Циклы энтузиазма, спада и возрождения в медицинской практике

Помните то, что мы сначала говорили, что это полезно, а потом передумали и сказали, что это вредно? А теперь? Мы снова меняем своё мнение… хм, может, это снова полезно? 

Медицина, которая заявляет о своей «доказательной базе», никогда не бывает статичной. Она меняется. Иногда быстро, иногда медленно, и точно так же меняются и рекомендации наших врачей относительно того, что, по их мнению, правильно для поддержания нашего здоровья. 

В этом свете медицинские рекомендации относительно обследований, хирургических вмешательств или лечения, например, лекарств или вакцин, иногда следуют определенной схеме: широко распространены. Энтузиазм на основании многообещающих предварительных данных, Обращение когда тщательные испытания выявляют ограниченную пользу или неожиданный вред, а затем Возрождение Движущими силами являются новые интерпретации, технологические усовершенствования, жадность производителей или старая добрая пропаганда. Вот шесть примеров. ERRчто, несомненно, сбивает с толку как пациентов, так и врачей:

Тонзиллэктомия (особенно у детей)

ЭнтузиазмПримерно 40 лет, с 1930-х по 1970-е годы, ежегодно проводились миллионы тонзиллэктомий, часто в сочетании с аденотомией, и это считалось почти стандартным детским ритуалом. Я достаточно взрослый, чтобы помнить, как завидовал многим своим друзьям в начальной школе, которым удаляли миндалины. Это были начало 70-х, когда тонзиллэктомия была одной из самых распространенных операций в мире, которую регулярно проводили при рецидивирующих болях в горле, увеличенных миндалинах или даже в профилактических целях. В конце концов, лучше перестраховаться, верно? Конечно, у меня и моих братьев и сестер были приступы болей в горле, но моя мама, медсестра, не поддалась ажиотажу вокруг тонзиллэктомии, поэтому у нас у всех они до сих пор есть. Вот как это получилось…

Разворот: Лишь исследование PARADISE (PAtient-centered outcomes Research and ADvanced Intervention for the Surgical treatment of Ears, Nose, and Throat diseases), рандомизированное исследование, опубликованное в журнале... New England Journal медицины В 1984 году было установлено, что операция может принести некоторую пользу детям, страдающим рецидивирующими и тяжелыми инфекциями, но в целом большинство детей выздоравливают спонтанно. Осложнения, связанные с операцией, которые встречаются редко, поддаются лечению. Вскоре тонзиллэктомии ушли в прошлое, их количество сократилось более чем на 50% во многих странах, а рекомендации стали крайне ограничительными.

Возрождение: В 2000-х годах стало ясно, что обструктивное апноэ сна можно лечить тонзиллэктомией, что привело к значительному возрождению интереса к этой процедуре. Сегодня только в США ежегодно проводится около 500 000 тонзиллэктомий детям, которые широко рекламируются как улучшающие качество жизни и нейрокогнитивные функции. Скажем так, даже сегодня тонзиллэктомия может быть прибыльным делом для тех, кто её проводит, независимо от того, оправдана она или нет. 

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для женщин в период менопаузы

Увлечение: В 1980-х — начале 2000-х годов системный эстроген (часто в сочетании с прогестином) широко назначался для лечения приливов во время менопаузы. Финансируемые фармацевтическими компаниями кампании продвигали заместительную гормональную терапию (ЗГТ) как средство против старения, которое также может помочь предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и деменцию. Наблюдательные исследования и активная фармацевтическая реклама позиционировали ЗГТ как необходимое средство для женского здоровья. Так продолжалось до тех пор, пока не вмешалась настоящая наука. 

Разворот: Одно из крупнейших и наиболее качественных рандомизированных исследований заместительной гормональной терапии (ЗГТ), проведенное в 2002 году в рамках Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), выявило повышенный риск рака молочной железы, инфаркта миокарда, инсульта и тромбоза, при этом у пожилых женщин в постменопаузе не было отмечено существенной профилактической пользы, за исключением незначительного снижения частоты остеопоротических переломов. Количество выписанных рецептов резко сократилось более чем на 50%, а рекомендации по рутинному применению изменились. В кругах фармацевтических компаний царило полное прикрытие и взаимные обвинения, но, по крайней мере, у нас появились качественные научные данные, на которые можно было сослаться. 

Возрождение: За последние пять лет, несомненно, благодаря попыткам крупных фармацевтических компаний перестроить рынки, исследование WHI было «переосмыслено», и теперь женщинам говорят, что польза от ЗГТ может перевешивать риски, если начинать ее в период менопаузы при умеренных или тяжелых симптомах. Новые рекомендации и защитники женского здоровья теперь продвигают индивидуализированную низкодозовую, кратковременную ЗГТ в качестве терапии первой линии для облегчения симптомов. Вполне справедливо, но не заходит ли этот возобновившийся энтузиазм слишком далеко? Я согласна с теми, кто понимает важность высококачественного рандомизированного контролируемого исследования, такого как WHI, и считает это возрождение бессмысленным. Очевидно, существует неиспользованный рынок, но сторонники эстрогена просто приукрашивают действительность. Реальный вред, связанный с раком молочной железы, тромбозом и инфарктами, нельзя игнорировать, и журналисты, сообщающие о возрождении ЗГТ, должны провести собственное исследование и «следовать за деньгами, дорогая».

Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии

Увлечение: С 1970-х по 2000-е годы широкомасштабное скрининговое обследование на рак молочной железы рекламировалось как спасительное, а кампании призывали к ежегодной маммографии, начиная с 40 лет или раньше. Ранние исследования и данные наблюдений указывали на существенное снижение смертности. В одной из известных рекламных кампаний Американского онкологического общества говорилось: «Если вы никогда не делали маммографию, вам нужно обследовать не только грудь. По сути, это использование прямых сообщений, основанных на запугивании, чтобы побудить женщин регулярно проходить обследование на рак молочной железы. 

Разворот: Более качественные рандомизированные исследования и обзоры 2000-х–2010-х годов выявили значительное количество ложноположительных результатов и очень незначительное снижение смертности среди здоровых женщин среднего возраста. По оценкам, от одной трети до половины всех случаев рака молочной железы диагностируются с избыточной частотой, и рекомендации (например, USPSTF 2009/2016) предписывают более позднее и менее частое обследование, начиная с 50 лет каждые два года. Некоторые страны полностью отменили свои программы маммографии из-за высокого уровня избыточной диагностики. 

Возрождение: Скажем так, индустрия скрининга рака молочной железы — это крупная, прибыльная и никуда не денется в ближайшее время. Примерно с 2015 года правозащитные группы и общества по борьбе с раком молочной железы удвоили свои усилия по обеспечению более широкого и раннего доступа к скринингу, ссылаясь на усовершенствованные технологии (например, 3D-томосинтез) и активно продвигая политическую кампанию за более раннее начало скрининга. Однако наука не изменилась, и маммография, несмотря на свидетельства об обратном, имеет крайне низкую эффективность. У здоровых женщин без симптомов, регулярно проходящих маммографический скрининг, вероятность гипердиагностики в десять раз выше, чем вероятность спасения жизни благодаря скринингу. Гипердиагностика приводит к ненужным операциям, лекарствам и предотвратимым психологическим последствиям. 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс, Виокс, Бекстра)

Увлечение: Препараты от боли при артрите, как известно, оказывают негативное воздействие на кишечник, поэтому поиск обезболивающего средства, которое было бы менее вредным для желудка, мог бы стать очень прибыльным делом. В конце 1990-х годов ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс, Виокс и Бекстра) были выпущены как значительные достижения, обещая эквивалентное облегчение боли и значительно меньший риск желудочно-кишечного кровотечения. Агрессивный маркетинг вывел ЦОГ-2 в категорию блокбастеров, широко рекомендуемых в качестве терапии первой линии при артрите и хронической боли.

Разворот: Препарат Vioxx был отозван в 2004 году, а Bextra — в 2005 году после того, как исследования и метаанализы подтвердили повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний; были добавлены предупреждения о потенциально опасных побочных эффектах для всего класса препаратов, и врачам настоятельно рекомендовали вернуться к традиционным НПВП. В 2007 году компания Merck выплатила 4.85 миллиарда долларов для урегулирования тысяч судебных исков, связанных с препаратом Vioxx, который незаконно продавался с использованием сфальсифицированных результатов исследований. По оценкам, за пять лет присутствия Vioxx на рынке от сердечных приступов умерло около 60 000 американцев (примерно столько же американцев погибло во Вьетнамской войне). Однако на этом история с ЦОГ-II не закончилась. 

Возрождение: В исследовании PRECISION 2016 года сообщалось, что целекоксиб (генерическое название препарата Celebrex) имел схожие сердечно-сосудистые риски с другими препаратами от артрита, но менее вредное воздействие на желудок у пациентов из группы высокого риска. Это было использовано для восстановления репутации Celebrex как более безопасного препарата, несмотря на существенные ограничения этого исследования и давние сердечно-сосудистые риски, связанные с ингибиторами ЦОГ-II, которые предполагают осторожность. Несмотря на то, что целекоксиб является генерическим препаратом, маркетинговая мощь Pfizer всё ещё сохраняется и, вероятно, в значительной степени способствует возрождению Celebrex.

Чрескожная коронарная интервенция (ЧКИ/стентирование) при стабильной стенокардии

Увлечение: С 1990-х до середины 2010-х годов чрескожная коронарная интервенция со стентированием рутинно проводилась для уменьшения симптомов у людей со стабильной ишемической болезнью сердца. Она считалась превосходящей медикаментозную терапию, такую ​​как лекарства и изменение образа жизни, и стала одной из наиболее распространенных процедур, благодаря чему улучшилось качество жизни и результаты лечения. 

Разворот: Затем произошло неожиданное. Плацебо-контролируемое исследование ORBITA 2017 года не показало значительного улучшения времени выполнения упражнений или симптомов по сравнению с плацебо-процедурой. Эти результаты в сочетании с более ранними исследованиями (COURAGE, ISCHEMIA) не показали преимуществ в отношении конечных результатов, что заставило пересмотреть общую ценность стентирования. 

Возрождение: В некоторых кругах стентирование по-прежнему оставалось доминирующим методом лечения. Производители устройств для ЧКВ финансировали масштабные маркетинговые кампании, направленные как на медицинских работников, так и на пациентов, подчеркивая преимущества стентов. Этот маркетинг, а также появление стентов, не содержащих лекарственных препаратов, несомненно, акцентировали внимание на потенциале восстановления кровотока и облегчения симптомов. Давайте посмотрим правде в глаза: в соревновании между минимальными и значительными мерами (то есть консервативным медикаментозным лечением против стентирования) медицинская деятельность приносит больше пользы. Сегодня ЧКВ по-прежнему широко применяется при симптомах стабильной стенокардии, несмотря на то, что стентирование не лишено рисков, особенно тромбоза стента (образование тромбов), сужения артерий и инфекций, которые, вероятно, приводят к тысячам неблагоприятных событий и смертей ежегодно.

Вакцинация против ротавируса у младенцев

Да, ротавирусная вакцина достаточно хорошо соответствует модели ERR, хотя и с одним нюансом: первая вакцина (RotaShield) претерпел явный разворот и был снят с производства, в то время как концепция вакцинации против ротавируса Была возобновлена ​​разработка новых вакцинных препаратов (RotaTeq и Rotarix). 

Увлечение: В 1998–1999 годах первая пероральная вакцина против ротавируса (RotaShield) была с энтузиазмом внедрена и рекомендована Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для всех младенцев в США для предотвращения тяжелого гастроэнтерита. Она была названа значительным достижением, которое, как ожидалось, должно было резко сократить количество госпитализаций и смертей от ротавирусной диареи во всем мире. В развивающихся странах, где наблюдается нехватка чистой воды и плохая гигиена, ротавирусная инфекция более распространена. Но насколько серьезна эта проблема в современных развитых странах? 

Разворот: К концу 1999 года вакцина RotaShield была снята с продажи после того, как было установлено, что она повышает риск инвагинации кишечника (редкой, но серьезной кишечной непроходимости). В течение нескольких лет в Северной Америке не было доступной вакцины против ротавируса. Скептики справедливо задавали вопрос: действительно ли всеобщая вакцинация против ротавируса так необходима, учитывая невероятно низкую смертность в высокоэффективных системах здравоохранения? 

Возрождение: Были выпущены более новые вакцины (RotaTeq в 2006 году, Rotarix в 2008 году), показавшие лучшие показатели безопасности. Сейчас их обычно рекомендуют и вводят почти всем младенцам в США, Канаде и большинстве развитых стран. В 2013 году произошел кратковременный сбой, когда загрязнение ротавирусных вакцин временно приостановило программы вакцинации. Хотя органы здравоохранения утверждают, что ротавирусные вакцины практически полностью исключили госпитализации из-за ротавирусной инфекции, сохраняется потенциальная проблема инвагинации кишечника, которая может быть смертельной. Все вакцины в той или иной степени вредны, и хотя соотношение вреда и пользы ротавирусных вакцин выглядит многообещающим, ничего не гарантировано.

Там вы имеете его. Энтузиазм, перемены к лучшему и возрождениеЗдесь сложно делать обобщения, но когда отмены и возобновления решений основаны на более качественных доказательствах и более ясном понимании вреда и пользы, мы должны предполагать, что они отвечают общественным интересам. Однако, когда они основаны на стремлении производителей к освоению нового рынка или на действиях промоутеров и других финансово заинтересованных организаций, жаждущих новых клиентов, можем ли мы быть в этом действительно уверены? 

Если вам предлагают новый препарат, хирургическую процедуру или программу обследования, возможно, стоит задуматься об их истории. Какое место они занимают на континууме: энтузиазм, обратимость или возрождение?