Четыре формы нумероцида

Недавняя статья в New York Times о растущем числе сердечно-сосудистых заболеваний среди молодых женщин ( Почему все больше молодых женщин заболевают сердечно-сосудистыми заболеваниями? ) была до смешного легкомысленной и настолько лишенной фактов, насколько это вообще возможно для статьи о рекомендациях по здоровью.

Основная мысль статьи заключается в том, что любая женщина, желающая сохранить и улучшить свое здоровье, должна быть осведомлена о своих «показателях». Иными словами, она должна знать свое артериальное давление, уровень холестерина, ИМТ и уровень гликированного гемоглобина (показатель среднего уровня глюкозы в крови), которые, как утверждается, «важны для оценки риска».

Газета The Times цитирует доктора Прию Фрини, директора программы по уходу за сердцем у женщин в Northwestern Medicine: «Знание своих показателей — ваш самый мощный инструмент, — сказала она, — и никогда не рано начинать».

О каких цифрах идёт речь? Оказывается, врачи рекомендуют «всем взрослым стремиться к этим показателям»: 

• Артериальное давление (АД) ниже 120 мм рт. ст. / 80 мм рт. ст.
• Уровень ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ниже 100 мг/дл
• Уровень HbA1C (гемоглобин A1C) 5.6 или ниже
• ИМТ (индекс массы тела) менее 25

Теперь четыре всадника Апокалипсиса — артериальное давление, уровень сахара в крови, холестерин и ИМТ — угрожают поразить вас в здоровом среднем возрасте, если вы не пройдете обследование, лечение (то есть, прием лекарств и изменение образа жизни) и повторное обследование, что может привести многих к одержимости этими цифрами.

Кстати, у этих четырех мер есть одна общая черта: обычно их проводят с помощью рецептурной ручки, которая была тщательно подготовлена ​​опытными специалистами фармацевтической промышленности под руководством вашего врача. Просто к сведению…

Давайте рассмотрим эти четыре показателя с точки зрения базовой эпидемиологии, проанализировав целесообразность рекомендации людям со «средним риском» стремиться к этим целевым показателям. Очевидно, что для людей с уже существующими заболеваниями или для тех, кто по своей природе подвержен гораздо более высокому или множественному риску (например, с уровнями, относящимися к категории «красный мигающий свет»), расчеты будут иными. 

Но ради оценки стремления к достижению этих целевых показателей здоровья, что в конечном итоге говорят самые качественные исследования о ценности достижения этих числовых показателей у здоровых людей? 

Числоубийство номер один: артериальное давление 120/80

Я всегда буду помнить старую остроумную фразу пожилого врача: «Высокое кровяное давление лучше, чем его полное отсутствие». Но вопрос, который следует задать себе, звучит так: если снизить кровяное давление, уменьшится ли вероятность сердечно-сосудистых заболеваний или смерти? 

Во-первых, несмотря на то, что многие рекомендации и медицинские работники говорят о необходимости знать свои показатели, им следовало бы говорить о показателях риска сердечно-сосудистых заболеваний (процентная вероятность инфаркта или инсульта в течение следующих 10-30 лет), а не о показателях холестерина, артериального давления или уровня глюкозы. Это так называемые «суррогатные маркеры», и единственная причина снижать эти показатели — это возможное снижение риска инфаркта и инсульта. Дело не в том, что эти суррогатные показатели бесполезны — скорее, это не те показатели, о которых стоит беспокоиться. Их единственное назначение — помочь нам дать более точную приблизительную оценку вашего сердечно-сосудистого риска. 

Во-первых, целевое значение 120 — это не научно обоснованная, а «рекомендованная экспертами» цель, и, если вам интересно, артериальное давление 130/80 или 140/90 — это не смертный приговор, о котором может предупредить ваш врач. Ваше артериальное давление часто колеблется, и то, как и когда вы его измеряете, может существенно повлиять на это значение. Оно повышается с возрастом, естественно. Как седые волосы и морщины. Погоня за этим показателем — одна из главных статей расходов времени врача и вызывает значительное (и часто ненужное) беспокойство у пациентов. 

Что касается меня, я бы хотела, чтобы наши врачи уделили больше времени изучению оценки доказательств и тому, как правильно принимать совместные решения со своими пациентами, потому что решение о лечении с использованием косвенных показателей очень сильно зависит от ценностей и предпочтений человека. «Контроль» уровня холестерина или артериального давления приносит огромные деньги фармацевтической промышленности и кажется хорошим использованием времени наших врачей, но часто причиняет большой вред значительной части в остальном здорового населения. 

Волшебная цифра «120» взята из исследования SPRINT, особенно отвратительного исследования, в котором данные были искажены до тех пор, пока не было показано некоторое преимущество артериального давления <120 по сравнению с другими целевыми значениями, такими как <140, в группе высокого риска. Однако большинство врачей так и не узнают, что любая очевидная польза исчезла после прекращения интенсивного лечения. 

Команда SPRINT стояла за разработкой рекомендаций 2017 года, устанавливающих целевое артериальное давление 120/80, но следует знать, что эти рекомендации были дискредитированы по веским причинам. Например, процесс их разработки был омрачен задокументированными конфликтами интересов. Опять же, интересы крупных фармацевтических компаний более чем представлены в команде, занимавшейся разработкой рекомендаций, и их участие автоматически расширяет категорию людей, которым следует принимать их препарат. Нет — неужели это правда? Но это правда, и, цитируя фразу из фильма « Аэроплан» , перестаньте называть меня Ширли.

Американская ассоциация семейной медицины (AAFP) — крупнейшая организация первичной медицинской помощи в США — отказалась поддержать эту целевую отметку. Почему? Потому что, по их словам, «не было существенной пользы для снижения общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда или почечных осложнений». Позвольте мне перевести: люди не живут дольше или лучше от того, что вы заставили их почувствовать вину и накачали лекарствами, чтобы снизить артериальное давление до 120/80.

Есть еще одна причина, и она связана с тем, насколько опасно доводить артериальное давление до абсурдно низких значений. Это не только сводит людей с ума (многим приходится принимать два, три или даже четыре лекарства, чтобы снизить показатели артериального давления), но и может привести к падениям, переломам, повреждению почек и так далее, особенно у пожилых людей. 

Одно исследование, опубликованное в журнале JAMA Internal Medicine, показало, что прием антигипертензивных препаратов связан с повышенным риском серьезных травм при падениях . Само исследование SPRINT продемонстрировало почти вдвое более высокую частоту серьезных нежелательных явлений, предположительно или определенно связанных с антигипертензивными препаратами.

Как и любой обоюдоострый меч, лекарства для снижения артериального давления могут также причинить вам вред неожиданным образом, что может сделать вашу жизнь невыносимой. 

Второй фактор, приводящий к мошенничеству: уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ниже 100 мг/дл.

Это одна из наиболее агрессивно и иррационально преследуемых целей: холестерин ЛПНП. Я вернулся к данным, чтобы задать такой вопрос: существуют ли какие-либо существенные доказательства того, что человек, в остальном здоровый, но с уровнем ЛПНП ниже 100 мг/дл, живет дольше, чем человек, у которого уровень ЛПНП выше 100 мг/дл?

В сущности, следует ли поощрять здоровых людей (то, что мы называем «первичной профилактикой»), не имеющих в анамнезе инфаркта или сердечно-сосудистых заболеваний, к повышению уровня ЛПНП, скажем, со 120 до 80 мг/дл? Увеличит ли это продолжительность их жизни? 

Извините, что я тут произвожу плохие новости, но если коротко: нет. 

Доказательства слабые, а абсолютная польза очень мала. Под "очень мала" я подразумеваю гораздо меньшую, чем ожидает большинство людей. 

Наиболее полный обзор последних исследований был опубликован в журнале JAMA в 2022 году. Он был масштабным и объединил данные 18 исследований статинов для первичной профилактики, в которых приняли участие более 85 000 человек. Показатель смертности от всех причин был статистически значимым, однако абсолютная разница между теми, кто снизил уровень холестерина до такого уровня, и теми, кто этого не сделал, составила всего 0.35%.

Показатель NNT ( число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход) составил 286.

Другими словами, вероятность смерти здорового человека, принимающего статины для снижения уровня ЛПНП ниже целевого значения в 100 мг/дл, составляет почти один к 300. Другие категорически оспаривают эту цифру, утверждая, что снижение уровня холестерина до этих значений абсолютно никак не влияет на продолжительность и качество жизни человека. 

А что насчет пожилых людей? Вас ждет сюрприз — у пожилых людей ситуация обратная. Исследование, опубликованное в BMJ в 2016 году, выявило исследования, связанные с ЛПНП, у пожилых людей. Оно показало, что среди более чем 68 000 пожилых людей наблюдалась «обратная зависимость между общей смертностью и ЛПНП». Иными словами: пожилые люди с более высоким уровнем ЛПНП жили дольше! Это делает еще более вопиющим тот факт, что значительная часть населения, принимающего препараты для снижения уровня холестерина, старше 65 лет и относится к категории людей, которым на самом деле необходим более высокий уровень холестерина для поддержания здоровья.

Кроме того, существуют вредные последствия применения препаратов, снижающих уровень холестерина, таких как статины, которые, как известно, вызывают ослабление мышц, повышение уровня ферментов печени и диабет — эффекты, подтвержденные многочисленными исследованиями. 

Врачи знают это из реального опыта: большинство пациентов (до 75%) прекращают прием статинов в течение 2 лет — будь то из-за побочных эффектов, стоимости или неудобств.

Третий критерий Numericide: уровень HbA1C (гемоглобин A1C) 5.6 или ниже.

Меня просто сводит с ума тот безумно низкий уровень HbA1C, при котором людям советуют снижать его. Самое абсурдное то, что эта коварная охота за «преддиабетом», прародителем всех методов нагнетания паники, продается под логикой: «Зачем ждать, пока у тебя разовьется диабет, если признаки «преддиабета» можно обнаружить на ранней стадии?»

Чтобы было понятно, 5.6% — это не целевой показатель лечения, а «диагностический порог преддиабета». В мире диабета, где понятие «норма» постоянно сужается, оно постоянно меняется. Сейчас «нормой» считается показатель ниже 5.7%, преддиабетом — 5.7–6.4%, а диабет диагностируется при показателе ≥6.5%. 

Фактический целевой уровень HbA1c для большинства взрослых с диабетом составляет <7.0%, что, к сожалению, означает, что десятки миллионов здоровых людей больны. Если ваш уровень HbA1c немного выше 7, а врач выписывает вам метформин, пора дать отпор!

Суть в следующем: имеющиеся данные не подтверждают, что снижение уровня HbA1C до 6.5% или ниже продлевает жизнь. Наилучшие доступные данные из двух крупных исследований — исследования ACCORD и метаанализа из BMJ — показывают две весьма удивительные вещи: либо отсутствие снижения смертности, либо фактический вред от интенсивного контроля уровня глюкозы.

Повторюсь: вы не проживете дольше, если ваш уровень HbA1C опустится до минимума. 

Кроме того, существует и противоположная угроза — гипогликемия, которая часто возникает в результате агрессивного медикаментозного лечения и сама по себе является опасным смертельным заболеванием. 

Просто помните, что эти пороговые значения всегда изменяются в одностороннем порядке, всегда понижаются, чтобы расширить круг пациентов, которым якобы необходимы лекарства. Этот процесс происходит под хорошо задокументированным влиянием денег фармацевтических компаний, научных исследований и экспертов, расширяя рынок лекарств от диабета на каждом этапе. 

Основная попытка навесить на людей ярлык «преддиабет» — состояние, которое, кстати, ВОЗ считает ненужным рассматривать с медицинской точки зрения, — является откровенным и наглым разжиганием ненависти к болезням. 

Тем не менее, крайне высокий уровень сахара в крови (постоянно выше 9–10% HbA1C) может нанести реальный вред — привести к почечной недостаточности, слепоте, нейропатии, инфекциям. Дело не в том, что уровень глюкозы вообще не имеет значения; дело в том, что незначительная польза от повышения уровня сахара с 7.0% до 6.5% или ниже не спасает жизни, а вред, как в плане денег, так и в плане затрат на проверку и повторную проверку уровня сахара в крови, а также вред от лекарств, реален и поддается количественной оценке. 

Правильное питание и достаточная физическая активность — основа для тех, кто беспокоится о уровне сахара в крови. Тем, кому поставили диагноз «преддиабет», следует игнорировать этот совет и не позволять навешивать на них ярлык, причиняющий вред. 

Четвертая причина «чимерицида»: ИМТ ниже 25.

Индекс массы тела (ИМТ) — это показатель соотношения массы тела и роста, часто используемый для определения наличия у человека недостаточного веса, нормального веса, избыточного веса или ожирения. Нам необходимо проводить скрининг, потому что люди с избыточным весом живут меньше, верно? 

Не обязательно.

Нам говорят, что целевой показатель для всех, в отношении четвертого всадника Апокалипсиса, — индекс массы тела (ИМТ), — равен 25. Это не только абсурдно низкий показатель, но и сам по себе он практически бессмысленен как мера здоровья. У любого человека с хоть сколько-нибудь развитой мускулатурой ИМТ будет выше 25. Почему? Потому что мышцы весят больше, чем жир.

Все сводится к тому, где находится лишний вес. У мускулистого человека с ИМТ 30 профиль риска отличается от профиля риска у парня с ИМТ 30, ведущего малоподвижный образ жизни и имеющего большой пивной живот, — но ИМТ влияет на них одинаково. 

Откуда взялась эта цифра «25»? 

Пороговое значение ИМТ 25 взято из технического отчета ВОЗ 1995 года, в котором установлены четыре категории массы тела (недостаточный вес, нормальный вес, избыточный вес, ожирение), и основано на актуарных данных страхования жизни. Этот порог не был получен на основе данных, полученных в ходе исследований результатов лечения , и ИМТ 25 не был связан ни с одной точкой перегиба смертности.

А что, если у человека, скажем, индекс массы тела (ИМТ) равен 30? Следует ли ему его снизить? 

Утверждение о том, что у человека с ИМТ 30 продолжительность жизни значительно короче, чем у человека с ИМТ 25, не подтверждается имеющимися данными наблюдений. 

Крупнейший и наиболее влиятельный метаанализ по этому вопросу был опубликован в журнале JAMA в 2013 году и объединил 97 исследований с участием более 2.88 миллионов человек и более 270 000 смертей. Результаты были поразительными: избыточный вес был связан со значительно более низкой общей смертностью, чем нормальный вес. Фактически, так называемое «ожирение 1-й степени» (ИМТ ~30) не показало значительного увеличения смертности. Только при ИМТ ≥35 смертность явно возрастала.

Позвольте мне перевести: Быть «немного полноватым», что подходит почти всем моим сверстникам (около 60 лет), — это не смертный приговор, как говорят. 

Иными словами, принуждение людей к снижению индекса массы тела имеет очень мало общего с их общим состоянием здоровья. 

Как я уже писал ранее, энтузиазм по поводу дорогостоящих препаратов для снижения веса (см. мои предыдущие статьи о препаратах, воздействующих на GLP-1 , здесь , здесь или здесь ) искажает медицину самым мрачным образом. Финансовый механизм, стоящий за нынешней парадигмой лечения ожирения, заставляет целые поколения людей принимать лекарства, которые практически не окажут существенного влияния на продолжительность или качество их жизни. А конфликт интересов в исследованиях и пропаганде лечения ожирения задокументирован в такой степени, что конфликты интересов в отношении рекомендаций по холестерину и артериальному давлению кажутся по сравнению с этим незначительными.

Итак, перед нами четыре цели — артериальное давление, уровень сахара в крови, холестерин и ИМТ — четыре всадника Апокалипсиса, четыре способа превратить вас в медикаментоза, четыре способа навесить на вас ярлык «болезни» и четыре пути, по которым вы можете начать жить под мрачной тучей.

Я говорю, отвергайте всё это. 

Действительно ли «знание своих цифр» — мощный инструмент, как утверждают эксперты? 

Полагаю, это так, только если вы хотите как можно быстрее стать пациентом. Если ваш врач заинтересован в вашем мнении и придерживается подхода, известного как «совместное принятие решений», тогда высказывайте своё мнение. 

В конце концов, не позволяйте никому внушать вам чувство, будто вы живете под мрачной тучей надвигающейся катастрофы только потому, что ваши показатели немного выше, чем рекомендуют эксперты.