Остерегайтесь всеобщего скрининга психического здоровья

Какие результаты получит ваш ребенок по результатам стандартного обследования на психическое здоровье? 

Специалист в области психического здоровья может просмотреть результаты и прийти к выводу, что у вашего ребенка есть проблема с психическим здоровьем, которую необходимо диагностировать и лечить у психиатра, возможно, с помощью медикаментозно. 

Поможет ли это вашему ребёнку развиваться? Или это изменит его личность нежелательным образом? Будете ли вы спокойны, если ваш ребёнок будет принимать лекарства, которые влияют на развитие его мозга и могут повлиять на его сексуальность? Сможет ли ваш ребёнок, когда вырастет, отказаться от этих препаратов или же он впадёт в отчаяние, обнаружив, что его тело и мозг адаптировались к нему, и это станет затруднительным или даже невозможным?

Для любого родителя, имеющего хотя бы малейшие сомнения в нашей нынешней системе здравоохранения и психического здоровья, эти вопросы не просто теоретические. Новая государственная политика сделала их особенно актуальными.

Губернатор Иллинойса Дж. Б. Прицкер подписал новый закон, обязывающий всех детей в государственных школах проходить всеобщие обследования на психическое здоровье. Это касается и здоровых детей без признаков поведенческих проблем. Родители теоретически могут отказаться от прохождения обследования, но им придётся делать это неоднократно, поскольку обследования будут проводиться не реже одного раза в год с 3-го по 12-й класс.

В СМИ хвалебно освещалась важность «оказания детям помощи и поддержки, которых они заслуживают». Но знаете ли вы, что такое скрининг психического здоровья и как он работает? Прежде чем ликовать, родителям следует разобраться в сути этих скринингов, как они проводятся и каковы могут быть потенциальные последствия их использования.

В новом законе не уточняется, как будет проводиться скрининг детей, какие анкеты будут использоваться и какие процедуры будут применяться, если ответы ребёнка будут сочтены тревожными. Но чтобы получить представление о сфере охвата анкет самоотчёта о психическом здоровье, вы можете прямо сейчас провести скрининг своих детей с помощью распространённой анкеты: 

Хотя это самооценка, вопросы одинаковы для родителей и учителей, заполняющих её от имени ребёнка. На каждый из 35 вопросов можно ответить «никогда», «иногда» или «часто». Система подсчёта баллов проста:

• 0 = «никогда»
• 1 = «иногда»
• 2 = «часто»

Если общий балл равен или превышает 28, специалисты сочтут вероятным наличие у вашего ребёнка проблем с психическим здоровьем. Закон не определяет дальнейшие действия. В идеале для каждого такого ребёнка должно быть длительное (и дорогостоящее) многочасовое клиническое обследование, в ходе которого к результатам будут относиться скептически и будут учитываться как обычные нарушения развития, так и преходящие проблемы. В реальной системе психиатрической помощи такое сложно представить. 

К сожалению, существующая система склонна к чрезмерной медикаментозной терапии, гипердиагностике и лечению. Внедрение всеобщего скрининга, вероятно, усугубит эти проблемы. 

Раньше некоторые врачи назначали курильщикам ежегодную рентгенографию грудной клетки. Это была форма всеобщего скрининга в ответ на опасения по поводу рака лёгких. На первый взгляд, это звучит разумно. Проблема? Ложноположительные результаты. Исследования показали, что ежегодная рентгенография не предотвращает смертность. Она вызывает беспокойство у пациентов. Случайные находки были частым явлением, что приводило к ненужным биопсиям, процедурам и вмешательствам. 

Действующие рекомендации по скринингу теперь ориентированы на лиц из группы высокого риска. Это пример того, как медицинское сообщество тщательно взвесило риски и преимущества всеобщего скрининга и пришло к выводу, что он не отвечает интересам пациентов, причём, учитывая вполне определённое заболевание – рак лёгких.   

Диагностика психического здоровья не похожа на онкологию. Это размытое и субъективное дело. У нас нет анализов крови или сканирования мозга; у нас есть несовершенные контрольные списки и клинические заключения. И, очевидно, ложная диагностика психического расстройства дорого обходится ребёнку.

Скрининг каждого ребёнка неизбежно приводит к тому, что некоторые здоровые дети попадут в сложную ситуацию с психическим здоровьем. Даже если предположить, что опросники работают достаточно хорошо, вероятность ложноположительных результатов составляет 15%. Добавьте к этому ложноположительный результат и повсеместное обследование дважды в год с 3 по 12 класс, и у вашего ребёнка будет 20 шансов быть ошибочно диагностированным как имеющий проблемы с психическим здоровьем… и тогда государство, по всей видимости, вмешается в его психическое здоровье.

Легко представить себе катастрофические последствия. Обследование психического здоровья ребёнка неточно выявляет проблему; занятый психотерапевт подтверждает диагноз; в конечном итоге следует направление к психиатру, который назначает психотропные препараты. Из 20 обследований достаточно одного, чтобы жизнь вашего ребёнка изменилась навсегда.   

Я (CD) знаю, потому что это случилось со мной.

Я попал в похожую диагностическую ситуацию в 1991 году, когда мой учитель прочитал о Риталине в Дата и начала «выявлять» учеников, у которых, по её мнению, могло быть это расстройство, в то время известное как «СДВ» (буква «Г» от гиперактивности появилась позже). Мои родители решили не лечить меня лекарствами, но отправили к психологу и детскому психиатру. От них я узнала, что мои постоянные переворачивания стула, постукивание ногой, ёрзание и неспособность переносить скуку — те самые черты, которые заставляли меня капризничать на уроках и не оставляли места между импульсами и действиями — были не просто частью меня, а симптомами заболевания. Это представлялось одновременно неотъемлемой частью моей натуры и «приемлемым», но в то же время каким-то образом чуждым мне и воспринималось в первую очередь как «дефицит». (В то время СДВ не так широко рассматривался как полная инвалидность, как сегодня.)

В 17 лет, когда я получил законное право принимать решения самостоятельно (хотя сейчас я считаю, что «информированный» аспект сомнителен), я решил начать лечение от наркозависимости. Однако даже без лекарств диагноз уже сформировал моё самоощущение: он ограничивал мою свободу действий, усиливал чувство ненормальности и подпитывал веру в то, что мои более организованные, сознательные и незаметные сверстники обладают чем-то важным, чего я никогда не увижу. Более подробный рассказ можно прочитать в The Atlantic. Сценарии подкаст-серия («Эффект мандалы», эпизод 2, на YouTube).

Мой опыт — лишь один пример того, как один-единственный скрининг может закрепить за ребёнком пожизненную диагностическую идентичность, и как только этот процесс начнётся, реальных съездов практически не будет. Конечно, никто из сторонников этого закона не хочет, чтобы подобный сценарий повторился для любого ребёнка. 

Но, учитывая, что в Иллинойсе 1.4 миллиона школьников, речь идёт о том, чтобы обработать результаты до 28 миллионов отдельных обследований психического здоровья в течение десятилетия после внедрения. Будут ли специалисты по психическому здоровью, работающие с этим потоком, подходить к медикализации предполагаемых проблем вашего ребёнка осторожно, осторожно и деликатно? Исследование 2004 года показало, что обследование 1,000 детей на СДВГ с использованием критериев DSM Американской психиатрической ассоциации приведёт к 370 ложноположительным результатам. Кроме того, детям часто назначают психотропные препараты уже на первой консультации с врачом или психиатром. 

Комплексная, углублённая психологическая оценка каждого ребёнка может помочь снизить количество ложноположительных результатов, но это также потребует от 3 до 6 часов на оценку каждого ребёнка, что представляет собой значительную нагрузку как с точки зрения времени, так и с точки зрения финансов. Школьные округа Иллинойса уже сообщают о нехватке времени, опыта и финансовых ресурсов, что затрудняет внедрение всеобщего скрининга психического здоровья. Закон всё равно был принят.      

Трудно спорить с тем, что попытки выявить и измерить человеческие страдания, горе и эмоциональную боль — это плохо и т.д., особенно когда цель — «оказать людям необходимую помощь». Звучит правильно. Но дети, которых будут ежегодно обследовать в Иллинойсе? У них множество проблем: социальные, межличностные, экологические, академические, психологические и физические. Сегодня детям сложно ориентироваться в современной жизни, полной бесконечных экранов, прокрутки и ещё более бесконечного потока данных. 

И еще, у них есть некоторые проблемы, которые вы должен иметь— проблемы, которые были важной частью взросления с незапамятных времен.

В нашей культуре сейчас ведутся споры о медикализации человеческих проблем, о доверии к медицине, о влиянии фармацевтической промышленности и об этичности навязывания медицинского авторитета в качестве государственной политики. Карантинные меры в связи с COVID-19 стали ярким примером этого, и, как и всеобщее обследование психического здоровья, они были введены без учёта непредвиденных последствий. 

Обязательная вакцинация от COVID-12 также заставила многих американцев переосмыслить роль государства в их физической автономии и задуматься о том, насколько произвольной может быть социальная политика, претендующая на всеобщее благо (например, настаивающая на том, что люди с иммунитетом к COVID-17 всё равно должны пройти вакцинацию). Те, кто скептически относится к авторитету медицины, всеобщее обследование психического здоровья, вероятно, будут рассматривать как очередное чрезмерное вмешательство государства в жизнь (и умы) своих детей. Дети в возрасте от XNUMX до XNUMX лет уже могут получать психотерапию в Иллинойсе без согласия родителей; всеобщее обследование открывает новый путь к этому процессу.

Новый закон штата Иллинойс кажется практически беззвучным и не соответствующим урокам, извлеченным из пандемии COVID. Эта критика носит культурный, социальный и этический характер. Однако всеобщий скрининг психического здоровья якобы основан на научных данных. Новый закон штата Иллинойс не раскрывает подробностей; он просто разрешает всеобщий скрининг, как будто это безусловное благо. Вся суть (и научность, или её отсутствие) кроется в этих деталях – в том, как реализуется эта политика. Предполагая, что обоснование всеобщего скрининга научно, мы представляем критически важные вопросы, которые следует рассмотреть по мере разработки процедур:

1. Каковы доказательства того, что всеобщее обследование психического здоровья улучшает реальные результаты для детей? Есть ли доказательства того, что оно может причинить вред? Научное обоснование программы должно быть четко изложено, с приведением убедительных данных и подробным описанием мер, принимаемых для предотвращения вреда.

2. Учитывая, что в Иллинойсе уже внедрено всеобщее обследование психического здоровья в некоторых школьных округах, каковы были результаты для детей? Сколько детей после положительного результата теста на психическое расстройство прошли дополнительное обследование и сколько времени было уделено каждому ребёнку? Сколько из них в итоге обратились за психотерапией или стали принимать лекарства? Обычно пилотная программа проверяет эффективность вмешательства, и она принимается в широких масштабах только в том случае, если доказано, что она эффективна и не вредна. Где эти данные?

3. Сколько детей в год, по прогнозам Иллинойса, будут неверно идентифицировать как имеющих проблемы с психическим здоровьем (например, сколько ложноположительных результатов)? Сколько детей дойдут до 3-го и 12-го классов, ни разу не получив положительный результат скрининга? Какие меры позволят решить известную проблему ложноположительных результатов при всеобщем скрининге? Есть ли у государственных школ Иллинойса время, деньги и опыт для тщательного обследования каждого ребенка, чей скрининг оказался положительным в течение нескольких часов, чтобы избежать гипердиагностики и чрезмерного лечения детей в Иллинойсе? Если всеобщий скрининг приведет к резкому увеличению числа детей, которые в конечном итоге окажутся на лечении психиатрическими препаратами, как об этом узнает общественность? Реализация этой программы без решения этих проблем игнорирует потенциальный вред всеобщего скрининга. 

4. Как налогоплательщики Иллинойса узнают об успешности этой программы? Какие показатели будут отслеживаться? Самый простой выход — сосредоточиться на реализации программы, и если большую долю детей пройдёт скрининг, назвать её успешной, не обращая внимания на детали и результаты. Однако использование скрининга детей в качестве меры успешности универсальной программы скрининга является тавтологией; необходимо собрать данные, которые продемонстрируют, что программа приносит детям ощутимую пользу и не причиняет им вреда. 

Существуют веские основания возражать против новой программы в Иллинойсе, основанной на общих принципах. Если вышеперечисленные проблемы не будут решены или не будут выделены достаточные ресурсы для тщательного и точного выявления детей, находящихся в бедственном положении, это может обернуться катастрофой.