Утрата медицинского мезоя и медицинского гражданства

Мы живем среди Великий этический крах. Медицина подвела нас за последние четыре года. Но эта неудача была частью гораздо более масштабной неудачи: Наука подвела нас. Правительство подвело нас. Академия подвела нас. Бизнес подвел нас. И, да, даже многие из наших духовных лидеров подвели нас. Все отказались от критического мышления и моральной ответственности в такой степени, какой мы не видели за последние 80 лет. Все были «фундаментально преобразованы» в постмодернистские карикатуры на себя прежнего. «Истина» стала относительным термином. Кажется, все свелось к идеологии.

Как мы сюда попали? В теории сложности есть спорная и, честно говоря, часто неправильно понимаемая концепция, Ретроспективная согласованность. Часто утверждается, что это неправильное понимание неизбежность конечной точки решений в определенных точки перегиба в комплексной адаптивной системе. В математических терминах точка перегиба — это место, где график функции изменяет вогнутость.

В моем понимании нет никаких сомнений в том, что происхождение социальных изменений действительно можно проследить до действий, предпринятых в определенные критические моменты времени. Критики ретроспективной согласованности парадоксальным образом придерживаются точки зрения, что поскольку она не может в будущем все будет так же, нам просто следует это игнорировать вполне может так сделать! 

Футбольные тренеры знают, что определенные игры хорошо работают против определенных оборонительных формирований и называют игры соответственно. Они не всегда могут быть правы, но во многих случаях они правы. Они обновляют свои решения на основе меняющегося опыта и знаний каждой команды противника. Технический анализ ценового действия в инвестиционных инструментах делает то же самое. Они не всегда правы, но в значительном количестве случаев они правы пока ситуация остается в Сложная область, где причина и следствие все еще действуют. Как только ситуация войдет в В сфере хаоса, где причина и следствие больше не связаны рационально, все ставки отменены. Было бы глупо не рассмотреть подобную стратегию в социальных действиях.

Полное обсуждение всех элементов, которые объединились в Идеальный шторм постмодернизма создать Великий этический крах выходит за рамки этого эссе. Позвольте мне просто обозначить некоторые переломные моменты в медицине и здравоохранении, свидетелем и участником которых я был.

Оглядываясь назад, можно сказать, что эти переломные моменты привели к систематической девальвации того, что я назову Медицинское гражданство. Я выбрал этот термин, потому что он отражает более масштабные изменения в гражданстве, описанные в проницательной работе Виктора Дэвиса Хэнсона: Умирающий гражданин: как прогрессивные элиты, трайбализм и глобализация разрушают идею Америки а также онлайн-курс колледжа Хиллсдейл, Американское гражданство и его упадок. 

Однажды начавшись, девальвация гражданства служит одновременно вызывать и эффект. Это как термоядерная реакция, достигающая критичности. Она питает сама себя и, за исключением любого модулирующего вмешательства, набирает силу.

Итак, что же такое «медицинское гражданство»? Хансон описывает гражданина как человека, способного определить:

• Законы, по которым они живут
• Как эти законы соблюдаются
• Основная экономическая, социальная и политическая структура общества

Он возник в греческих городах-государствах, которые возникли после столетий Первый Темный Век что произошло в результате распада микенского бронзового века в 1177 году до нашей эры. Стабильность города-государства, Polis, был достигнут посредством радикальной идеи Гражданства. Для успеха он предоставил Гражданам:

• Защита частной собственности

• Уменьшение трайбализма
• Равная защита в соответствии с законом
• Очистить границы
• Совокупность прав и обязанностей, разделенных поровну

Римляне дополнили эту систему несколькими сдержками и противовесами для решения проблем, наблюдавшихся в Греции, например:

• Сосредоточение власти в руках слишком немногих
• Потенциальная тирания большинства

Они добавили сдержки и противовесы, и концепция гражданства оставалась стабильной на протяжении столетий в Республике. Критически важным было существование сильного и энергичного среднего класса: Mezoi or Средние. Богатые могут стать слишком оторванными от забот общества и могут коррумпировать систему в своих собственных целях. Бедные могут стать слишком зависимыми от богатых или государства и потерять стимул к сотрудничеству ради общего блага.

Система начала разваливаться в 5-м веке.^th века, с утратой равной защиты закона, размыванием среднего класса, разрушением эффективных границ и утратой системы сдержек и противовесов в результате возврата к трайбализму.

Хэнсон подчеркивает, что именно это мы видим в настоящее время в Соединенных Штатах и ​​что это снизило ценность гражданства. Мы можем наглядно увидеть это в полной потере безопасности границ, предпочтении неграждан во многих экономических программах, экономическом разрушении среднего класса и акценте на «разнообразии, равенстве и инклюзивности». Концепция Соединенных Штатов как «плавильного котла» считается унизительной. Равенство перед законом — это дискриминация. Меритократия была заменена правом. Все это ассоциировалось с уменьшением ценности гражданства.

В самом деле, практика медицины прошла очень похожий путь. Когда я закончил обучение в 1981 году, с большой надеждой и волнением я начал индивидуальную частную практику в области окулопластической и орбитальной хирургии в Милуоки. Я был первым офтальмологом-субспециалистом, сделавшим это в этом районе.

В 1981 году открытие частной практики или присоединение к небольшой групповой практике было нормой. Но на горизонте появились признаки того, что все должно было измениться. Джон Гейман с кафедры семейной медицины Вашингтонского университета опубликовал свой взгляд на будущее медицинской практики в Соединенных Штатах. Он начал свою статью с цитаты из речи «Медицинская практика в 1990 году», произнесенной Оскаром Кричем, деканом Медицинской школы Тулейнского университета в 1966 году на банкете Owl Club и доступной здесь:

Частная медицинская практика больше не будет существовать в том виде, в каком мы ее знаем. Врачи будут географическими штатными сотрудниками комплекса медицинского центра, в рамках которого они будут оказывать полную медицинскую помощь жителям сообщества, предпочтительно на основе ежегодной платы, но, возможно, как наемные работники федерального правительства... Медицина будет практиковаться на основе конвейера... [Врачи] больше не будут заниматься рутинной медицинской практикой, которой будут заниматься другие, чье обучение более профессионально ориентировано.

Доктор Крич проявил удивительную проницательность…

В своем обсуждении доктор Гейман отметил, что в 1981 году:

Общая позиция организованной медицины и медицинского образования заключается в том, чтобы отдать предпочтение открытой системе и избегать нормативного контроля.

Но с другой стороны, он поддерживал регулирующие усилия по контролю выбора специализаций студентов-медиков. Как врач первичной медицинской помощи, он справедливо или ошибочно считал, что медицина нуждается в значительном укреплении кадров первичной медицинской помощи. Однако он был против вторжения практикующих медсестер, работающих без надзора врача первичной медицинской помощи.

Оба врача обладали пугающей способностью предсказывать будущее, но в 1981 году успех врача контролировался 3 А: Способность, Доступность и Приветливость, и я усердно строил практику соответственно. Я искал возможности для налаживания связей и развивал отношения. Я мог направлять пациентов к людям, которые, по моей личной оценке, могли оказать им наилучшую помощь. 

Больницы конкурировали за врачей, поскольку врач контролировал пациента. У нас был зал врачей, столовая врачей в кафетерии. У нас были регулярные ежемесячные собрания департамента, ежеквартальные собрания персонала и огромное ежегодное собрание. Хотя некоторые могут критиковать их как «элитарные», коллегиальность, которую они поощряли, и возможность неформального общения и «консультаций на обочине» приносили большую пользу всем, особенно пациентам.

Моя приверженность доступности и сетевому взаимодействию открыла мне дверь в медицинскую политику и организованную медицину. Я был членом нескольких медицинских обществ и, когда меня просили выполнить работу, мне было трудно отказаться. Это привело к назначению и выбору должностей в больничном персонале и в медицинских организациях. Я начал ходить на «собрания» и получил возможность увидеть изнутри работу системы. Чем больше я видел, тем меньше мне это нравилось.

Со стороны больницы, было разъедающее влияние администрации больницы. Со стороны организационной медицины, было соблазнительное влияние власти. Годами я этого не осознавал, но на личном уровне, меня постепенно оттаскивали от Медицинский Мезои. И на уровне всей профессии, аналогичная эрозия Медицинский Мезои происходило.

Однако в течение нескольких лет все было замечательно. В течение первого года мне пришлось «подрабатывать» в других офисах, чтобы свести концы с концами, но моя частная практика процветала. Я зарабатывал на жизнь безбедно и мог предоставлять льготную помощь (иногда бесплатную) тем, кто в ней нуждался. Я продолжал работать на добровольной основе в Университете Висконсина и субсидировал свои академические интересы из своей практики. Я стал медицинским эквивалентом Hoplite, гражданин-солдат среднего класса греческого города-государства!

У нас в больнице был эквивалент собрания PolisЯ действовал в соответствии с принципами Автономия, мастерство и цель, описанные 25 лет спустя Дэниелом Пинком в его замечательной книге как главные мотиваторы человеческой деятельности Драйв: Удивительная правда о том, что нас мотивирует. 

Но беда уже маячила на горизонте. В 1981 году, чрасходы на здравоохранение составил 9.2% ВВП, по сравнению с 8.9% годом ранее. К 1990 году он составил 12.1%. В 1980-х годах наблюдался рост расходов на здравоохранение, а также снижение процента людей, охваченных спонсируемой работодателем медицинской страховкой. Медицина менялась в ответ на эти изменения в стоимости лекарств и способах их оплаты. На рынок вышла первая волна HMO, и сочетание страха и жадности со стороны врачей начало нарушать порядок. Было ясно, что врачи больше не контролировали пациента, поскольку страховые планы предлагали работодателям предоплаченные опции, фиксируя указания, которым пациент был вынужден следовать.

Предприимчивые больницы сначала захватили врачей первичной медицинской помощи, предложив им такие стимулы, как госпиталисты для ухода за их стационарными пациентами. Благодаря сочетанию такого роста и консолидации больниц в крупные конгломераты и страховые сети врачи больше не были точкой входа для пациентов. Как только врачи первичной медицинской помощи были заперты, специалисты оказались в значительной степени во власти этих сетей.

Команда Медицинский Мезои испарились почти за одну ночь. Персонал больницы больше не был независимым. Медицинские сотрудники стали просто номинальными руководителями и наняли главных медицинских сотрудников, которые взяли на себя реальную управленческую власть. Модель Римская Республика было закончено. Теперь это было Римская империя. Существовало два класса врачей: немногие представители элиты знать которые были частью сетей и крепостные которые сделали то, что им сказали.

Не поймите меня неправильно. Врачи все еще зарабатывали очень хорошо, но, по большей части, мотиваторы, описанные Дэном Пинк, Автономия, Мастерство и Цель, были систематически вычеркнуты из общей картины. Единственное, что осталось, — это финансовое вознаграждение, и оно было на милость тех, кто нанял врача. Врачи, которые думали, что их опыт защитит их от этих изменений, были в шоке, когда их направляющие источники сообщили им, что они больше не могут пользоваться их услугами, поскольку у них есть работающий врач, который может «сделать то же самое».

Конечно, это было заблуждением. У них действительно может быть работающий врач с такой же должностной инструкцией, но у них может быть или не быть такой же опыт. Но это на самом деле не имело значения. Одним из последствий девальвации Мастерство была идея, что все «поставщики», будь то медсестры, техники или врачи, были одинаковы. Они были как электричество, которое администратор мог подключить к стене, чтобы получить. Медицинские работники внезапно стали обузой, а не активом! Я помню, как администратор кардиологической «линии» в больничной сети на конференции объяснил: «Я бы получил прибыль, если бы не ####ed врачи!»

Представьте, если бы подобная парадигма была бы навязана юристам или бухгалтерам. Представьте, если бы все рестораны были вынуждены всеобъемлющим «Советом по гостеприимству» взимать одинаковую плату за общую «еду» или если бы все гостиничные номера возмещались одинаково, независимо от удобств. Конечно, этого никогда не произойдет. Потребитель никогда этого не потерпит. Но в здравоохранении это правило, отчасти из-за сложности увидеть «продукт».

Ну, по крайней мере, мы остановили неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, верно? Нет! В 2020 году доля ВВП, расходуемая на здравоохранение, выросла до 19.5%. Это на 56% больше, чем в 1981 году! Было ли сопутствующее увеличение на 56% удовлетворенности пациентов? Увеличение на 56% удовлетворенности или улучшение здоровья на 56%?

Я не был застрахован от этих титанических изменений. Я обнаружил, что работаю усерднее за меньшую компенсацию. Большая часть моей работы была связана с пациентами с травмами, у которых часто не было страховки. Раньше, когда мне хорошо платили за моих плановых пациентов, я мог пережить эту потерю, но теперь продолжать это делать стало почти невозможно.

Хуже того, поскольку большинство моих коллег перестали принимать экстренные вызовы, все эти случаи травм легли на меня. Мне пришлось отменить пациентов с плановой оплатой, чтобы освободить место для операций тем, у кого вообще не было страхового покрытия. Это стало невыносимым, и я принял должность профессора офтальмологии в медицинской школе, что позволило мне продолжать активную практику, пока грыжа межпозвоночного диска не положила конец моей карьере хирурга из-за онемения и слабости в моей доминирующей руке. 

Все еще были очаги врачей, которые могли контролировать свою судьбу, но они были вынуждены уйти из классической профессии ухода за больными пациентами. Многие медицинские специалисты начали доставлять Услуги консьержа в котором они оказывали помощь за ежемесячную плату. Поскольку это было только для визитов в клинику, они не подвергались риску катастрофического ухода или операции в больнице. В моей собственной области окулопластической и орбитальной хирургии лучшие и самые яркие совершили резкий сдвиг в сторону эстетики. Косметическая хирургия, наполнители и улучшения стали более заметной частью их услуг, особенно если они хотели оставаться свободными от работы в больнице, клинике или сети. 

К 2020 году все было полностью готово для Великий этический крах. Ковид, а точнее, наша реакция на него, вывели систему за пределы. Большинство врачей, которые фактически ухаживали за больными пациентами, были либо напрямую наняты администраторами, либо были вынуждены подчиняться их указаниям. Медицинский Мезои существовало только в памяти, и многие новые врачи никогда не испытывали его вообще! Медицинский Мезои, которые в прошлом могли привнести рациональность в общую картину, столкнулись с объединенным фронтом Большой Фармы, Большого Правительства и давно захваченной Большой Организованной Медицины. 

Врачи теперь подчинялись указаниям своих главных врачей или деканов, поскольку от этого зависело их существование. Когнитивный диссонанс был препятствием даже для того, чтобы считать, что диктат правительства не основывался на фактах. Те, кто не соглашался, были раздавлены действиями, напоминающими по своей профессиональной строгости римский ответ на Восстание рабов Спартака. 

Обратить вспять или хотя бы притупить это будет монументальной задачей. Так же, как создание этого чудовища заняло годы и было в значительной степени обусловлено правительственным введением регулирования, так же будет и средство. Изменение одной части этого Сложная адаптивная система скорее всего, повлияет на других. Непреднамеренные последствия могут ухудшить ситуацию. Это потребует согласованных усилий врачей, медсестер, преподавателей медицинских и сестринских специальностей, администраторов больниц, экспертов по политике здравоохранения, экономистов и т. д.

ВСЕМ нужно будет понимать Многогранность и не просто подходить к этому как к Сложный проблема. Им нужно будет взглянуть на проблему в целом, а не просто увидеть ее со своей узкой точки зрения. Они должны понять, что задать правильный вопрос так же важно, как и прийти к правильному ответу. Слишком часто мы действовали на основе правильного ответа на неправильную проблему и ухудшали ситуацию.

Однако одно можно сказать наверняка: во-первых, спонсируемое правительством введение разнообразие, равенство и инклюзивность должны быть устранены. Как Виктор Дэвис Хэнсон указывает,, это абсолютные якоря для функционирования жизнеспособного гражданства (включая Мед Гражданство) и средний класс. Это будет сделано только путем политических изменений в этой стране. Иронично думать, что наиболее значительный прогресс в области общественного здравоохранения в 2024 году может оказаться в руках не врачей, ученых, эпидемиологов или экспертов по общественному здравоохранению, но в руках избирателей этой страны.

К тому времени, как вы это прочтете, мы уже узнаем, возможно ли это вообще…