уволиться с работы?… Обречена ли доказательная медицина на то, что ее всецело примут только тогда, когда она приведет к увеличению объема медицины, даже если это означает ухудшение здоровья (Glasziou et al. 2013; Grady and Redberg, 2010)?… В некоторых ситуациях мы близки или уже прошли критическую точку, когда медицина ухудшает, а не улучшает благополучие в нашем обществе (стр. 85).
Это поразительный поворот событий. Врачей часто считают героическими, бескорыстными и мудрыми. Метод доказательной медицины (EBM) был задуман с самыми благими намерениями для дальнейшего совершенствования медицинской практики. И всё же Иоаннидис (2016) открыто заявляет, что все предприятие было использовано в корпоративных целях, а не для удовлетворения потребностей пациентов.
VII. Анализ и значение эпидемии аутизма
Я хочу подчеркнуть девять аспектов доказательной медицины и иерархий доказательств применительно к эпидемии аутизма.
1. CEBM, GRADE и другие иерархии доказательств заменяют различные способы познания одним инструментом — рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ). Сторонники доказательной медицины, похоже, основывают свою модель исключительно на идеализированном представлении о науке. Более «доказательный» подход заключался бы в том, чтобы рассматривать иерархию доказательств CEBM в контексте того, как на самом деле проводится наука. Большинство РКИ проводятся в зарубежных (обычно китайских) исследовательских организациях (Mirowski, 2011). Пятьдесят процентов (Хортон, 2015) до 80% (Принц, Шланге и Асадулла, 2011; Бегли и Эллис, 2012) опубликованных данных не воспроизводимы. Утверждение, что РКИ — это «самое качественное» доказательство и что не стоит тратить время на изучение чего-либо ещё, явно несостоятельно, ненаучно и не отвечает интересам пациентов.
2. Поразительно, насколько иерархия доказательств CEBM, GRADE и другие иерархии доказательств принижают вклад врачей. Старр (1982, 1997) и другие отмечали, что врачи постепенно теряют свою самостоятельность по мере того, как капитал и корпорации стали играть всё большую роль в медицине. Но помещать «экспертное мнение» врача на самое дно иерархии, даже ниже «некачественных когортных исследований и исследований случай-контроль», — это пример того, как эпидемиологи ставят свою собственную работу выше работы тех, кто фактически практикует и взаимодействует с пациентами в реальном мире. Вместо того, чтобы рассматривать врачей как доверенных советников, чьи инстинкты, опыт и интуиция являются ключом к успешным результатам, CEBM, GRADE и другие иерархии доказательств рассматривают врачей как наименее надёжную форму доказательств. В результате роль врача сужается от проницательности до послушания.
3. Отдельные пациенты не представлены ни в иерархии доказательств CEBM, ни в GRADE, ни в других иерархиях доказательств. Собственная точка зрения и понимание состояния своего заболевания вообще не попадают в таблицу. Опыт и понимание пациентов, мнения врачей и альтернативные формы доказательств могут предоставить данные, бросающие вызов парадигмам. Принижение этих способов познания оставляет существующие парадигмы на месте, даже если они не приносят пользы обществу.
4. Доказательная медицина изменила практику медицины. «В 2023 году в США насчитывалось 1,010,892 851,282 XNUMX действующих врачей, из которых XNUMX XNUMX были врачами, непосредственно оказывающими помощь пациентам» (Ассоциация американских медицинских колледжей, 2024). Существует множество способов получения знаний, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), метаанализы и систематические обзоры, проспективные и ретроспективные когортные исследования, исследования случай-контроль, поперечные исследования, экологические исследования, наблюдательные исследования, отчеты о случаях и серии случаев, регистры, лабораторные исследования и многое другое. В условиях кризиса, подобного аутизму, кажется, что все доступные ресурсы — таланты более миллиона обученных специалистов и различные способы получения знаний — будут направлены на то, чтобы остановить эпидемию. В отличие от этого, доказательная медицина представляет собой деквалификацию и ограничение практики врачей, исключение множественных потоков доказательств и передачу процесса открытия меньшему числу специалистов, часто работающих в фармацевтических компаниях. Результатом является закостенелая медицинская практика, плохо подготовленная к реагированию на кризисы, с которыми она сталкивается, и кризисы, которым она способствует.
5. От финансируемых корпорациями исследований, которые дают желаемые их покровителями результаты, до исследований, которые никогда не получают финансирования, до исследований, которые получают финансирование только для того, чтобы быть отмененными, до исследований, которые завершаются, но не приводят к регулированию, до правил «научных» доказательств в судах, которые защищают корпорации и наносят вред истцам, до философии медицины, которая обесценивает методы выявления вреда и отдает предпочтение корпоративным способам познания перед другими обоснованными эпистемологиями, — медицина в США представляет собой систему, которая скорее гегемонистская, чем научная; скорее выражение властных отношений, чем метод получения качественных данных или улучшения результатов лечения пациентов. Эта система довольно хороша для защиты прибыльного статус-кво, но не очень хороша для проведения такого рода открытого исследования, которое может привести к сдвигу парадигмы, необходимому для остановки эпидемии аутизма.
6. Учитывая философию медицины, которая отдает предпочтение определенному виду эпидемиологии, исключая все другие формы знания, стоит ли тогда удивляться, что врачи регулярно игнорируют тысячи родителей, которые пытаются объяснить своим врачам происхождение симптомов аутизма у их детей (Кэмпбелл, 2010; Авак и Голландия, 2011; Хэндли, 2018)? Опыт этих родителей был проигнорирован задолго до того, как семья переступила порог вуза — его исключили в медицинской школе, когда будущий врач изучал доказательную медицину и учился следовать эпистемологии, которая благоприятствует корпоративным интересам и исключает другие способы познания.
7. Невероятно, что доказательная медицина более трёх десятилетий восхваляет достоинства двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, и при этом все так называемые рандомизированные контролируемые испытания вакцин являются мошенничеством. Всем известно, что это мошенничество (хотя традиционная медицина пытается оправдать это мошенничество). В клинических испытаниях вакцин контрольной группе не вводят плацебо в виде инертного солевого раствора, а вместо этого вводят другую токсичную вакцину или токсичные адъюванты из исследуемой вакцины. Сеть действий по информированному согласию (Informed Consent Action Network)2023) имеет квитанции. В конечном счёте, вся система доказательной медицины, включая десятки тысяч опубликованных статей и тысячи профессий, посвящённых продвижению доказательной медицины, — это гигантский театральная постановка чтобы расширить возможности эпидемиологов и обогатить фармацевтическую промышленность. Эти специалисты не верят в собственные ценности и активно участвуют в массовом отравлении населения и разрушении цивилизации. Это один из самых вопиющих примеров отсутствия морального мужества и неисполнения научного долга в мировой истории.
8. Если кто-то хочет быть научным, то следует в первую очередь обратиться к тем, кто совершает важные открытия. Группа родителей, Национальное общество детей-аутистов (основанное Бернардом Римландом, ныне Американское общество аутизма), в 1974 году предположила влияние окружающей среды на аутизм (Олмстед и Блэксилл, 2010), за 42 года до того, как проект TENDR пришел к такому же выводу (Беннетт и др., 2016). К середине 1990-х годов среди родителей детей с аутизмом стало общеизвестно, что аутизм имеет желудочно-кишечный компонент (Кирби, 2005) — за два десятилетия до того, как микробиом стал «новой областью исследований аутизма» (Мулл, Шарп и Кубеллс, 2013). Мы знаем, что доказательная медицина — это мошенничество, потому что она ставит сфальсифицированные корпоративные исследования выше революционных прорывов, сделанных родителями, которые действительно помогают детям с аутизмом.
9. В дальнейшем любая система медицины, связанная с аутизмом, должна исходить из данных конкретного ребёнка и его/её семьи как высшей формы доказательств (поскольку, очевидно, таковыми они и являются). Все формы данных, какими бы нетрадиционными или «нестандартными» они ни были, должны быть использованы для поддержки выздоровления и предотвращения подобных травм у других. Сфальсифицированным корпоративным рандомизированным контролируемым испытаниям нет места в реальной медицине; их единственное уместное применение — в качестве доказательства преступлений против человечности на будущих Нюрнбергских процессах над руководителями фармацевтических компаний и их пособниками в правительстве. Таким образом, революция, к которой мы стремимся, — это возвращение к реальной науке вместо геноцидного корпоративного абсурда, выдаваемого сегодня за доказательную медицину.
Референсы
Ассоциация американских медицинских колледжей (2024). «Панель данных о врачебном персонале США». https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions
Бегли, К. Г. и Эллис, Л. М. (2012 марта 28 г.). Повышение стандартов доклинических исследований рака. Природа, 483 (7391), 531-533. https://doi.org/10.1038/483531a
Беннетт Д. и др. (2016). Проект TENDR: борьба с экологическими рисками для развития нервной системы. Консенсусное заявление TENDR. Экологические перспективы здоровья, 124, А118-А122. http://doi.org/10.1289/EHP358
Бенсон, К. и Хартц, А.Дж. (июнь 2000 г.). Сравнение наблюдательных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506
Бервик, Д.М. (2005). Расширение взглядов на доказательную медицину. Качество и безопасность здравоохранения, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669
Боргерсон, К. (2009). Оценка доказательств: предвзятость и иерархия доказательств в доказательной медицине. Перспективы в биологии и медицине, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086
Кэмпбелл, Дж. (2010). Голос родителей: Неблагоприятные последствия вакцинации у детей. http://www.followingvaccinations.com/
Конкато, Дж., Шах, Н. и Хорвиц, Р.И. (2000 июня 22 г.). Рандомизированные контролируемые испытания, наблюдательные исследования и иерархия исследовательских дизайнов. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507
Дейли, Дж. (2005). Доказательная медицина и поиск науки клинической помощи, Беркли: Университет Калифорнийской Прессы.
Эдди, Д.М. (1990). Практические принципы: Руководство по методам. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041
эпидемиология. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology
Рабочая группа по доказательной медицине (1992 ноября 4 г.). Доказательная медицина: новый подход к преподаванию медицинской практики. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032
Файнштейн, А. Р. (1967). Клиническое суждение: теория и практика принятия медицинских решений, Нью-Йорк, Нью-Йорк.
Флетчер, Р. Х., Флетчер, С. В., и Вагнер, Э. Х. (1982). Клиническая эпидемиология: основы. Балтимор, Мэриленд: Williams & Wilkins.
Фриден, Т.Р. (2017 августа 3 г.). Доказательства для принятия решений в области здравоохранения — за пределами рандомизированных контролируемых исследований. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
Гадамер, Ханс-Георг. (1975). Истина и метод. Нью-Йорк: Seabury Press.
Голденберг, М. Дж. (весна 2009 г.). Иконоборчество или вера?: объективизм, прагматизм и иерархия доказательств. Перспективы в биологии и медицине, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080
Групман, Дж. (2007). Как думают врачи, Бостон: Компания Хоутон Миффлин.
Гупта, М. (2003). Критическая оценка доказательной медицины: некоторые этические соображения. Журнал оценки в клинической практике, 9 (2), 111-121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Гайатт, Г., Сакетт, Д., Тейлор, Д.У., Гонг, Дж., Робертс, Р. и Пагсли, С. (1986). Определение оптимальной терапии — рандомизированные исследования с участием отдельных пациентов. New England Journal медицины, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406
Гайатт, Г. Х., и Ренни, Д. (ред.). (2002). Руководства пользователя медицинской литературы: Руководство по доказательной клинической практике. Американская медицинская ассоциация.
Гайатт, Г. Х., Ренни, Д., Мид, М. О., и Кук, Дж. Дж. (редакторы). (2008). Руководства пользователя медицинской литературы: Руководство по доказательной клинической практике (2-е изд.). McGraw-Hill.
Гайатт, Г. Х., Ренни, Д., Мид, М. О., и Кук, Дж. Дж. (редакторы). (2015). Руководства пользователя медицинской литературы: Руководство по доказательной клинической практике (3-е изд.) McGraw-Hill Education.
Хабакус, Л.К., и Холланд, М. (редакторы). (2011). Эпидемические вакцины. Нью-Йорк: Skyhorse Publishing.
Хэндли, Дж. Б. (2018). Как положить конец эпидемии аутизма. Издательство «Челси Грин».
Ханемайер, А. Дж. (декабрь 2016 г.). Доказательная медицина: генеалогия доминирующей науки медицинского образования. Журнал медицинских гуманитарных наук, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
Хейнс, Р. 2002. На какие доказательства сторонники доказательной медицины хотят обратить внимание поставщиков медицинских услуг и потребителей? BMC Health Services Research 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3
Хейзелл, Л. и Шакир, С.А.В. (2006). Неполное освещение побочных реакций на лекарственные препараты: систематический обзор. Безопасность лекарств, 29 (5), 385-396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003
Хортон, Р. (2015). Офлайн: Что такое 5 сигм в медицине? Ланцет, 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1
Хоуик, Дж. Х. (2011). Философия доказательной медицины, Оксфорд: Уайли-Блэквелл.
Сеть действий по информированному согласию (2023 октября 18 г.). Сводная таблица испытаний детских вакцин. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/
Иоаннидис, JPA (2016). Доказательная медицина подверглась грабежу: доклад Дэвиду Сакетту. Журнал клинической эпидемиологии, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
Джадад А.Р. и Энкин М.В. (2007). Рандомизированные контролируемые исследования: вопросы, ответы и размышления, 2-е издание. Молден, Массачусетс: BMJ Books.
Кессельхайм, А.С., Мелло, М.М. и Штуддерт, Д.М. (2011). Стратегии и практика несанкционированного маркетинга фармацевтических препаратов: ретроспективный анализ жалоб осведомителей. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431
Кирби, Д. (2005). Доказательства вреда: ртуть в вакцинах и эпидемия аутизма: медицинский спор, Нью-Йорк: Пресса Святого Мартина.
Кравиц, Р.Л., Дуань, Н., Нидзински, Э.Дж., Хей, М.К., Субраманиан, С.К., и Вайснер, Т.С. (2008). Что случилось с испытаниями N-из-1? Взгляд изнутри и взгляд в будущее. Ежеквартальный вестник Milbank, 86 (4), 533-555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x
Лилли, Э.О., Патай, Б., Диамант, Дж., Исселл, Б., Топол, Э.Дж. и Шорк, Н.Дж. (2011). Клиническое исследование n-of-1: оптимальная стратегия индивидуализации медицины? Индивидуальная медицина, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7
Агентство по регулированию оборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения. (2014 ноября 3 г.). Профессор сэр Майкл Роулинс назначен председателем Агентства по регулированию оборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Пресс-релиз. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency
Мировски, П. (2011). Science-Mart: приватизация американской науки. Издательство Гарвардского университета.
Мулле, Дж. Г., Шарп, У. Г., и Кубеллс, Дж. Ф. (2013). Микробиом кишечника: новый рубеж в исследованиях аутизма. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0
Олмстед, Д. и Блэксилл, М. (2010). Эпоха аутизма: ртуть, медицина и рукотворная эпидемия. Нью-Йорк: Пресса Святого Мартина.
Петтикрю, М. и Робертс, Х. (2003). Факты, иерархии и типологии: лошади для скачек. Журнал эпидемиологии и общественного здравоохранения. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527
Порта, М. (2014). Словарь эпидемиологии, 6-е издание. Оксфорд: Oxford University Press.
Принц, Ф., Шланге, Т. и Асадулла, К. (2011). Хотите верьте, хотите нет: насколько мы можем полагаться на опубликованные данные о потенциальных объектах воздействия лекарственных препаратов? Природа Отзывы Наркотиков Discovery, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1
Роулинс, М. (декабрь 2008 г.). De Testimonio: о доказательствах для принятия решений об использовании терапевтических вмешательств. Клиническая медицина, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Рейлли, Б.М. (2004). Суть доказательной медицины. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538
Розенфельд, Дж. А. (2004), Взгляд на доказательную медицину с окопов: освобождающий или авторитарный? Журнал оценки в клинической практике, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x
Сакетт, Д.Л., Ричардсон, В.С., Розенберг, В.М.К. и Хейнс, Р.Б. (1997). Доказательная медицина: как практиковать и преподавать доказательную медицину. Лондон: Черчилль Ливингстон.
Шахар, Э. (1997). Попперовская точка зрения на термин «доказательная медицина». Журнал оценки в клинической практике, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Старр, П. (1982, 1997). Социальная трансформация американской медицины, Нью-Йорк: Basic Books.
Стегенга, Дж. (2011). Является ли метаанализ платиновым стандартом доказательств? Исследования по истории и философии науки, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003
Стегенга, Дж. (октябрь 2014 г.). Долой иерархии. Топои, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4
Стегенга, Дж. (2015). Совместные QAT: инструменты оценки качества доказательств в медицине. В кн.: Хьюнеман, П. и др. (ред.), Классификация, болезни и доказательства, история, философия и теория наук о жизни 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8
Стегенга, Дж. (2016). Пустая охота за вредом. Перспективы науки, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220
Страус, С.Э., Глаззиу, П., Ричардсон, В.С. и Хейнс, Р.Б. (2005). Доказательная медицина: как ее практиковать и преподавать. Лондон: Черчилль Ливингстон.
Сур, Р.Л., и Дам, П. (2011). История доказательной медицины. Индийский журнал урологии: IJU: Журнал урологического общества Индии, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438
Апшур, Р.Э.Г. (2003 сентября 30 г.). Все ли практики, основанные на фактических данных, одинаковы? Проблемы ранжирования фактических данных. Канадская медицинская ассоциация, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/
Апшур, REG (2005, осень). В поисках правил в мире исключений: размышления о практике, основанной на фактических данных. Перспективы в биологии и медицине, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098
Апшур, Р.Э.Г. и Трейси, К.С. (осень 2004 г.). Легитимность, авторитет и иерархия: критические проблемы доказательной медицины. Краткое лечение и кризисное вмешательство, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Веннинг, Г. Р. (1982 января 23 г.). Достоверность отдельных сообщений о предполагаемых побочных реакциях на лекарства: проблема ложных тревог. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/
Переиздано с сайта автора Substack
Присоединяйтесь к обсуждению
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Brownstone Institute Статья и Автор.
