Не слишком ли мы медикаментозно относимся к менопаузе?

15 июля FDA созвало двухчасовое совещание группа экспертов пересмотреть свои давние рекомендации по заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при менопаузе.

На первый взгляд, это казалось настоящей возможностью вновь обратиться к наследию этого знакового места. Инициатива по охране здоровья женщин (WHI), взаимодействовать с клиническими экспертами и улучшать информирование общественности о гормональной терапии.

Но в глубине души это событие вызвало неприятные вопросы. Разногласий не было. Риски ЗГТ были преуменьшены, и у женщин сложилось впечатление, что они подвергают риску своё здоровье, не принимая это.

В результате появился ряд сторонников ЗГТ, многие из которых были связаны с отраслью, и это больше походило на пиар-кампанию, чем на сбалансированную научную дискуссию.

Продажа преимуществ

Комиссар FDA д-р Марти Макари открыл сессию несколькими смелыми заявлениями. 

По его словам, гормональная терапия может снизить ухудшение когнитивных функций на 64%, сократить количество переломов костей на 50% и снизить риск сердечных заболеваний — основной причины смерти у женщин — на 25%. 

«Лучше, чем статины», — сказал он.

Макари пошел еще дальше, заявив, что в истории современной медицины нет другого лекарства, которое могло бы улучшить здоровье женщин на уровне популяции больше, чем ЗГТ, «если начать ее прием в течение 10 лет после наступления менопаузы». 

Он выразил сожаление по поводу того, что слишком много женщин не знают о новых данных, повторно анализирующих WHI, и предположил, что устаревшие страхи заставили их страдать молча. 

«Мы их подвели», — сказал он.

С самого начала тон задал Макари. По его мнению, Закон о репродуктивном здоровье (WHI) бросил темную тень на врачей, отбив у них желание назначать ЗГТ и оставляя женщин в замешательстве или без лечения.

Один за другим выступающие повторяли это мнение. WHI был назван катастрофической ошибкой, введшей в заблуждение миллионы людей — «днём, когда умерла музыка», как выразился один эксперт.

Эксперты назвали исследование прорывом в женском медицинском образовании. Они утверждали, что WHI изучала «не тех женщин» — слишком пожилых, слишком давно переживших менопаузу, нерепрезентативных для тех, кто обычно ищет облегчения, — и использовала «не тот тип эстрогена». 

По их словам, полученные результаты были преувеличены, вводили в заблуждение и просто неверны. 

Каков же результат? 

Миллионы женщин смывают ЗГТ в унитаз.

Некоторые участники дискуссии сделали необычные заявления. Один врач рассказал, что у пациента, проходящего терапию тестостероном, улучшились математические способности, а другой пациент смог вспомнить иностранный язык, изученный в детстве.

Эстроген описывался почти как чудодейственное вещество: он сохраняет плотность костей, улучшает познавательные способности, улучшает настроение и сексуальную функцию, замедляет старение и защищает сердце. 

Снижение уровня эстрогена было представлено как неотложная медицинская помощь. Если её не лечить, женщины могут лишиться жизненных сил, выносливости и долголетия. 

Несколько выступающих высказались за начало ЗГТ «как минимум за 10 лет» до наступления менопаузы — даже у женщин без приливов, перепадов настроения или нарушений сна. 

Чего не хватало?

При этом энтузиазме отсутствовало осмысленное понимание потенциального вреда. WHI, опубликованное в 2002 году, остаётся одним из самых тщательных рандомизированных исследований гормональной терапии, финансируемых государством, когда-либо проводившихся. 

В исследовании, финансированном Национальным институтом здравоохранения, приняли участие более 160,000 XNUMX женщин в постменопаузе. Целью исследования было изучение возможности гормональной терапии предотвращать хронические заболевания.

В то время эстроген-прогестиновую терапию связывали с повышенным риском рака молочной железы, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний. 

Эти результаты не являются чем-то исключительным. 

Исследование сердца и заместительной терапии эстрогеном/прогестином (HERS), опубликованное несколькими годами ранее, также показало, что гормональная терапия не привела к снижению сердечно-сосудистых событий, а в первый год применения даже увеличила риск.

Затем пришла Великобритания Исследование миллиона женщин— перспективное когортное исследование, включающее более миллиона участников, — которое показало, что комбинированная терапия эстрогеном и прогестином значительно увеличивает риск рака молочной железы.

Несмотря на их масштаб и научную значимость, эти исследования почти не упоминались. Вместо этого участники дискуссии опирались на спонсируемые промышленностью исследования, которые представляли гормональную терапию в более выгодном свете. 

Конфликты интересов и отсутствие баланса

Многие из участников дискуссии были связаны с фармацевтическими компаниями, производящими гормональные препараты. 

Некоторые открыто заявляли об этих конфликтах. Другие же утверждали, что «не раскрывали информацию», несмотря на то, что были авторами книг, пропагандирующих гормональную терапию, выступали на фармацевтических мероприятиях или построили целую карьеру, пропагандируя использование эстрогена.

Это не умаляет их экспертных знаний. Но требует тщательного анализа, особенно учитывая, что не было приглашений для инакомыслящих. Порой мероприятие напоминало эхо-камеру.

Такие риски, как рак груди, инсульт и образование тромбов, были минимизированы или вовсе проигнорированы. При этом основной посыл был доведён до сознания: менопауза — это состояние «дефицита эстрогена», и ЗГТ — единственный выход.

Менопауза продаётся как «болезнь»

Тревожным аспектом круглого стола стало неоднократное представление менопаузы как патологического состояния — дефицитного состояния, требующего фармацевтической коррекции.

Женщинам говорили, что без эстрогена они уязвимы ко всему: от слабоумия и остеопороза до сердечных приступов, сексуальной дисфункции и преждевременной смерти. 

Эта идея — что женщины сломлены и нуждаются в исправлении — не нова. Она давно стала центральной темой фармацевтического маркетинга. 

И это лежит в основе чрезмерной медицинской трактовки менопаузы: ее рассматривают как клиническую проблему, требующую пожизненной фармацевтической коррекции.

Если говорить точнее, симптомы менопаузы реальны. 

Я наблюдала, как моя мать боролась с приливами и бессонницей. Для многих женщин эти симптомы могут быть изнурительными. Но не все женщины страдают от них. Некоторые легко переносят менопаузу. Другие принимают её как естественный жизненный переход.

И этот выбор обоснован. Экспертная группа заявила, что отказ от ЗГТ был безответственным, хотя для многих женщин естественный путь прохождения менопаузы является правильным.

Как психолог и сексолог доктор Леонора Тифер предупредила«торговля болезнями» (фармацевтическое переименование нормальных жизненных изменений в излечимые расстройства) может превратить осознанные решения в источник вины и заставить естественный выбор восприниматься как неудача.

В частности, два систематических обзора — один опубликован в JAMA Internal Medicineдругой в менопауза— показали, что, хотя некоторые женщины могут докладе чувствуют себя лучше, однако эти субъективные улучшения не всегда отражаются в объективных показателях здоровья. 

ЗГТ также не обеспечивает достоверного улучшения памяти, когнитивных функций, общего состояния здоровья или сексуального удовлетворения у женщин без симптомов. Разрыв между личным опытом и измеримой пользой заслуживает гораздо большего внимания, чем ему уделялось.

Опасность универсального подхода

Менопауза не должна по умолчанию рассматриваться как медикаментозное заболевание. 

Иногда складывалось впечатление, что комиссия предлагала сделать гормональную терапию обычным, даже пожизненным методом лечения для большинства женщин — не только для облегчения симптомов, но и для профилактики заболеваний.

Да, альтернативы, предлагаемые женщинам, зачастую далеки от идеала. Многим назначают антидепрессанты, что само по себе сопряжено с рисками. 

Однако длительная гормональная терапия может также причинить вред, особенно в высоких дозах. 

Немногие врачи обсуждают риск тахифилаксия, когда организм со временем становится менее восприимчивым к эстрогену. В некоторых клиниках это приводит к увеличению дозировки, что может нанести вред.

В Великобритании ведётся расследование в отношении клиник, назначающих гормональную терапию в дозах, превышающих разрешённые. Ярким примером служит доктор Луиза Ньюсон, публичное лицо так называемой британской «менопаузальной революции». 

В недавнем Панорама BBC расследовании сообщал что у 13 женщин возникли осложнения, включая утолщение эндометрия — известный предшественник рака.

В поисках нюанса

Несмотря на однобокий тон дискуссии, было высказано несколько обоснованных опасений, особенно в отношении предупреждения в черной рамке, касающегося вагинального эстрогена.

Макари признал, что это предупреждение — относительно кремов с эстрогеном, используемых при локальных симптомах, таких как сухость влагалища, — может устарело. 

Эти продукты не повышают системный уровень гормонов и несут минимальный риск, однако их применение требует тех же строгих мер предосторожности, что и системная терапия.

Несколько врачей призвали пересмотреть этикетку, чтобы обеспечить более безопасную вариант для женщин, в том числе имеющих в анамнезе рак молочной железы.

Также было признано, что не все виды гормональной терапии равноценны. Формула, доза, способ введения и время введения — всё это имеет значение. Но даже эти нюансы были в значительной степени отодвинуты на второй план общей борьбой за восстановление имиджа ЗГТ.

Размытие нормативных требований

После панели Макарий появившийся on Шоу Мегин Келли, еще раз подчеркивая свою позицию в пользу ЗГТ и призывая к более широкому ее применению. 

Он охарактеризовал проблему как системное пренебрежение, обвинив «медицинское сообщество, в котором доминируют мужчины» в несерьезном отношении к менопаузе.

Но публичное продвижение регулирующим органом продукта, находящегося под его надзором, явно переходит границы.

FDA было явный: «Мы не ваш врач». 

Его роль заключается в регулировании, а не в одобрении медицинской продукции, и от должностных лиц ожидается, что они будут избегать заявлений, которые могут быть расценены как рекламные.

Вердикт?

FDA заявило, что этот круглый стол стал лишь началом более широкого процесса проверки.

Если целью является восстановление общественного доверия, то следующие шаги должны включать более честный, разносторонний и основанный на фактах диалог, а не просто приветствие гормональной терапии.

Для некоторых женщин ЗГТ может стать преобразующим средством. Другим она не нужна или даже вредна. Женщинам нужны чёткие, независимые рекомендации, а не рекламные лозунги.

Менопауза — естественный этап жизни. 

Хотя облегчение состояния крайне важно для тех, кто в нем нуждается, нам следует опасаться растущей тенденции к чрезмерной медикаментозной терапии женского здоровья, которая превращает нормальный биологический переход в пожизненную зависимость от лекарств.

Мы должны иметь возможность сказать это, не будучи обвинёнными в игнорировании потребностей женщин или отказе им в заботе. Они заслуживают полной картины, без пиар-атак.

Переиздано с сайта автора Substack