ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
Много лет назад на курсе эпидемиологии мне рассказывали, что вакцина против оспы искоренила эту ужасную болезнь. Это было общеизвестно, поэтому я не стал подвергать сомнению это утверждение.
Они мне об этом не рассказали. благоприятные временные тенденции В контексте естественного течения других инфекционных заболеваний, от которых не существовало вакцины, а также о корреляции этих тенденций с улучшением условий жизни, санитарии, личной гигиены и питания, не было упомянуто необъяснимое изменение течения оспы (variola major) в западном мире в сторону легкой формы (variola minor). Все заслуги были приписаны вакцине против оспы.
Конечно, рандомизированных клинических испытаний этой вакцины никогда не проводилось. Однако в 1972 году в Югославии произошёл естественный эксперимент — кратковременная вспышка оспы, в результате которой заразилось 175 человек, а 35 умерли. Помимо кампании вакцинации, существуют интересные параллели с историей COVID-19, поэтому стоит пересмотреть эту вспышку.
В качестве основных источников я использовал документ, опубликованный ВОЗ в ноябре 1972 года, и... статье опубликовано 50 лет спустя. Еще один Недавняя статья Также был представлен исторический обзор населения Косово, где было зарегистрировано почти три четверти случаев заболевания. Как и ожидалось, все три статьи и другие источники связывают окончание вспышки оспы в Югославии с мерами общественного здравоохранения, которые включали отслеживание контактов, карантин, локдауны и массовую вакцинацию. Так ли это на самом деле?
Ход вспышки
График эпидемии (ниже) взят из документа ВОЗ. Я добавил синюю кривую. Первый случай заболевания, житель Косово, был выявлен в феврале и, вероятно, заразился во время поездки в Мекку. Сообщается, что он был вакцинирован в молодости и получил обязательную вакцину против оспы перед поездкой «без контроля эффективности вакцинации».
В документе ВОЗ говорится о «трех поколениях» вспышки, основанных на предполагаемых цепочках заражения, или, как они это представляли, на трех волнах: двух небольших и одной большой между ними. На самом деле мы наблюдаем классическую единую эпидемическую кривую, пик которой пришелся на 23 марта. (Учет некоторой случайности в дате нескольких случаев должен устранить любые сомнения относительно лежащего в основе колоколообразного распределения.)
Хронология вспышки и меры реагирования в сфере здравоохранения представлены в таблице. Между выявлением первых и последних случаев прошло около четырех недель.
Из 175 случаев 124 (71%) были зарегистрированы среди жителей Косово. Они выделены на графике ниже. Волнообразная картина наблюдается как внутри, так и за пределами Косово.
Инкубационный период оспы составлял как минимум одну неделю, а возможно, и две. Вот что говорится по этому поводу в документе ВОЗ, исходя из предполагаемой даты контакта с инфицированным человеком.
«У 88% пациентов инкубационный период составлял от 9 до 13 дней. Эти наблюдения согласуются с данными, описанными в литературе». Сдвинув график случаев (отображаемых по дате появления симптомов) влево на 9 дней, мы получим приблизительный график. по дате зараженияСтрелками обозначены три контрольных пункта.
График показывает, что число заражений достигло пика и снизилось до каких-либо мер в области общественного здравоохранения..
Следует отметить, что смещение графика, основанного на симптомах, на 9 дней является консервативной оценкой. Средний инкубационный период во время вспышки составил 11 дней, что помещает 16 марта — дату первых мер — в самый конец волны распространения инфекции. Более того, ни одна мера не оказывает мгновенного влияния на риск заражения.
Вкратце, это была самоограничивающаяся эпидемическая волна, в основном сосредоточенная среди населения Косово, уникальные характеристики которого будут описаны позже. Скорее всего, вызванная паникой реакция властей практически ничего не добавила и привела к сопутствующему ущербу.
Меры реагирования в сфере общественного здравоохранения
Ряд цитат из различных публикаций должен дать представление о мерах, принятых в Югославии:
«16th В марте, когда вирусологическое исследование подтвердило диагноз оспы, было объявлено военное положение.
«Принятые меры включали блокирование деревень и кварталов, установку блокпостов, запрет на проведение общественных собраний, закрытие границ и запрет на поездки, не являющиеся необходимыми».
«Основной формой изоляции контактных лиц в Косово было введение карантина в деревнях, во время которого никому не разрешалось покидать или въезжать в них без специального разрешения».
«Все палаты и койки городской больницы Джаковицы были задействованы в борьбе с эпидемией оспы. Лечение других заболеваний было практически приостановлено».
«Во время эпидемии косовская полиция 718 раз вмешивалась в ситуацию за нарушение запрета на собрания, 166 раз — для отслеживания контактов и силой отправила на карантин 14 потенциально инфицированных человек. Полиция также контролировала процесс вакцинации».
«Вакцинация населения в первых очагах заболевания в Косово началась 16 числа».th «В марте было расширено по концентрическим кругам…»
«К 29 марта в общей сложности было вакцинировано 400 000 человек, или одна треть населения Косово».
«В 1972 году в Югославии не существовало свободы выбора в отношении вакцинации».
«24 марта правительство Югославии провело внеочередное заседание для обсуждения эпидемии оспы. Гражданам было рекомендовано не покидать места жительства, за исключением случаев крайней необходимости…»
«26 марта Болгария закрыла свою границу с Югославией, а Венгрия ограничила въезд для югославов, имеющих свидетельство о вакцинации».
«В конце марта Югославская эпидемиологическая комиссия приняла решение о вакцинации всего населения Югославии, то есть 18 миллионов человек».
Звучит знакомо?
Ограниченный характер вспышки
Чтобы понять, почему эпидемия закончилась без внешнего вмешательства, нам следует вернуться к концепции коллективного иммунитета.
Оспа перестала представлять угрозу для общественного здравоохранения в прошлом веке отчасти потому, что во многих местах улучшилось качество жизни. Условия жизни, санитария, гигиена и питание в XX веке были значительно лучше, чем раньше. Вирусу оспы требовался крайне уязвимый носитель, а не просто носитель, и состояние населения, с которым он сталкивался, изменилось. По-видимому, уровень коллективного иммунитета, при котором предотвращается эпидемия или достигается ее пик, — это более широкое понятие, чем то, которое определяется узко. Это не просто иммунитет от предыдущей инфекции или вакцинации. Ни то, ни другое не сыграло существенной роли во время вспышки.
Население Югославии было далеко не защищено от оспы предварительной вакцинацией, а в некоторых случаях и вовсе не было защищено. Самые оптимистичные оценки охвата вакцинацией были значительно ниже 50%. Более того, как мы увидим позже, предварительная вакцинация в детстве не была связана со снижением риска заражения у взрослого населения. Аналогично, последний случай оспы был зарегистрирован 40 лет назад.
Пик волны пришелся на короткий срок, поскольку к тому времени уже сформировался высокий уровень коллективного иммунитета.без предшествующей инфекции или защиты посредством вакцинацииОднако в Косово этот показатель был ниже.
Этнический состав и социально-экономический статус провинции Косово (население 1.1 миллиона человек) заметно отличались от других регионов Югославии. Большинство населения составляли этнические албанцы, преимущественно мусульмане. Многие люди по-прежнему жили в плохих условиях, что отражалось, например, в более высокой заболеваемости инфекционными и пищеварительными болезнями, чем в других регионах Югославии. Аналогично, уровень младенческой смертности оставался высоким по сравнению с остальной частью Югославии.
Ниже приведены описания социальных условий, взятые из различных источников:
«Косово было самым бедным и наименее развитым регионом Югославии… Помимо хронически низкого доступа к чистой воде и отсутствия адекватных канализационных систем, здесь наблюдалась высокая плотность населения и высокий уровень безработицы».
«Население состояло из больших разветвленных семей… Среднее число членов семьи в Косово было намного выше, чем в других частях Югославии… Существовал обычай, согласно которому все ели и пили из одной тарелки и спали вместе в одной постели».
«Албанские семьи в Косово, в которых кто-то заболел оспой, как правило, были бедными и жили в плохих жилищных условиях. У родителей в таких семьях обычно было более четырех детей, и все члены семьи пользовались одной и той же посудой для еды и питья, а также спали в одном и том же месте… Врачи, направленные в Джаковицу во время эпидемии, отметили довольно низкий уровень осведомленности населения о здоровье и гигиене».
Из этих цитат вырисовывается ясная картина. Это было население, уровень жизни которого напоминал уровень жизни 19 века.th в некотором смысле столетие.
Тем не менее, даже в Косово уровень коллективного иммунитета — в более широком смысле — оказался достаточным для столь быстрого прекращения вспышки. Ни предыдущие случаи заражения (< 100), ни предыдущая вакцинация (низкий уровень, кратковременная защита, если таковая имелась), ни меры общественного здравоохранения (запоздалые) не могли объяснить, почему волна достигла пика в течение нескольких недель, примерно с 20 случаями заражения в день. В других местах волна достигла пика примерно в то же время, с небольшим количеством случаев заражения в день. Поэтому новые вспышки были маловероятны. А если бы и произошли, то, вероятно, были бы столь же незначительными. Оспа не представляла угрозы для общественного здравоохранения в Югославии в 1972 году. Это была общественная паника.
Вакцина против оспы
Очевидный вопрос касается эффективности вакцины против оспы. Авторы документа ВОЗ представили следующие данные о статусе вакцинации заболевших (переписано из оригинальной таблицы).
Ознакомившись с отчетом, практически не остается сомнений в том, что авторы связывают инфекцию с непрививкой. Однако это исследование основано только на анализе отдельных случаев. Контрольная группа отсутствует. Для оценки отношения шансов, показателя связи между статусом вакцинации и статусом инфицирования, нам необходимы аналогичные данные по контрольной группе или просто данные из соответствующей популяции. Например, вероятность вакцинации у лиц в возрасте 20 лет и старше составляла 91:21. Какова была вероятность вакцинации в этой возрастной группе? Если предыдущая вакцинация была эффективной, то вероятность вакцинации должна была быть выше (отношение шансов < 1).
Уровень вакцинации населения Югославии оставался неопределенным, но даже самая оптимистичная оценка показывает, что вакцинировано не более 80% взрослого населения. Например:
«В некоторых районах охват населения вакцинацией против оспы был значительно ниже установленного законом минимума в 80%, при этом наблюдались значительные различия в охвате между отдельными частями Югославии. По оценкам, вакцинировано было 25% населения…»
Одна источник объясняет обстоятельства:
«Оспа была искоренена в Югославии в 1930 году, раньше, чем в Соединенных Штатах. После этого югославских детей вакцинировали от вируса в 18 месяцев, в 7 лет и в 14 лет. Часть мужского населения вакцинировалась во время военной службы, которая была обязательной для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет. Медицинский персонал должен был проходить вакцинацию часто, что не всегда выполнялось. Выяснились и другие недостатки системы здравоохранения, включая сопротивление мерам вакцинации и утверждения о распространении поддельных карт вакцинации и свидетельств об освобождении от вакцинации».
Наивно предполагая 80% охват вакцинацией, вероятность вакцинации среди взрослого населения была примерно такой же, как и вероятность вакцинации среди взрослых заболевших. Нет никаких доказательств остаточной эффективности вакцины на момент вспышки заболевания.
В любом случае предполагалось, что ревакцинация будет эффективна в краткосрочной перспективе. Насколько эффективной была предыдущая вакцинация маленьких детей, показатель краткосрочной защиты на момент вспышки?
Основываясь на данных, полученных только на отдельных случаях, авторы документа ВОЗ посчитали, что это средство должно было быть эффективным. Они написали:
«Все случаи заболевания среди детей младше одного года были выявлены у непривитых [12 младенцев]. В возрастной группе 1-6 лет, в которой большинство детей должны быть защищены первичной вакцинацией, только один из 15 пациентов был вакцинирован».
Ни один из источников не указывает, сколько из них было из Косово, но мы находим следующее предложение:
«В Косово 30 пациентов были в возрасте от 1 до 7 лет, тогда как за пределами Косово только один пациент был младше 8 лет».
Если это так, то все младенцы (<1 года) были из Косово, и по меньшей мере 14 детей (из 15) в возрасте от 1 до 6 лет были из Косово. Следовательно, мы можем заключить, что гипотетические контрольные группы должны быть из Косово. Какова была вероятность вакцинации в Косово в возрасте до 6 лет?
Как уже упоминалось ранее, население Косово было преимущественно мусульманским, и они часто отказывались от вакцинации по религиозным соображениям. Учитывая недостаток знаний (или безразличие) к элементарной гигиене и отдаленное заболевание, с которым они никогда не сталкивались, вероятность обнаружения вакцинированного младенца или ребенка среди гипотетических контрольных групп из Косово, вероятно, была практически равна нулю.
Короче говоря, из имеющихся данных нельзя сделать вывод о том, что непрививка способствовала риску заражения в этой возрастной группе. Это равносильно выводу о том, что курение [непрививка] стало причиной рака легких [оспы], сделанному на основе исследования популяции, где все курят [все непривиты].
Мы уже видели неэффективность предыдущей вакцинации среди взрослого населения Югославии. В остальных возрастных группах значительная часть заболевших была вакцинирована, что подразумевает, что некоторая неизвестная часть не проживала в Косово. Здесь мы имеем дело с присущим этому явлению искажающим фактором: непрививка была связана с проживанием в Косово, где риск заражения изначально был выше. Предложить какие-либо теоретические расчеты невозможно.
Мне интересно, почему эпидемиологи ВОЗ или Югославии не смогли получить важнейшие данные о вакцинации контрольной группы по каждой возрастной категории. Метод «случай-контроль» был относительно новым в 1970-х годах, но эпидемиологи были знакомы со знаменитыми исследованиями «случай-контроль» курения и рака легких, проведенными двумя десятилетиями ранее. Либо они были уверены в эффективности вакцины против оспы, либо подозревали, что расчеты могут дать тревожные результаты.
Таким образом, данные о вакцинации указывают на неэффективность вакцинации за несколько лет до вспышки и не могут быть использованы для выводов даже о краткосрочной эффективности.
Побочные эффекты?
Одна источник В отчете говорится, что «имеющиеся данные не указывают на частоту побочных реакций после вакцинации». Но добавляется: «Среди вакцинированных было много беременных женщин, которые были вакцинированы в течение первых 3 месяцев беременности, и у большинства из них случился аборт [ссылка на сербохорватский язык]».
Больницы:
Больницы предназначены для больных, но, как известно каждому врачу, они также являются опасным местом: медицинские ошибки, ненужные процедуры и внутрибольничные инфекции — это лишь некоторые из распространенных рисков. В документе ВОЗ приведена таблица, показывающая количество инфекций, произошедших в больницах различных регионов.
Большинство случаев заражения за пределами Косово (80%) произошло в больницах. Действительно, больницы представляют собой среду высокого риска во время эпидемии — для пациентов, посетителей и персонала.
Достойным завершением этой статьи могли бы стать несколько кратких пояснений из различных источников (курсив добавлен).
" эффективное управление Эпидемия оспы в Югославии вызвала большой интерес у современных наблюдателей за нынешней пандемией COVID-19.
«Эпидемия, в результате которой было зарегистрировано 175 случаев заболевания и 35 смертей, была взяты под контроль Через 6 недель после первого диагноза оспы.
«Вспышка была взяты под контроль с помощью массовой вакцинации.
«Это также очень хорошо иллюстрирует, как даже самая тревожная вспышка может быть быстро взято под контроль эффективной организацией здравоохранения…»
По всей видимости, некоторые люди не могут смириться с мыслью, что эпидемические волны заканчиваются естественным образом, и никакое количество данных не может взять их мышление под контроль.
Доктор Эяль Шахар является почетным профессором общественного здравоохранения в области эпидемиологии и биостатистики. Его исследования сосредоточены на эпидемиологии и методологии. В последние годы д-р Шахар также внес значительный вклад в методологию исследований, особенно в области причинно-следственных диаграмм и предубеждений.
