От исцеления к вреду

Медицина в своей основе ориентирована на исцеление. Врачи излечивали болезни, облегчали боль, продлевали продолжительность жизни и расширяли коллективное самосознание за пределы того, что было немыслимо столетие назад. Немногие профессии внесли больший вклад в благополучие человека. Однако медицина также наделяет значительной властью. Врачи влияют на поведение отдельных людей, формируют государственную политику, руководят научными исследованиями и, особенно во время кризисов, обладают значительным авторитетом в обществе. Эта власть может быть полезной, но она также рискует превратить уверенность в необоснованную самоуверенность и сделать авторитет устойчивым к оспариванию.

Сама по себе власть не опасна; больший риск заключается в чрезмерной уверенности.

Наиболее серьезные этические нарушения в медицине редко проистекают из злого умысла. Чаще всего они возникают из-за чрезмерной самоуверенности, поспешных решений и убеждения, что сложные обстоятельства требуют радикальных мер. Переход от благодеяния к причинению вреда редко бывает резким; как правило, он происходит постепенно, под влиянием благих намерений и растущей уверенности в собственном суждении. Многочисленные тревожные эпизоды в истории медицины были инициированы людьми, которые искренне верили, что действуют надлежащим образом.

Авторитет медицины основан на всеобщем доверии. Пациенты рассказывают врачам о своих самых сокровенных проблемах, надеясь, что правда, сострадание и уважение будут в приоритете. Общество предоставляет врачам особые привилегии, ожидая, что их опыт будет использоваться осмотрительно и со смирением. Совершенства не ожидается; напротив, честность, признание неопределенности и стремление к постоянной переоценке являются необходимыми. Эти обязанности лежат в основе современной медицинской этики и правил проведения исследований.¹⁻⁵ Однако неопределенность вызывает дискомфорт.

Неопределенность в целом вызывает дискомфорт у пациентов, правительств, общественности и врачей. Во время кризисов этот дискомфорт усиливается. Чрезвычайные ситуации, такие как пандемии или войны, порождают коллективную потребность в окончательных ответах, даже при отсутствии достаточной информации. Лидеры могут чувствовать себя вынужденными демонстрировать уверенность, в то время как эксперты испытывают давление, стремясь снизить общественную тревогу. В таких условиях присущая научным исследованиям неопределенность может стать особенно труднопереносимой.

В подобных ситуациях медицина сталкивается с большим риском: она может принять уверенность за подлинные знания.

Научный прогресс движим не консенсусом, а постоянным переосмыслением устоявшихся идей, оспариванием господствующих норм и готовностью адаптироваться к новым данным. Опытные врачи стали свидетелями отказа от некогда почитаемых методов лечения. Медицинские парадигмы неоднократно менялись; ранее принятые методы лечения были отброшены, а правила, считавшиеся неизменными, были пересмотрены. Эти изменения не означают неудачу; скорее, они демонстрируют непреходящую жизнеспособность научных исследований.⁶⁻⁸

Наука движется вперед благодаря сомнениям, а не потому, что все согласны друг с другом.

На протяжении всей истории медицины было множество случаев, когда уверенность уступала место смирению. Кровопускание существовало веками, ошибочно полагая, что его обоснованность верна. Лоботомия, первоначально считавшаяся прорывом и отмеченная Нобелевской премией, позже была дискредитирована из-за своих вредных последствий. Гормональная терапия для женщин в постменопаузе широко применялась до тех пор, пока крупномасштабные исследования не вызвали опасения по поводу ее безопасности и эффективности. Впоследствии было обнаружено, что некоторые антиаритмические препараты, предназначенные для предотвращения внезапной сердечной смерти, повышают риск в некоторых группах населения. Многие методы интенсивной терапии, когда-то считавшиеся разумными, с тех пор были пересмотрены или отменены.

Эти истории не означают, что наука некомпетентна. Напротив, они напоминают нам о необходимости оставаться скромными. Они показывают, что наши знания могут меняться, и мы должны помнить, что можем не видеть всей картины. Готовность задавать себе вопросы — это не слабость в медицине, а одна из её величайших сильных сторон.⁶⁻⁸

Когда врачи убеждаются в своей непогрешимости, возникают значительные риски. Чрезмерная уверенность может постепенно подавлять интеллектуальную любознательность, снижать открытость к альтернативным точкам зрения и уменьшать восприимчивость к новым идеям. Со временем руководители могут игнорировать критику, превращая конструктивные дебаты в проявление нелояльности и делая неопределенность предметом, который следует скрывать, а не обсуждать.

Кризисы еще больше усложняют этические проблемы. Чрезвычайные ситуации меняют наше представление о добре и зле. То, что когда-то казалось крайним, внезапно может стать необходимым. Общества принимают ограничения и действия, которые были бы немыслимы всего несколько месяцев назад. Иногда эти изменения оправданы, потому что чрезвычайные ситуации действительно требуют действий. Настоящий этический вопрос заключается не в том, должны ли мы адаптироваться в условиях кризиса — мы должны. Вопрос в том, где заканчивается адаптация и начинается эрозия этических норм.¹,²,⁴,⁹

Исторические данные свидетельствуют о том, что чрезвычайные ситуации часто концентрируют власть в руках ограниченной группы лиц и сокращают возможности для выражения несогласия. Во времена кризиса в дискурсе доминируют темы срочности, единства и быстрых действий. Хотя такие реакции понятны, они могут чрезмерно упрощать сложные вопросы, скрывать неопределенность и маргинализировать альтернативные точки зрения. Парадоксально, но периоды, которые больше всего требуют мудрости и смирения, могут, наоборот, способствовать чрезмерной самоуверенности и усилению централизации власти.

История редко указывает на тот момент, когда этические принципы начинают разрушаться.

Продолжающиеся споры вокруг пандемии COVID-19 подчеркивают сохраняющуюся актуальность этих этических вопросов. Недавние обвинения в адрес доктора Энтони Фаучи, включая вопросы управления исследованиями, обсуждения происхождения SARS-CoV-2 и сотрудничество с правительственными и разведывательными агентствами, вызвали острую общественную дискуссию о научном авторитете, прозрачности и подотчетности. Эти вопросы остаются нерешенными и, вероятно, будут продолжать оставаться источником разногласий среди ученых, политиков и историков. Дискуссия выходит за рамки какого-либо отдельного человека. Основные проблемы шире: как научные лидеры должны сообщать о неопределенности? Какие обязанности сопутствуют значительному влиянию на государственную политику? В какой степени надзор за исследованиями должен быть прозрачным? Как следует реагировать на несогласные точки зрения, когда доказательства неполны? Какие гарантии необходимы, когда общество оказывает существенное доверие небольшой группе экспертов?

Эти вопросы выходят за рамки личных различий.

Пандемия COVID-19 выявила давние противоречия в медицине. Экспертиза по-прежнему важна, но эксперты несовершенны: они могут расходиться во мнениях, модели могут оказаться неточными, а прогнозы — несостоятельными. Даже благие намерения могут привести к непредвиденным последствиям. Главная задача состоит не в том, чтобы искоренить экспертизу, а в том, чтобы эксперты оставались прозрачными, честными и достаточно скромными, чтобы признавать ограничения своих знаний.

Пандемия также выявила еще одну реальность: современная медицина выходит за рамки клинических и лабораторных условий. Научные лидеры теперь работают в сложной среде, включающей правительства, регулирующие органы, СМИ, социальные сети, промышленность и международные организации. В этом контексте научные решения часто имеют значительные политические и социальные последствия. Врачи и ученые, занимающие влиятельные должности, могут обнаружить, что их влияние распространяется далеко за пределы медицины.

Подобное влияние налагает исключительную ответственность.

Осуществление власти в условиях неопределенности требует честности и интеллектуальной скромности. Общественное доверие укрепляется не за счет демонстрации непогрешимости, а за счет откровенного признания пробелов в знаниях. Лидеры должны оставаться открытыми и смиренными, осуществляя власть в неопределенные времена. Доверие повышается, когда эксперты признают ограничения своих знаний, а не притворяются уверенными. Большинство людей могут терпеть неопределенность, если она честно доносится до них. Однако доверие подрывается, когда советы представляются как окончательные, а затем пересматриваются без учета постоянно меняющегося характера знаний. Быстрые темпы научного прогресса часто опережают способность общества в полной мере оценить его последствия. Инновации в биотехнологии, искусственном интеллекте, геномном редактировании и высокорискованных биологических исследованиях предлагают существенные преимущества, одновременно создавая новые этические проблемы.¹⁻⁴,⁸,¹⁰

Вопрос не в том, следует ли продолжать научные исследования. Они должны продолжаться. Вопрос в том, развиваются ли научные возможности и этические принципы с одинаковой скоростью.

История показывает, что зачастую это не так.

Врачи и ученые несут этические обязательства, выходящие за рамки технической компетентности. Одних знаний, опыта и интеллекта недостаточно. Ответственное осуществление власти требует менее измеримых качеств, таких как здравое суждение, смирение, открытость и восприимчивость к критике. Научные лидеры должны оставаться открытыми для пристального внимания, особенно учитывая потенциально серьезные последствия ошибок.

Смирение — не враг профессионализма, а его необходимый спутник.

Смирение означает понимание неполноты наших знаний. Это означает принятие того факта, что ошибки случаются и что умные люди могут честно не соглашаться друг с другом. То, что сегодня кажется несомненным, завтра может оказаться неверным. Прежде всего, смирение означает, что лидеры всегда должны быть открыты для вопросов.⁵⁻⁸ Каждое поколение врачей считает себя более просвещенным, чем предыдущее. Во многом эта уверенность оправдана, поскольку научный прогресс был замечательным. Однако история показывает, что у каждого поколения также есть слепые пятна, которые становятся очевидными только позже.

Цель медицинской истории не в том, чтобы приравнивать современных врачей к тем, кто был виновен в прошлых этических нарушениях. Такие сравнения непродуктивны. Более сложный урок заключается в том, что этические проблемы часто возникают постепенно. Они возникают, когда уверенность вытесняет любопытство, когда несогласие рассматривается как проблематичное, а не как неотъемлемая часть науки, и когда установленные протоколы игнорируются во имя срочности.

Каждое поколение верит, что никогда не повторит ошибок прошлого. История учит осторожности.

Моральные нормы, сформировавшиеся после катастроф XX века — от Нюрнбергского кодекса до Бельмонтского доклада и Хельсинкской декларации — основывались на общем понимании: научный потенциал, каким бы выдающимся он ни был, всегда должен оставаться подчиненным человеческому достоинству, прозрачности и моральной сдержанности.¹⁻⁴

Учитывая значительное влияние медицины, требуется существенная самодисциплина. Главная задача заключается не просто в приобретении новых знаний или технологическом прогрессе, а в сохранении мудрости, необходимой для разумного применения этих возможностей. Первостепенная обязанность врача – не перед личными идеями, репутацией, лояльностью или консенсусом, а перед правдой, прозрачностью и уважением к личности.

Будущее медицины, возможно, будет больше зависеть от того, останемся ли мы скромными и будем ли продолжать задавать сложные вопросы, чем от того, что мы можем сделать. Честны ли мы в отношении неопределенности? Достаточно ли мы открыты? Принимаем ли мы вызовы? Не стали ли мы слишком самоуверенными? Действительно ли мы прислушиваемся к разным мнениям или просто пытаемся их контролировать? Не путаем ли мы экспертность с тем, чтобы всегда быть правым?

Первостепенная обязанность врача — не быть уверенным, а знать правду.

Переход от исцеления к причинению вреда редко бывает обусловлен злобой. Чаще всего он формируется убеждениями, усиливается неотложностью и осуществляется людьми, убежденными в собственной правоте. Непреходящая задача в медицине заключается не только в приобретении знаний, но и в сохранении смирения, чтобы власть служила человечеству, а не отдалялась от него. Необходимая смелость для врачей выходит за рамки решительных действий в кризисных ситуациях; она включает в себя готовность принять неопределенность, допустить пристальное внимание и признать, что сохранение этической медицины зависит не столько от уверенности, сколько от постоянной практики самоанализа.

Пожалуй, самый важный вопрос для медицины — не «На что мы способны?», а скорее «Насколько мы уверены в оправданности наших действий?». Ответ на этот вопрос в конечном итоге может определить, продолжит ли медицина чтить свою основополагающую приверженность исцелению или постепенно сместится в сторону осуществления власти, оторванной от смирения, которое исторически служило ей моральным компасом.

Референсы

1. Нюрнбергский военный трибунал. Нюрнбергский кодекс. JAMA, 1996; 276 (20): 1691.
2. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации: Этические принципы медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов. JAMA. 2013;310(20):2191-2194. doi:10.1001/jama.2013.281053.
3. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинкская декларация. Этические принципы медицинских исследований с участием людей.с. Ферни-Вольтер, Франция: Всемирная медицинская ассоциация; 2024.
4. Национальная комиссия по защите прав человека в биомедицинских и поведенческих исследованиях. Бельмонтский доклад: Этические принципы и руководящие указания по защите прав человека в исследованиях.Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США; 1979.
5. Пеллегрино Э.Д., Томасма Д.К. На благо пациента: Восстановление принципа благодеяния в здравоохранении, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета, 1988.
6. Пеллегрино, ред. Добродетели в медицинской практике. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 1993.
7. Поппер КР. Предположения и опровержения: Рост научного знания, Лондон: Routledge, 1963.
8. Джонас Х. Философские эссе: от древнего вероучения до технологического человекаЭнглвуд-Клиффс (Нью-Джерси): Prentice-Hall; 1974.
9. Шустер Э. Пятьдесят лет спустя: значение Нюрнбергского кодекса. N Engl J Med. 1997;337(20):1436-1440. doi:10.1056/NEJM199711133372006.
10. Реснек Дж. С. мл. Поправки к Хельсинкской декларации к ее 60-летию: модернизированный набор этических принципов для содействия и обеспечения уважения к участникам быстро развивающейся экосистемы медицинских исследований.. JAMA. 2025;333(1):15-17.