ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
Нам, особенно тем, кто работает в сфере здравоохранения, необходимо прекратить неустанные попытки нормализовать все данные, чтобы они соответствовали удобному колоколообразному распределению, которое, как мы предполагаем, отражает устройство мира. Иногда это срабатывает, иногда — нет. Нам нужно понять смысл слов «Зависит от обстоятельств».
Двадцать лет назад я был экспертом «Чёрного пояса» по методике «Шесть сигм», глубоко погруженным в применение статистического контроля качества в здравоохранении. Наши усилия были сосредоточены в первую очередь на процесс, и, таким образом, способ улучшения результатов полностью зависел от оптимизации Процессы заботы. Наша работа была организована вокруг колеса «DMAIC»:
Мы будем определять проблема и процесс ее решения, Мера процесс, Анализировать это, принять меры, чтобы Совершенствовать процесс, а затем убедиться, что мы могли бы Контролировать Это. Контроль будет принимать форму специализированные графики которые показали разницу в наших измерениях, например, в этом показателе времени ожидания пациента в зависимости от времени приема:
В любом процессе, разделенном на обычные случайные процессы, будут вариации общая причина вариации (например, фоновое движение точек данных вверх и вниз вокруг центральной линии) и вариация по особой причине (как точки в рамке). Вуаля! Мастерски! Чтобы показать, что время ожидания пациентов в обеденный перерыв увеличивается, потребовалась диаграмма!
Я не хочу быть слишком саркастичным. Во многих случаях статистический контроль процессов приводил к значительному улучшению качества лечения пациентов. Например, нам удалось сократить время, необходимое пациенту с болью в груди из-за закупорки коронарной артерии, до отделения катетеризации, с 2 часов до 32 минут. Проблема возникла, когда мы решили, что… многое можно улучшить таким образом.
После этого успешного лечения коронарной блокады мы попытались использовать те же методы, чтобы сократить время от получения аномальных результатов маммографии до биопсии. В начале это время измерялось недель! Представьте себе, какой стресс испытывал пациент! Нам удалось сократить срок до четырёх дней… но эти усилия разрушили всё остальное в отделении патологии, поскольку у нас не было структуры, способной поддерживать этот процесс. Более полувека назад Аведис Донабедян понял, что результат зависит от тонкого баланса между процессом и Структура:
Команда Структура То, что поддерживает процесс, — это нечто большее, чем просто кирпичи, раствор и машины. Оно включает в себя интеллектуальный капитал специалистов, ухаживающих за пациентом, ожидания и эмоциональное состояние пациента, структуру семьи и даже климат! Ошибочно полагать, что импорт «лучших» практик Вот ответ. «Лучшие практики» клиники Майо работают благодаря взаимодействию всех этих элементов. Они хорошо работают в клинике Майо, но могут работать, а часто и не работают, в других местах. Более того, даже в клинике Майо признают, что Нюансы различных потребностей общества должны изменить процессы ухода. Необходимо использовать навыки критического мышления, чтобы найти «лучшие практики» для уникального состава пациентов, специалистов и системы. для каждой локации.
У нас есть эмпирические доказательства жизнеспособности этого подхода. В 1990 году Мариан Цейтлин, Хоссейн Гассеми и Мохамед Мансур опубликовала Положительные отклонения в питании детей. Год спустя Цейтлин продолжил это делать публикация в журнале на ту же тему. И в книге, и в журнальной статье отмечалось, что в бедных странах некоторые дети, по-видимому, процветают (позитивно девиантные), в то время как другие в той же ситуации – нет. Авторы обнаружили, что простые, иногда упускаемые из виду факторы, такие как добавление местные нетрадиционные, но качественные продукты питания, социальное взаимодействие и похвала сыграли монументальную роль в достижении успеха.
Выявив этих позитивных девиантов и поняв, что их выделяло, можно было применить эти различия к более широкой популяции со значительным улучшением. Важно отметить, что эти различия были применимы только к индивидуумам, находящимся в одной и той же микросреде. взаимодействие системы и агентов так важно для работы Сложная адаптивная система что и привело к успеху.
Работая в то же время во Вьетнаме, Джерри и Моник Стернин Они применили эту методологию позитивного отклонения и добились столь же впечатляющих результатов. Что ещё более примечательно, они применили методику выявления позитивных отклонений за пределами исследований питания, успешно сократив число случаев женского обрезания в Египте.
Эти исследователи не «импортировали лучшие практики» извне, а работали над «акцентом позитива» в своей конкретной среде. Выражаясь языком науки о сложности, они увеличенные положительные аттракторы и ослабленные отрицательные! Они добились этого, работая изнутри наружу. Как цитировал Джерри Стернин в 2010 FastCompany статья:
Возможно, говорит Джерри Стернин, проблема не во внешних экспертах или в компании. «Традиционная модель социальных и организационных изменений не работает», — говорит 62-летний Стернин. «Так и никогда не работала. Нельзя привнести извне долгосрочные решения». Возможно, проблема в самой модели того, как на самом деле происходят изменения. Возможно, проблема в том, что невозможно импортировать изменения извне. Вместо этого нужно найти небольшие, успешные, но «нестандартные» практики, которые уже работают в организации, и усилить их. Возможно, только возможно, решение уже существует в организации — и изменения наступают, когда вы его находите.
Такой подход был использовал В многочисленных исследованиях показано значительное снижение числа случаев внутрибольничных инфекций, вызванных MRSA (метициллин-резистентным золотистым стафилококком). Казалось бы, такой метод должен был быстро распространиться, поскольку он кажется столь рациональным и имеет доказанную эффективность. Он действительно получил распространение, пусть и в ограниченных, но чрезвычайно эффективных случаях.
В 1982, Южноцентральный фонд на Аляске взяли на себя ответственность от Индейской службы здравоохранения для управления здравоохранением 70,000 XNUMX коренных жителей Аляски и американских индейцев в сервисном подразделении Анкориджа. Руководители правильно поняли послание Джерри Стернина и за последующие десятилетия создали одну из самых успешных организаций здравоохранения в Северной Америке, да и в мире, если уж на то пошло. Система ухода NUKA выиграл не один, но две, желанный Премия Болдриджа за качествоДальновидные лидеры понимали, что большая часть здоровья и здравоохранения – это Сложная адаптивная система что отвечает на выходящий , а не ввел порядка.
Фонд Southcentral применил тот же подход, что и Система здравоохранения Йёнчёпинга в Швеции. Под руководством Йоран Хендрикс (не врач, а тренер по баскетболу мирового класса), система здравоохранения Йёнчёпинга разработала настоящую Образовательная организация ориентированных на высококачественное здравоохранение.
Было бы разумно ожидать, что конкретный, объективный опыт этих людей и организаций зажжёт огонь энтузиазма и подтолкнёт к повторению их результатов. К сожалению, этого не произошло. Изучите результаты поиска в Google Trends по запросам «Позитивное отклонение» и «Рекомендуемая практика».
Обратите внимание, что нижняя синяя линия (представляющая собой «Положительное отклонение») едва ли регистрируется по сравнению с красной линией (представляющей собой «Передовую практику») в поисковых запросах по слову «здоровье» во всем мире с 2004 года по настоящее время.
Еще более поразительным является аналогичный поиск, ограничивающий запросы из Соединенных Штатов:
Почему? Существует множество правдоподобных причин, но одна из них, которая сразу бросается в глаза, связана с тем, как современная медицина стала… некомфортно с двусмысленностью и выбросамиПонимание этих элементов сложно. Это требует глубокого погружения в проблему и данные. Вместо определенное и единственное «да» или «нет» правильное Ответ может быть: «Это зависит от обстоятельств». Иногда ответ может быть «да», иногда «нет». в зависимости от условий.
Важно понимать разницу между простыми, просто сложными, действительно сложными и хаотичными проблемами.. Все эти элементы могут присутствовать, иногда даже смешанные! Полное обсуждение различий и подходов выходит за рамки этого эссе, но я бы рекомендовал читателю обратиться к Структура принятия решений лидером в Harvard Business Review Дэвида Сноудена и Мэри Бун. Даже просмотр трехминутное видео на тему передаст зерно понимания.
К сожалению, наиболее разумным решением было бы предположить, что всё просто, отдать критическое мышление на аутсорсинг и полагаться на протоколы. Протоколы игнорируют индивидуальность и работают со стадом. Тогда можно будет игнорировать нестандартные решения.
Существует воспринятое безопасности пациентов В протоколах. Если человек делает то же, что и большинство его сверстников, ему легче скрыть, если будет негативный результат. Возможно, это ожидаемое действие. Дэниел Канеман разделил Нобелевскую премию по экономике 2002 года с Верноном Смитом за его основополагающую работу с Амосом Тверски над Теория перспектив. Большинство людей не склонны к риску. Потеря 100 долларов вызывает большее разочарование, чем удовлетворение от приобретения 100 долларов.
Кроме того, требуется больше работы и больше эмоциональной энергии, чтобы выйти за рамки протоколов и обеспечить оптимальную помощь каждому пациенту. Это требует времени, а время — это ресурс, которого стало не хватать большинству врачей. Рост профессионального выгорания коррелирует с увеличением времени. требуемый для непациентного ухода, например, заполнение форм и заполнение важнейшей Электронной медицинской карты.
Обоснование нарушения протокола — это ещё одно бремя, которое может иметь далеко идущие последствия для трудоустройства. Просмотр повторов Дом горько-сладкий. Персонаж, которого играет Хью Лори, «Используя первоклассную команду врачей и свой ум, асоциальный врач-индивидуалист, специализирующийся на диагностической медицине, делает всё возможное, чтобы раскрыть запутанные дела, которые попадаются ему на пути» В современном мире корпоративной медицины они бы и недели не продержались. Не имеет значения, решают ли они проблему. Решение вторично, первичен процесс.
Почти 20 лет назад Абрахам Вергезе описал тревожное наблюдение: Культурный шок — Пациент как икона, икона как пациент. Реальным объектом внимания врача было составление медицинской карты. Сам пациент как человек не имел для него значения. Эта пугающая реальность, похоже, только усилилисьПациентам это не нравится. Врачам это не нравится. Но тем, кто сейчас контролирует медицину, администраторам, это, похоже, очень нравится.
Тревожным продолжением этого образа мышления является то, что некоторые люди представляют себе, ИИ заменяет или, по крайней мере, значительно дополняет работу врачей. Конечно, ИИ обещает распознавание образов в радиология и патология. Однако, бурно развивающийся рост использования ИИ врачами Это также может быть проявлением нежелания рисковать. Это может быть зловещим предзнаменованием, поскольку остаются серьезные сомнения в том, что ИИ можно доверять принимать этические решения без человеческого контроля. Еще более проблематично то, преднамеренная ложь Некоторые платформы ИИ. Может быть, ИИ научился «притворяться», если не знает ответа?
Даже в лучшем случае есть опасность в протоколах и планах, разработанных с помощью искусственного интеллекта. Строгое соблюдение этих протоколов и планов лишит по крайней мере некоторых людей оптимального ухода. Существуют отклонения (положительные и отрицательные) в ответ на все лекарства и методы лечения. Если главный долг врача — забота о коллективе и популяции, а не о каждом отдельном человеке, игнорирование потребностей отклонений просто списывается на «сопутствующий ущерб» ради «общего блага». Достаточно взглянуть на опыт борьбы с COVID, чтобы увидеть колоссальный ущерб, нанесённый в таких обстоятельствах.
Мы пришли к этому не за одну ночь. Зарождение этого началось 25 лет назад под эвфемизмом «рентабельного» лечения. Возможно, оно и было рентабельным, но это также могло означать, что врач не искал альтернативу с достаточным усердием и интересом. Например, фармакогенетические исследования доступны уже много лет и могут подтвердить, что правильный препарат и дозировка подбираются индивидуально. Однако использование этих исследований ограничено, прежде всего из-за вопрос экономической эффективности и недостаток образования у врачей, назначающих лекарства.
В доковидную эпоху наблюдался переход к так называемой «точной медицине», когда признавалось, что оптимальный уход часто требует индивидуальных планов лечения. Точная медицина фактически прекратила свое существование из-за масштабной стандартизации и предписаний в условиях COVID. Еще неизвестно, будет ли он возрожден.
Кроме того, строго следуя протоколу, основанному на прошлых результатах или на режиме ИИ, разработанном с помощью обучающего набора, позитивные девианты Остаются незамеченными. Прогресс ограничивается тем, что работало в прошлом, а инновации подавляются.
Врачи, медсестры и все специалисты здравоохранения платят высокую цену за передачу своего критического мышления на аутсорсинг. Однако это меркнет по сравнению с ценой, которую платят сами пациенты. Если организованная медицина не может или не хочет инициировать конструктивную адаптацию и отказаться от соблюдения правил, которые, по-видимому, были разработаны для выгоды крупных фармацевтических компаний или других сторонних заинтересованных сторон в отношениях врач-пациент, общество и отдельные лица должны взять под контроль свою собственную судьбу и оказать необходимое давление для улучшения.
Вариативность, неоднозначность и аномалии – это не то, чего следует избегать, а ключи к инновациям и оптимальный клинический уход:
Во многих наших действиях определённая степень вариабельности, включая вариабельность измерений, неизбежна. Помимо вариабельности измерений, существует вариабельность опыта хирургов, вариабельность физиологии пациентов, вариабельность воспалительной реакции и т. д. Как бы нам ни хотелось обратного, нам необходимо понимать вариабельность и не думать, что единственный выход — это её снижение. Наш подход заключается не в создании настолько надёжной системы, которая никогда не даст сбоев, а в создании системы, достаточно устойчивой, чтобы распознавать сбои на ранней стадии и предпринимать необходимые шаги для коррекции.
Похожий на что лидеры в бизнесе, те, кто работает как в академической, так и в клинической медицине, должны обниматься вариации, неоднозначности и выбросы, как Возможности и не игнорировать их или продолжать настаивать на их нейтрализации
Короче говоря, медицина должна научиться работать в VUCA (Волатильность, Неопределенность, Сложность и Неоднозначность) мир, как и бизнесПризнание важность этого начинается, но его необходимо шире распространять и дополнять клиническими компетенциями на каждом этапе обучения медицинских работников. Только тогда медицинские работники перестанут пытаться минимизировать вариативность и неоднозначность. Мы не можем просто игнорировать их и делать вид, что их не существует. Мы должны видеть в них потенциальные возможности, которые они предоставляют.
Представьте себе, если бы лидеры общественного здравоохранения, академической медицины и медицинских организаций поняли эти концепции в мрачные дни Великой пандемии COVID. К сожалению, они этого не сделали. Даже сейчас медицинский истеблишмент не осознал своей глупости и ту высокую цену, которую общество продолжает платить за свою умышленную слепоту. Взять, к примеру, недавнее превосходное эссе Дэвида Белла о Браунстоуне. Американская академия педиатрии: добыча детей с целью получения прибыли.
Человечество заслуживает лучшего!
