Как функционирует взрослая система здравоохранения

В театральной музыкальной версии «Питера Пэна» Питер вместе с детьми Нетландии поёт песню о (не)взрослении. Ближе к концу песни Питер и дети... петь «Мы не повзрослеем! Мы никогда не повзрослеем! А если кто-то попытается нас заставить… мы просто убежим».

Мне кажется, это не сильно отличается от отношения многих американцев к «здравоохранению». Хотя речь идёт не о «здравоохранении» как таковом, а о выставлении счетов: кто будет платить за визиты к врачу, посещения больницы и лекарства. Недавно я присутствовал на собрании местной профессиональной ассоциации и вынужден был выслушать выступление сенатора штата о том, что его главная законодательная цель — обеспечить «доступ» к «здравоохранению» для всех жителей штата Вашингтон. Он также упомянул, что штат Вашингтон является «наиболее обременённым» штатом в Союзе в плане «здравоохранения». Затем он посетовал на то, что у штата Вашингтон нет собственной типографии для зарабатывания денег, как у федерального правительства.

Если позволите, я сделаю то, что некоторые могли бы назвать «пиратским переводом» вышесказанного, позвольте мне предположить, что штат Вашингтон — я обычно называю его Народной Республикой Вашингтон — занимает больше денег на душу населения, чем любой другой штат в Союзе, у федерального правительства с долгом более 37 триллионов долларов, чтобы оплачивать визиты к врачам, посещения больниц и лекарства для всех, кто в этом нуждается. Государственная бюрократия, контролирующая это, финансируется за счет постоянно растущих налогов на население штата.

«Доступ» — не совсем подходящее слово. Правильнее слово «оплата». Хотя, на самом деле, «свобода от оплаты» — более подходящий термин.

Иногда я слышу от своих бывших пациентов – а иногда и от уже бывших – как они жалуются, что больше не могут ко мне попасть, потому что я не принимаю их страховку. Нет, это неверно. Уверяю вас, вы можете прийти ко мне. Но, поскольку ваша страховка доставляет много хлопот клинике с одним врачом, как моя, я не буду заниматься оформлением документов и получать скидки, необходимые для оплаты моей работы. На самом деле, я буду рад вас видеть в своем кабинете. Но вам нужно будет сообщить нам, как вы будете оплачивать визит.

Для сравнения, в моей частной клинике, где работает всего полтора штатных сотрудника, в основном занимающихся выставлением счетов страховым компаниям. Хотя в этом участвуют три или четыре компании, большинство жителей штата Вашингтон имеют какую-либо форму страховки от штата через одну из этих компаний. То есть люди, которые никогда бы не признались в этом открыто или даже самим себе, по сути, живут на пособии, а штат Вашингтон берет кредиты, из-за чего их страховые взносы ниже положенного уровня.

Что возвращает меня к Питеру Пэну.

У меня нет каких-либо особенно неловких случаев, которыми я могла бы поделиться, но я смутно помню, как моя мать говорила: «Повзрослей!» после одного из моих проступков. Взросление во многом означает принятие ответственности за себя и свои поступки. Включает ли это в себя умение обеспечивать себя самостоятельно? Если вы сами себя обеспечиваете, вам нужно знать, сколько что-то стоит. Когда вы получаете пособие по безработице, это становится неактуальным.

Бен Карсон, как известно, предложил свой вариант. средство В 2013 году на Национальном молитвенном завтраке он выступил с речью по поводу «кризиса в здравоохранении». На это ушло 43 секунды: 

«Мы уже начали двигаться по пути решения одной из других важных проблем — здравоохранения. Нам необходимо обеспечить качественное медицинское обслуживание для всех. Это самое важное, что может быть у человека. Деньги ничего не значат. Титулы ничего не значат, когда у тебя нет здоровья. Но мы должны найти эффективные способы это сделать. Мы тратим на здравоохранение огромные деньги — вдвое больше на душу населения, чем кто-либо другой в мире, — и при этом это не очень эффективно. Что мы можем сделать?»

Вот моё решение: когда человек рождается, выдайте ему свидетельство о рождении, электронную медицинскую карту и сберегательный счёт для медицинских расходов (HSA), на который можно вносить деньги до вычета налогов с момента рождения до смерти. После смерти вы сможете передать эти средства членам своей семьи, чтобы, когда вам будет 85 лет и у вас будет шесть болезней, вам не пришлось тратить всё до последней копейки. Вы будете рады передать эти деньги. Никто не говорит о «комиссиях смерти». Это самое главное.

А ещё, знаете, для малоимущих, у которых нет денег, мы можем ежемесячно вносить взносы на их счета медицинских сбережений (HSA), потому что у нас уже есть огромный денежный фонд. Вместо того чтобы отправлять его в какую-то бюрократию, давайте переведём его на их счета HSA. Теперь у них будет некоторый контроль над своим собственным здравоохранением».

Поскольку я живу в прогрессивном штате Вашингтон, мне пришлось ждать несколько лет, пока счета медицинских сбережений (HSA) стали доступны в других штатах, потому что HSA не соответствовали видению избранных политиков в штате Вашингтон. Когда они наконец появились, мой страховой брокер сказал мне, что я слишком стара – HSA предназначены для 20-летних, которые должны вносить средства годами. Поэтому я все равно купила один, и до сих пор использую полученные средства, хотя у нас были трудные годы в бизнесе, когда мои взносы были невелики. Я бы продолжала вносить средства, но я попалась на угрозу Medicare, что если я не присоединюсь к Medicare сейчас, меня оштрафуют в будущем. Мне следовало позвонить в страховую компанию до того, как я зарегистрировалась в Medicare – ну, это, наверное, тот же самый человек, который сказал мне, что я слишком стара.

Попавшись на ложь Medicare, я больше не могла вносить взносы на свой счет HSA. Затем я узнала, что мой HSA — одна из разрешенных альтернатив Medicare. Слишком поздно. Обратного пути нет. В конце концов, это же государство. Теперь я была на Medicare. И точка.

Бен Карсон говорил, что нужно вносить взносы до самой смерти. Это слишком логично для нынешней системы Medicare. Все, что я вносил до Medicare, — это все, что осталось. По мнению Бена Карсона, и по моему мнению, мне по-прежнему должно быть разрешено вносить взносы на мой счет HSA. Каждый доллар, который я туда кладу, — это доллар, который кому-то другому не придется платить за мое медицинское обслуживание. У меня еще есть несколько тысяч долларов, которые я могу использовать — по своему желанию — на медицинские услуги, и я знаю, какую цену я плачу каждый раз. Самой большой статьей расходов были слуховые аппараты. У меня начала немного снижаться чувствительность в правом ухе, со стороны, обращенной к моим пациентам. Поэтому я заранее принял меры, чтобы быть готовым — без каких-либо дополнительных затрат из собственного кармана.

Если американцам всё-таки удастся повзрослеть и взять на себя ответственность за своё медицинское обслуживание, то вполне возможно (хотя, как говорит моя тёмная сторона, это маловероятно), что некоторые аспекты нашей офисной жизни изменятся для меня и моих сотрудников. 

Первый пример: вероятно, некоторые американцы считают, что правительство знает правила оказания медицинской помощи. Позвольте мне развеять это заблуждение историей о том, как Эрика, мой менеджер клиники и главный специалист по выставлению счетов, внесла ясность в правила штата Вашингтон.

Несколько лет назад мне позвонил представитель нашей государственной профессиональной ассоциации, отвечающий за связь ассоциации с управлением здравоохранения штата Вашингтон. Он сказал мне, что государственная программа Medicaid недовольна тем, как мы выставляем счета за услуги, которые штат не оплачивает и ни в коем случае не будет оплачивать. Они получали от нас множество счетов, которые создавали проблемы для жителей Олимпии, потому что им приходилось отклонять каждый наш счет за услуги, которые, как мы признавали, не покрываются страховкой. Зачем отправлять счета, которые, как мы знали, будут отклонены?

К счастью, Эрика услышала суть телефонного разговора, подняла палец и сказала: «Подождите минутку». Она побежала за инструкциями штата Вашингтон по выставлению счетов за медицинские услуги, открыла отмеченную ею страницу и попросила меня прочитать абзац представителю. В абзаце, если перефразировать, говорилось, что если кто-то застрахован по государственной программе (Medicaid/социальное обеспечение) и мы рекомендуем услугу, которая не покрывается государством, мы должны выставить счет и получить отказ в оплате от государства, прежде чем сможем предложить эту услугу получателю пособия на платной основе. Обычно пациент или его родители обращаются за помощью к родственникам. А для чего вообще нужна семья? Но государство должно было сказать «нет», прежде чем мы могли предложить пациенту услугу, не покрываемую государством, даже если он сказал, что хочет эту услугу, готов за нее заплатить, и мы готовы ее предоставить.

Представитель компании попросил указать номер страницы и абзаца (поскольку он тоже ничего не знал по этому вопросу) и сказал: «Я вам перезвоню».

Две недели спустя мне позвонили, чтобы уточнить ситуацию. Мне сказали, что я так громко смеялся, что в соседних офисах подумали, что мы вернулись во времена звукового бума конца 50-х и начала 60-х годов. Представитель службы связи сказал мне, что женщина из управления здравоохранения и социального обеспечения, которая пожаловалась, довела дело до юридического отдела штата в Капитолии, чтобы добиться своего, после чего сотрудники юридического отдела штата посмотрели на нее и сказали: «Нет, они правы». 

Это всё ещё был глупый способ ведения дел — получать правительственное «нет», прежде чем люди могли встать на ноги в финансовом плане. Но суть в том, что люди, которые устанавливают эти правила, не понимают, что они устанавливают. И у них нет ни представления, ни способности заботиться о нашем времени, усилиях и затратах в этой глупой бюрократической волоките. Это своего рода институциональная лень, усугублённая задержкой в ​​развитии отдельных людей, сидящих в финансируемом налогоплательщиками офисе в здании законодательного собрания штата.

Второй пример того, что потенциально можно улучшить, изменив систему счетов медицинских сбережений (HSA), произошел всего несколько воскресений назад. Мне позвонила пациентка, у которой появились признаки, указывающие на проблемы с сетчаткой. Я сказала ей, что в приемном отделении, вероятно, есть дежурный специалист по сетчатке, но «возьмите с собой обед», если пойдете в приемное отделение. Она ответила, что после посещения приемного отделения ей всегда становилось хуже, поэтому я согласилась принять ее до нашего обычного времени открытия в понедельник, что я и сделала.

Это было в декабре. Где-то в ноябре её страховка изменила условия и перестала покрывать этот вид визита… не сообщив об этом всем. Или, по крайней мере, не сообщив об этом врачам крупным шрифтом, а не в 12-м абзаце 42-й страницы какого-нибудь страхового письма. Когда я закончил осмотр и проводил пациентку, Эрика, которая пришла и тут же взяла компьютер, сообщила мне, что страховка внезапно изменилась, поэтому мы не можем выставить счёт за моё время (или за мою ответственность). Ещё один момент, когда я вздыхаю, который мы называем «церковной работой», а затем стараемся не показывать открыто гнев перед пациентом. 

Кто-нибудь ещё замечает иронию в этих двух ситуациях? Мне звонят в воскресенье, я не знаю страхового покрытия так хорошо, как Эрика (в конце концов, это её работа), и мне приходится оплачивать свои расходы за попытку помочь человеку. А государственный служащий не знает правил в своём собственном отделе. крадет мое время, крадет время Эрикии крадет время связного. Ее поправляют, но она сохраняет свою работу без каких-либо дополнительных затрат. Если бы не двойные стандарты, у нас вообще не было бы никаких стандартов.

Разочарование, конечно, проступает насквозь. Совершенно нормально, что мы должны каким-то образом знать все страховые полисы всех людей, которые приходят к нам в офис, и по закону отпускать их, когда мы опаздываем с выяснением того, о чём пациент даже не удосужился узнать. Неверная информация от пациента – это наша вина, верно?

После этого последнего инцидента мы с Эрикой обсудили ситуацию и изменили текст сообщения для звонков в нерабочее время. Вместо моего номера мобильного телефона, чтобы со мной можно было поговорить, теперь там написано: «В случае чрезвычайной ситуации обращайтесь в отделение неотложной помощи». Мой мудрый совет взять с собой обед не включен. 

Вкратце: времена семейных врачей прошли. Вас направят в отделение неотложной помощи на выходных. Просто идите туда. Избавьте всех от телефонных звонков. Вам нужно начать понимать, что это ваша вина – вина народа Соединенных Штатов. Вы сидели и смотрели, как люди лгали вам о «медицинских» сбережениях и сохранении вашего врача. Как сказал Томас Соуэлл, кто бы мог подумать, что если у нас не хватает денег на оплату услуг врачей, больниц и лекарств, то у нас есть деньги на оплату услуг врачей, больниц, лекарств и [ленивой] государственной бюрократии вдобавок ко всему этому? Это ваша вина.

Если вам представится возможность повзрослеть и взять под контроль своё «здравоохранение», разобравшись в стоимости услуг и способах оплаты, например, с помощью сберегательного счета на медицинские расходы, вы можете всерьёз это обдумать. Вы также можете предложить кому-нибудь на федеральном уровне, что вы повзрослели и хотите взять под контроль своё «здравоохранение». В этот момент мы все будем приветствовать ваш переход во взрослую жизнь. 

Возможно, вам больше никогда не разрешат участвовать в детском хоре в постановке «Питера Пэна». Извините.