Введение
В Предыдущая статьяЯ представил десять практических и содержательных критических замечаний в адрес доказательной медицины (ДМ). Но существуют ещё более серьёзные метафизические, онтологические и эпистемологические проблемы, связанные с ДМ. Многие авторы утверждают, что ДМ и иерархии доказательств затмевают важные дискуссии в философии медицины. В этой статье я рассмотрю семь философских дискуссий, связанных с ДМ и иерархиями доказательств, включая:
- В науке причинно-следственные связи обычно не строятся на иерархиях;
- Доказательства и интерпретация — это две разные вещи;
- Разрыв в выводах может оказаться непреодолимым;
- Байесовская статистика уже давно доказала свое превосходство над частотной статистикой, на которую опираются РКИ;
- Наука никогда не может доказать гипотезы, а только опровергнуть их;
- Реальная медицинская практика обязательно прагматична и отличается от объективизма доказательной медицины; и
- Медицина — это практика, а не наука как таковая.
Иерархии — это не то, как конструируется причинно-следственная связь в науке
Некоторые авторы отмечали, что доказательная медицина склонна упускать из виду и игнорировать вклад фундаментальной науки (также называемой «лабораторной» или «фундаментальной» наукой, и в этом разделе я буду использовать эти три термина как синонимы). Лабораторное исследование определяется как «любое исследование, проводимое в контролируемых лабораторных условиях с использованием нечеловеческих субъектов. Основное внимание уделяется пониманию клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе заболевания или патологического процесса» («Лабораторное исследование», б.д.). Словарь Merriam Webster определяет фундаментальную науку как «любую из наук (например, анатомию, физиологию, бактериологию, патологию или биохимию), основополагающую для изучения медицины» («базовая наука», б.д.).
В иерархии доказательств CEBM фундаментальная наука указана как пятый уровень доказательств, ниже порогового значения, предложенного Штрауссом и соавторами (2005) и другими как заслуживающие внимания. Для ясности, CEBM и другие иерархии доказательств не исключают лабораторную науку полностью из изучения медицины — они запрещают врачам учитывать её при принятии клинических решений (вероятно, другие, а именно фармацевтические компании и научные исследователи, смогут продолжить использовать более комплексный подход). Подобное исключение фундаментальной науки — странный выбор, поскольку фундаментальная наука всегда была важнейшим компонентом установления причинно-следственной связи.
Блюм (2005) пишет,
Лабораторные исследования и клинические (эпидемиологические) исследования тесно связаны. История эпидемиологии показывает, что успехи в одном из этих аспектов биомедицинских исследований часто зависят от успехов в другом; это особенно очевидно в случае инфекционных заболеваний, но не менее важно для понимания хронических заболеваний (с. 538).
Блюм (2005) утверждает, что доказательная медицина должна перейти от иерархий доказательств к «сетям доказательств», в которых эпидемиология и лабораторная биохимия работают рука об руку (стр. 535). Это, конечно, тонкий момент, но мне кажется, что можно развить идею сетей доказательств ещё дальше — включив в неё субъективную мудрость как врачей, так и пациентов. Я подробнее остановлюсь на этом моменте далее в статье.
Роулинс (2008) пишет:
Иерархии пытаются заменить суждение чрезмерно упрощённой, псевдоколичественной оценкой качества имеющихся доказательств… Иерархии доказательств следует заменить принятием — а точнее, поддержкой — разнообразия подходов (стр. 586).
Гольденберг (2009) утверждает, что принижение роли патофизиологии в иерархиях доказательств необоснованно, «поскольку патофизиология часто обеспечивает более фундаментальное понимание причинно-следственной связи и никоим образом не является неполноценной с научной точки зрения» (стр. 180).
Ла Казе (2011) выражает тревогу по поводу того, что иерархии доказательств игнорируют вклад фундаментальной науки. Как отмечалось выше, фундаментальная наука обычно располагается на нижних уровнях иерархий доказательств. Хотя распределение по уровням рационализируется с учетом «качества», на самом деле «сторонники доказательной медицины не приводят убедительных доказательств того, что фундаментальная наука занимает столь низкое место в иерархии доказательной медицины» (La Caze, 2011, стр. 96). «Сторонники ДМ призывают врачей основывать свои решения на результатах крупных рандомизированных исследований, а не на механистическом понимании фармакологии и физиологии, предоставляемом фундаментальной наукой» (La Caze, 2011, п. 83).
Хотя верно, что лидеры движения EBM, такие как Сакетт и др. (1996) упоминал об интеграции всей совокупности доказательств в ранних заявлениях о доказательной медицине, но на практике иерархии доказательств стали механизмом отбора, определяющим, какие исследования читать (РКИ), а какие игнорировать (всё остальное). В отличие от целостных подходов к медицине, которые рекомендуют оценивать всю совокупность доказательств, в доказательной медицине «доказательства рандомизированных исследований считаются более важными, чем доказательства из более низких уровней иерархии, включая доказательства из фундаментальной медицинской науки» (La Caze, 2011, п. 84):
Ла Казе (2011), защищая фундаментальную науку, обращает внимание на проблему, которая будет более подробно рассмотрена ниже — проблему вывода из выборочной совокупности к конкретному пациенту (Ла Каз называет это проблемой «внешней валидности», а Апшур (2005) ниже называет это «выводным разрывом»).
В подходе EBM к медицинским доказательствам не учитывается взаимосвязь механизмов фундаментальной науки и прикладных клинических исследований. EBM ошибочно рассматривает различные виды медицинских доказательств как отдельные. Проблемы подхода EBM к медицинским доказательствам становятся особенно очевидными при оценке релевантности клинических исследований для отдельных пациентов. Это проблема «внешней валидности». Внешняя валидность – это степень, в которой результаты исследования могут быть обобщены на пациентов, не участвующих в исследовании; её целесообразно противопоставить внутренней валидности. Несмотря на то, что проблема внешней валидности общепризнанна, в литературе по EBM крайне мало информации о том, как её можно преодолеть. Это связано с тем, что любой ответ на проблему внешней валидности основан на интерпретации клинических исследований в свете фундаментальной науки. EBM не раскрывает всей сути вопроса, поскольку в ней отсутствует описание связи между фундаментальной наукой и клиническими исследованиями (La Caze, 2011, п. 89).
Различные отрасли науки и медицины обычно работают вместе как единая переплетенная система, поэтому странно, что доказательная медицина отдает предпочтение одной ветви системы перед всеми остальными.
Теория, эксперимент и данные взаимосвязаны; базовая наука, которая определяет и помогает оценивать модели эксперимента, является частью результатов прикладных клинических исследований (Ла Каз, 2011(с. 94)… Клинические исследования могут опровергать фундаментальную науку, но чаще всего они уточняют и улучшают понимание того, как механизмы, описанные фундаментальной наукой, реализуются в клинической практике. Так же, как фундаментальная наука сама по себе не способна предсказать результаты лечения пациентов, статистические данные клинических исследований сами по себе не дают указаний относительно того, как их результаты можно применять надлежащим образом. Вместо того, чтобы рассматривать фундаментальную науку и статистические данные прикладных клинических исследований по отдельности, можно добиться значительно большего прогресса, признавая связи между этими источниками данных (с. 96).
Принижение научной мысли — еще один пример того, как доказательная медицина игнорирует системы, отдавая предпочтение определенным частям и определенным субъектам.
Доказательства и интерпретация — это две разные вещи
Апшур и Трейси (2004) указывают, что сами по себе доказательства не указывают, что следует делать; интерпретация Доказательства играют ключевую роль. Однако доказательная медицина игнорирует это различие между доказательствами и интерпретацией и подразумевает, что надлежащие доказательства (по их мнению, рандомизированные контролируемые испытания) являются диспозитивными. При этом они без обсуждения протаскивают детерминистскую философию, которая противоречит реальной медицинской практике. Апшур и Трейси (2004) прилагают усилия, чтобы исправить детерминистский взгляд на доказательства, возникший благодаря EBM:
Доказательства обладают особыми свойствами, которые важно учитывать. Доказательства, полученные в ходе клинических исследований, являются предварительными, опровержимыми, возникающими, неполными, ограниченными (этическими, экономическими и вычислительными факторами), коллективными по своей природе, асимметрично распределенными по различным дисциплинам, исторически ограниченными и подверженными влиянию рынка (Upshur, 2000) (Upshur и Tracy, 2004, п. 201).
Но на самом деле применение доказательств требует другого набора навыков:
Искусство врачебной практики познаётся только опытом. Оно не наследуется. Его невозможно раскрыть. Учитесь видеть, учитесь слышать, учитесь чувствовать, учитесь обонять и знайте, что только практика поможет вам стать экспертом (Osler, 1968, цит. по Upshur and Tracy, 2004, п. 202).
Взгляды Апшура на доказательства также проявляются в этой переписке с Гуптой (2003):
…Апшур (личное сообщение) утверждает, что сами по себе доказательства не составляют истину; скорее, они играют роль в определении того, что считается истинным. Он указывает на юридическое понятие доказательства как сравнения. В судебном деле «доказательства» используются для подтверждения различных теорий о том, что действительно произошло во время преступления. Одна из этих теорий «обнаруживается» на основе имеющихся доказательств как наиболее вероятная истина. Выбор доказательств для обоснования выводов является предметом переговоров и обсуждений и зависит от социальных и других факторов, таких как власть, принуждение и личный интерес одного переговорщика или группы переговорщиков по отношению к другому. Эти факторы могут влиять на то, какие выводы или теории в конечном итоге будут выбраны как наиболее вероятные (Гупта, 2003, п. 116).
Гупта (2003) продолжается:
[Доказательство] – это статус, присваиваемый факту, отражающий, по крайней мере частично, субъективное и социальное суждение о том, что факт увеличивает вероятность истинности данного заключения. Для любого набора явлений может существовать множество доступных фактов, которые могли бы считаться доказательством более чем одного заключения или теории. Однако лишь некоторые факты будут считаться доказательством одного успешного заключения или теории, которая сама по себе выбирается из нескольких вариантов. Таким образом, доказательство – это не просто исследовательские данные или факты, как предполагает доказательная медицина, а ряд интерпретаций, служащих различным социальным и философским программам (стр. 116).
Если мы стремимся решать сложные медицинские проблемы, взаимосвязь между доказательствами и их интерпретацией имеет огромное значение. Если же мы просто хотим продавать прибыльные лекарства, эта взаимосвязь не так важна. Тот факт, что доказательная медицина не уделяет должного внимания фундаментальному различию между доказательствами и их интерпретацией, действительно вызывает беспокойство.
Разрыв в выводах может оказаться непреодолимым
Апшур (2005) отмечает, что выборочная совокупность, используемая в исследованиях, часто существенно отличается от фактической популяции, получающей конкретное лечение. Врачи должны экстраполировать данные выборочной совокупности на своего конкретного пациента, но Апшур (2005) утверждает, что такая дедукция (иногда также называемая экстраполяцией или выводом) более проблематична, чем может показаться. Он пишет:
Данные клинических исследований в форме рандомизированных контролируемых испытаний и метаанализов дают в лучшем случае предварительное подтверждение, то есть препарат X может быть эффективен, а не препарат X будет эффективен. Вероятность успешного лечения с использованием всего ассортимента доступных препаратов значительно варьируется; существует широкий спектр способов описания этих преимуществ, но не существует такого метода лечения, который бы работал всегда. Следовательно, в таких доказательствах нет ничего директивного, а в значениях p или доверительных интервалах нет ничего неизбежного: доказательства не указывают врачу или пациенту, что делать, и не имеют убедительной эпистемической или моральной силы (стр. 483).
Апшур (2005) показывает, что медицина сталкивается с неразрешимой проблемой, поскольку усреднённые результаты рандомизированных контролируемых исследований не указывают на то, какое лечение подходит конкретному пациенту. Однако доказательная медицина в её нынешнем виде игнорирует этот «пробел в выводах». Он пишет:
[М]ета-анализ и РКИ используют статистические методы для расчета показателей исходов, которые являются средними значениями, распределенными по популяциям. Кажется, существует непреодолимая проблема, связанная с гетерогенностью эффектов лечения (Kravitz, Duan и Braslow 2004)…. [Наличие] результата со средним значением никоим образом не определяет, что следует делать для любого отдельного пациента. Знание того, что в среднем препарат X лучше плацебо при заболевании Y, не говорит вам, что препарат X будет работать для конкретного пациента с заболеванием Y. Это все еще оставляет возможность для неправильного применения. Можно поверить, что препарат X является подходящим маневром для пациента Z при заболевании Y, только чтобы обнаружить, что на самом деле он либо не имеет никакого эффекта, либо даже оказывает вредное воздействие (стр. 488).
Этот разрыв в выводах вряд ли когда-либо будет преодолен, поскольку человеческая популяция бесконечно разнообразна, поэтому реакции на медицинские вмешательства также всегда будут различаться. Байесовская статистика может помочь немного сократить этот разрыв (см. следующий раздел), поскольку она позволяет постоянно уточнять оценки по мере появления новых данных (условных вероятностей, влияющих на априорную вероятность гипотезы). Но даже с байесовской статистикой лучшее, что можно придумать, — это вероятности, а не детерминированное мышление доказательной медицины. Это выдающиеся споры, лежащие в основе философии медицины, и именно такие споры сторонники доказательной медицины обходят, делая рандомизированные контролируемые испытания единственным инструментом принятия клинических решений.
Байесовская статистика уже давно доказала свое превосходство над частотным подходом, на котором основаны рандомизированные контролируемые испытания.
Уоррал (2002) уничтожающе критикует чрезмерную опору на рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) в доказательной медицине. Картина, которую он рисует, представляет собой битву между частотными статистиками и байесовскими статистиками (и философами) за эпистемологическую основу доказательной медицины. Он отмечает, что частотные статистики возвели РКИ на вершину иерархии доказательств как своего рода панацею от ошибок исследования, но такое положение не подкреплено доказательствами.
Уорралл (2002) пишет, что традиционно приводятся три аргумента в пользу рандомизации:
- «Фишеровский аргумент, основанный на логике тестирования значимости» — а именно, что частотные тесты значимости по определению требуют рандомизации для того, чтобы быть валидными, «чтобы любой конкретный человек в испытании имел одинаковую вероятность попасть в любую группу» (стр. 321);
- Убеждение, что «рандомизация контролирует все известные и неизвестные переменные» (стр. 321); и
- Рандомизация контролирует смещение выбора (стр. 324).
Уорралл (2002) доказывает, что ни один из этих аргументов не выдерживает пристального рассмотрения.
Рональд Фишер был английским статистиком, чьи идеи способствовали созданию современной статистической науки (Hald, 1998). Фишер утверждал, что рандомизация — единственный способ «гарантировать валидность теста значимости» (1947, в Уорралле, 2002, п. 321).
Уорралл (2002) отвечает на эту линию рассуждений, написав:
- «[В]о-первых… на самом деле не ясно, является ли этот аргумент убедительным даже на его собственных условиях [со ссылкой на Линдли, 1982, и Хаусона и Урбаха, 1993]»;
- «во-вторых… конечно, есть много людей — не все из них убежденные байесовцы — которые считают, что вся классическая проверка значимости не имеет эпистемической валидности, и, следовательно, которые не были бы убеждены в необходимости рандомизации, даже если бы было убедительно показано, что обоснование проверки значимости предполагает рандомизацию» (стр. 321).
- Он продолжает (цитируя Денниса Линдли, 1982), что «существует бесконечно много возможных смешивающих факторов», поэтому на самом деле невозможно контролировать все известные и неизвестные переменные, как утверждают сторонники частотного анализа (стр. 324).
- Более того, хотя ослепление врача посредством рандомизации и помогает контролировать смещение отбора, это всего лишь один из многих способов достижения этой методологической цели (стр. 325).
В 2008 году Майкл Роулинс выступил с ежегодной речью «Харвианец» в Королевском колледже врачей Лондона, где он подверг сомнению многие принципы доказательной медицины. Он заявил, что, по его мнению, «решения об использовании терапевтических вмешательств, будь то для отдельных лиц или для целых систем здравоохранения, должны основываться на совокупности имеющихся данных. Представление о том, что данные можно надёжно и эффективно расположить в иерархии, иллюзорно» (Роулинс, 2008(с. 579). Это был прямой вызов системе здравоохранения, всё больше ориентирующейся на использование доказательной медицины и иерархий доказательств. В своём выступлении он также вежливо встал на сторону байесовцев, а не частотников:
Всё больше статистиков (Ashby, 2006) считают, что решением многих трудностей, присущих частотному подходу к разработке, анализу и интерпретации рандомизированных контролируемых испытаний, является более широкое использование байесовской статистики. Это понятие вероятности — субъективной или обратной вероятности — представляет собой вероятность гипотезы при наличии определённых данных. Таким образом, в то время как частотный подход рассматривает вероятность некоторых данных, обусловленную определённой гипотезой (обычно нулевой гипотезой), байесовский подход представляет собой обратную ситуацию (т.е. вероятность гипотезы, обусловленную данными) (стр. 581).
Но он отмечает, что «регулирующие органы иногда не решались признать, что байесовский подход может иметь преимущества» (Берри и др., 2005, в работе Роулинса, 2008, п. 582).
«Наука никогда не может доказать гипотезы, а только опровергнуть их…» (Попперианцы против EBM)
Эяль Шахар (1997) аналогичным образом оспаривает эпистемическую основу доказательной медицины, но с попперовской точки зрения. Шахар, врач и эпидемиолог, рассматривает доказательную медицину как обходной путь для решения сложных эпистемологических вопросов, которые некоторые учёные предпочитают не обсуждать. Он пишет: «„доказательная медицина“ — это в лучшем случае бессмысленная замена „медицине“, а в худшем — маскировка для новой версии авторитаризма в медицинской практике» (Шахар, 1997, п. 110).
Он продолжает:
[И]то довольно просто логически возразить против использования термина «доказательная медицина», если под доказательствами понимается биомедицинская наука. По крайней мере, одна школа логической мысли утверждает, что научная работа никогда не может доказать или даже «почти доказать» научные гипотезы, а может лишь, в принципе, опровергнуть их (Popper, 1968; Agassi, 1975; Miller, 1982). Научные гипотезы — и медицинские гипотезы не являются исключением — всегда остаются предположениями об истине. Это могут быть предположения, выдержавшие множество проверок и привлекшие большое количество верующих, но это не меняет их постоянного статуса предположений (Shahar, 1997, п. 110).
Для попперианцев проблема доказательной медицины выходит за рамки общих и технических проблем, отмеченных другими. Проблема скорее в том, что индуктивный метод, на котором основана доказательная медицина (выводы из клинического исследования, сделанные применительно к конкретному пациенту), не является валидной методологией. Шахар (1997) пишет,
Индуктивные процедуры, то есть вывод от наблюдаемого к ненаблюдаемому, всегда нелогичны (Popper, 1968; Popper и Miller, 1987), и они столь же нелогичны в случае клинического испытания… (1) никакое количество успешных испытаний не является логическим подтверждением теории о том, что лечение А всегда превосходит плацебо, и (2) никакое количество «отрицательных» испытаний не является логическим подтверждением теории о том, что лечение А никогда не превосходит плацебо. Как неустанно утверждали Поппер и другие: индуктивной логики не существует. Невозможно построить систему индуктивной логики (Miller, 1982) (стр. 111).
В то время как Апшур (2005) был обеспокоен прыжками EBM через выводной разрыв, Шахар (1997) идёт дальше, утверждая, что этот разрыв никогда не будет полностью ликвидирован. Попперианцы также отвергают частотные допущения, лежащие в основе рандомизированных контролируемых исследований:
Статистическая проверка гипотез, и особенно концепция «статистической значимости», подверглась сокрушительной критике, практически не получившей опровержения (Ротман, 1986a; Гарднер и Альтман, 1986; Пул, 1987; Гудман и Ройалл, 1988; Оукс, 1990; Шервиш, 1996). Если кто-то настаивает на правилах статистической интерпретации результатов теста (например, P < 0.05), ему следует напомнить, что таких логических правил нет — ни в физике, ни в клинических исследованиях (Шахар, 1997, П. 111-112).
Шахар (1997) утверждает, что, учитывая неоднородность населения, персонализированная медицина является единственным логически обоснованным подходом к доказательствам:
Наилучший эмпирический опыт, по крайней мере в случае хронических стабильных заболеваний, должен быть получен в ходе рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования, включающего только одного пациента: рассматриваемого пациента (Guyatt et al., 1986). Никакой поиск доказательств в литературе не сравнится с исследованием «n-из-1», если это возможно. Интересно, что доказательная медицина – это неудачный продукт работы нескольких ученых, которых следует похвалить за внедрение методологии исследования «n-из-1» в клиническую практику в 1980-х годах [в первую очередь Гайятта]. Почему авторы обеих тем не смогли понять, что основанные на литературе доказательства и методология исследования «n-из-1» несовместимы, для меня остается загадкой (стр. 114).
По мнению Шахара (1997), ДМ — это незаконная попытка игнорировать неудобные реалии неопределенности, сопутствующие медицинской практике:
Возникает вопрос, как врачам принимать медицинские решения в условиях постоянной неопределённости. Ответ очень прост: на основе интерпретации эмпирического опыта — субъективного опыта, не основанного на общепринятых логических правилах (с. 115).
Шахар (1997) заключает следующим образом:
Всякий раз, когда кто-то размахивает флагом Доказательная медицина в лицо требуйте прямого ответа на следующий вопрос: чьи доказательства являются доказательствами в доказательной медицине? (стр. 116)
На основании доказательств, представленных в Главе 5 моей докторской диссертация У нас уже есть ответ на вопрос Шахара. По сути, доказательства, собранные фармацевтическими компаниями в рамках их контрактов с зарубежными (обычно китайскими) исследовательскими организациями, составленные авторами-«призраками», нанятыми фармацевтическими компаниями, и опубликованные в научных журналах, часто имеющих собственные финансовые конфликты интересов, — это те доказательства, на которые ДМ рекомендует врачам полагаться. ДМ — это скрытое корпоративное поглощение медицины, и лишь немногие критики поднимают вопросы о его проблемном контексте и последствиях.
Прагматики против EBM
Прагматическая школа в философии медицины также возражает против того, что они называют объективистской онтологией доказательной медицины. Прагматизм определяется как «философия, делающая акцент на практическом применении и последствиях убеждений и теорий, на том, что значение идей или вещей определяется проверяемостью идеи в реальной жизни» (прагматизм, не доступно). Объективизм определяется как «одна из нескольких доктрин, утверждающих, что вся реальность объективна и находится вне разума, и что знание надежно основано на наблюдаемых объектах и событиях» (объективизм, не доступно).
Ирония в том, что EBM считает себя прагматичным движением. Но Гольденберг (2009) утверждает, что ДМ на самом деле является объективистской философией.
Как утверждают ДеВриз и Лемменс (2006), «доказательства» – это социальный продукт, на который влияют различные полномочия и авторитет различных заинтересованных сторон (пациентов, медицинских исследователей, администраторов больниц, врачей, политиков и т. д.) в отношении формирования и определения параметров того, что считается доказательством. Подмена этих нормативных соображений техническими и методологическими соображениями, такими как критерии наилучших доказательств или научной строгости, считается этически сомнительной (Goldenberg, 2005). В то время как подходы, основанные на доказательствах, направлены на поиск наилучших доказательств (в соответствии с заранее установленными стандартами) для ответа на вопросы исследований и лечения, критики задают сложный вопрос: чьи доказательства устанавливают стандарт наилучшей практики (Harari, 2001; Shahar, 1997; Stewart, 2001; Walsh, 1996; Witkin и Harrison, 2001)? (Goldenberg, 2009, п. 170).
Гольденберг (2009) утверждает, что объективистские тенденции доказательной медицины делают ее неподходящей для требований повседневной медицины.
Термин «объективность» имеет значительный эпистемический вес в науке и других видах деятельности, направленных на получение знаний. Его аллегорически описывали как «каменную фигуру, стоящую в нашем культурном пантеоне среди символов божественного знания» (Burnett, 2008). Типичная ассоциация объективности с такими не менее важными понятиями, как реальность, истина и надёжность, ещё больше подчёркивает её когнитивную мощь. Однако эта объективистская онтология, где доказательства «говорят», а за ними следует достоверное знание, представляет собой профессиональную опасность для (реальной) медицинской практики. Субъективное содержание запутывает даже самую строгую практику, основанную на доказательствах, неизбежными наслоениями интерпретации и социокультурного влияния, которые присутствуют в постановке исследовательских программ (включая то, какие проекты финансируются и почему), в получении доказательств в ходе первичных исследований и в выборе доказательств, которые используются для формирования политики и практики (Goldenberg, 2009, п. 170).
Гольденберг описывает определенный парадокс доказательной медицины: с одной стороны, ее сторонники апеллируют к определенному чистому стандарту объективности (посредством рандомизированных контролируемых испытаний), а с другой стороны, игнорируют доказательства того, что рандомизированные контролируемые испытания не так объективны, как кажутся.
Строгая и основанная на правилах иерархия доказательств в доказательной медицине контрастирует с открытым и произвольным стилем прагматического научного исследования. Создатели доказательной медицины объясняли иерархию ранжирования как основанную на уровнях достоверности (Sackett et al., 1991). Она служит отправной точкой для доказательной медицины от прагматической науки к более объективистской эпистемологии, поскольку, как будет показано, статус золотого стандарта рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) проблематично подкрепляется различными абстрактными обязательствами по универсальной строгости и применимости методов рандомизированных испытаний, которые не подкреплены реальной практикой исследований в области здравоохранения. Вместо этого различные исследования в области здравоохранения требуют разных дизайнов, и поэтому не существует методологии золотого стандарта (Goldenberg, 2009, п. 174).
Одна из проблем, с которыми я сталкиваюсь в доказательной медицине, заключается не в её позитивизме или объективизме как таковом, а в том, что она демонстрирует определённый корпоративный позитивизм и объективизм. Я имею в виду, что в доказательной медицине (в основном) корпоративным данным предоставляется исключительная привилегия для принятия решений, несмотря на доказательства их низкого качества, в то время как другие валидные, но часто некорпоративные методы, такие как наблюдательные исследования или реестры, полностью отвергаются.
Гольденберг утверждает, что «абсолютистский поиск определенности может объяснить привлекательность и быстрое распространение доказательной медицины» (стр. 181).
Пол Фейерабенд (1978) описал науку как одержимую собственной мифологией объективности и универсальности, в то время как в медицине Кэтрин Монтгомери (2006) утверждал, что медицина ошибочно определяет себя как науку, создавая устаревший образ науки, который не оправдывает ни медицину, ни науку. Науку также описывали, опять же Фейерабендом и другими, как репрессивную идеологию, которая зародилась как освободительное движение. Доказательная медицина в определённой степени подкрепляет эти образы своим объективистским подходом к научной медицине и жёсткой иерархией доказательств. Если иерархия доказательств была введена для опровержения скептицизма и обеспечения достоверности, она служит примером того, что ненавидел Фейерабенд: претендует на истину, выходящую далеко за рамки её реальных возможностей. Наука, настаивают критики, не способна удовлетворить этот эпистемический поиск достоверности. Наука в лучшем случае — и в лучшем виде — когда её признают демократичной, ad hoc и подверженной ошибкам (Goldenberg, 2009, п. 182).
Дело не в том, что наука и медицина никогда не смогут стать инструментами освобождения. Дело в том, что существующие в США наука и медицина по большей части являются монополистическими, капиталистическими, которые ставят прибыль выше благополучия людей, что противоречит их собственным заявленным методам и принципам.
Медицина как наука против медицины как практики
In Как думают врачи, Кэтрин Монтгомери (2006) утверждает, что медицина не является ни наукой, ни искусством, а социальной наукой, а именно развитием практического мышления, которое Аристотель называл Phronesis. Она пишет,
Предположение о том, что медицина — это наука, позитивистское представление о физическом мире, основанное на принципе «что видишь, то и есть», практически не подвергается анализу ни врачами, ни пациентами, ни обществом в целом. Цена этого велика. Это привело к суровому, зачастую жестокому образованию, неоправданно безличной клинической практике, недовольству пациентов и разочарованию врачей (цитируя Engel 1977, в Montgomery, 2006, п. 6).
Но медицина как наука просто не соответствует фактам того, как врачи на самом деле выполняют свою работу, по словам Монтгомери (2006).
Независимо от того, насколько основательна наука и насколько точны используемые врачами технологии, клиническая медицина остаётся практикой интерпретации. Успех медицины зависит от способности врачей к клиническому суждению. Это не наука и не технический навык (хотя и используется и то, и другое), а способность определить, как общие правила — научные принципы, клинические рекомендации — применяются к конкретному пациенту. Это, если использовать слова Аристотеля, Phronesisили практическое рассуждение (Монтгомери, 2006, п. 5).
Монтгомери (2006) называет медицину «практикой» и вновь обращается к древней мудрости. Она пишет:
Что игнорируется дуализмом науки и искусства, так это характер медицины как практики... Аристотель описывает Phronesis В «Никомаховой этике» интеллектуальная способность или добродетель, присущие практическим начинаниям, а не науке. Хотя представители науки XXI века не слишком привыкли размышлять о различных видах рациональности, Phronesis или практическое рассуждение, тем не менее, является ценной и даже привычной концепцией. Будучи интерпретативным, осмысляющим способом познания, практическая рациональность учитывает контекст, непредсказуемые, но потенциально значимые переменные и, в особенности, процесс изменений во времени (с. 33).
Если медицину в её лучшем виде правильно рассматривать как социальную и философскую практику, то доказательная медицина в её нынешнем виде нарушает эту практику. Доказательная медицина привязывает медицинскую практику к частотной, корпоративной онтологии. По своей сути, доказательная медицина совершенно открыто исключает множественные, противоречивые и постоянно меняющиеся способы познания и заменяет их единым корпоративным каналом — рандомизированными контролируемыми испытаниями.
Заключение
Как и в любой успешной маркетинговой программе, сами эти слова не вызывают возражений и приятны: доказательная медицина. Но реальная программа, лежащая в основе доказательной медицины™, практикуемой в развитых странах последние тридцать лет, корпоративна, коррумпирована, попирает важные философские дискуссии в медицине и продвигает смертоносную лженауку в качестве золотого стандарта. Подумайте об этом: за последние три десятилетия самыми популярными препаратами стали вакцины, СИОЗС и другие психофармацевтические препараты, а также статины. Все они были лицензированы по критериям доказательной медицины (EBM). И всё же ни один из них не принес в реальном мире больше пользы, чем вреда. EBM превратила аллопатическую медицину в потёмкинскую деревню — красивый фасад, за которым почти нет сути.
История доказательной медицины (EBM) похожа на греческую трагедию. Группа умных, на первый взгляд, благонамеренных людей объединилась, чтобы взять под контроль медицинскую практику. Они хотели её улучшить. Какое-то время всё шло хорошо, но затем верх взяли высокомерие, жадность, власть и коррупция. Эпидемиологи стали новым священническим сословием и заменили науку догматизмом. Вырвавшись на свободу, доказательная медицина превратилась в неуправляемый грузовой поезд. Теперь она активно вредит пациентам и уничтожает аллопатическое здравоохранение под предлогом его спасения.
Нам не нужно приносить в жертву наше достоинство, здравый смысл и рациональные способности на алтарь доказательной медицины, как это сделали Гайатт и другие. Сфальсифицированные рандомизированные контролируемые испытания не являются доказательствами. Корпоративная наука — это не наука. Нам нужно вернуться к старым методам. Мы должны позволить врачам снова быть врачами, полагаясь на доказательства, опыт и интуицию. Phronesis как учил нас Аристотель (и как напоминает нам Кэтрин Монтгомери).
И мы должны позволить родителям снова стать родителями. Личный суверенитет и ответственность — основа медицины и общества. Ни один эпидемиолог, испытывающий финансовые трудности в башне из слоновой кости за тысячи миль отсюда (или, упаси нас Бог, в Вашингтоне, округ Колумбия), не знает, что лучше для человека. Эпоха корпоративной доказательной медицины закончилась, и будущее медицины — децентрализованная, некорпоративная, негосударственная, индивидуальная, прямая первичная помощь, основанная на совокупности доказательств, порядочности, жизненном опыте, диалоге и личных ценностях.
Референсы
фундаментальная наука. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
лабораторные исследования. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Блюм, Р. (2005). От иерархии к сети: более широкий взгляд на доказательства для доказательной медицины. Перспективы в биологии и медицине, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
объективизм. (nd) Медицинский словарь Farlex Partner. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Голденберг, М. Дж. (весна 2009 г.). Иконоборчество или вера?: объективизм, прагматизм и иерархия доказательств. Перспективы в биологии и медицине, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Гупта, М. (2003). Критическая оценка доказательной медицины: некоторые этические аспекты. Журнал оценки в клинической практике, 9 (2), 111-121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Ла Каз, А. (2011). Роль фундаментальной науки в доказательной медицине. Биология и философия, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Монтгомери, К. (2006). Как думают врачи: клиническое суждение и медицинская практика, Издательство Оксфордского университета. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
прагматизм. (nd) Медицинский словарь Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Роулинс, М. (декабрь 2008 г.). De Testimonio: о доказательствах для принятия решений об использовании терапевтических вмешательств. Клиническая медицина, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Сакетт, Д. Л., Розенберг, У. М. К., Грей, Дж. А. М., Хейнс, Р. Б. и Ричардсон, У. С. (1996 января 13 г.). Доказательная медицина: что это такое и что этим не является. Британский медицинский журнал, 312 г.(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Шахар, Э. (1997). Попперовская точка зрения на термин «доказательная медицина». Журнал оценки в клинической практике, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Апшур, Р.Э.Г. и Трейси, К.С. (осень 2004 г.). Легитимность, авторитет и иерархия: критические проблемы доказательной медицины. Краткое лечение и кризисное вмешательство, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Апшур, REG (2005, осень). В поисках правил в мире исключений: размышления о практике, основанной на фактических данных. Перспективы в биологии и медицине, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Уорралл, Дж. (сентябрь 2002 г.). Что такое доказательства в доказательной медицине? Философия науки, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Переиздано с сайта автора Substack
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
