Brownstone » Статьи Института Браунстоуна » Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии Covid
преждевременное использование вентиляции

Преждевременное использование ИВЛ в первой волне пандемии Covid

ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС

Из всех «кроличьих нор» Covid, в которые я попал, каждая привела к тому, что я вступил в часто публичную «научную битву», и только некоторые из них я «выиграл». Но я выиграл несколько, и ни один из них не был более успешным, чем когда я немедленно прекратил шокирующую и быстро распространяющуюся навязчивую практику врачей скорой помощи и интенсивной терапии, когда пациентов с Covid «ранним» подключали к аппаратам искусственной вентиляции легких.

Как начальник службы интенсивной терапии и медицинский директор Центра травм и жизнеобеспечения Университета Висконсина (для краткости мы называли центр «ЦЛС», но в основном это было просто название основного отделения интенсивной терапии в Университете Вашингтона), я был одним из наиболее опытных клиницистов отделения интенсивной терапии. Меня также называли «вентиляционным гиком». На самом деле, одна из причин, по которой я стал врачом-пульмонологом и реаниматологом, связана с ранним увлечением работающими аппаратами искусственной вентиляции легких. Впоследствии я долгое время преподавал ведение острой дыхательной недостаточности и искусственной вентиляции легких студентам-медикам, ординаторам и стипендиатам. Один из моих основных пунктов обучения был сосредоточен на определении оптимального времени для принятия решения о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких.

Руководство о том, как принять решение, концептуально простое, но на практике чрезвычайно сложное. По сути, время перехода на искусственную вентиляцию легких таково, что вы всегда хотите «не делать этого слишком рано», а также «не откладывать до тех пор, пока не станет слишком поздно». Видите, как это просто?

Причина такого подхода заключается в том, что аппараты искусственной вентиляции легких являются «палками о двух концах» в том смысле, что они могут абсолютно спасти жизнь, если они действительно показаны (польза перевешивает риски), но они также могут повредить легкие при неумелом или преждевременном использовании, потому что на ИВЛ это автоматически ухудшает их прогноз, а также время выздоровления.

Ухудшение прогноза связано с пагубными последствиями искусственной вентиляции легких, которая часто требует длительной седации и неподвижности, что может вызвать спутанность сознания, делирий, мышечную атрофию и слабость. Все это продлевает выздоровление пациентов и делает их уязвимыми для развития осложнений (чем меньше времени вы проведете в отделении интенсивной терапии, тем лучше вы почувствуете себя).

Таким образом, время принятия решения имеет решающее значение — если вы сделаете это слишком рано, вы будете делать это без необходимости в определенной части случаев, а если вы сделаете это слишком поздно, это приведет к процедуре с более высоким риском (акт интубации человека, находящегося в тяжелом дистрессе, с низким уровнем риска). кислород намного опаснее, чем у более стабильного пациента). Таким образом, знание того, когда следует вмешаться при ухудшении респираторного статуса пациента, является критической и сложной проблемой ухода за пациентами.

Эту проблему лучше всего описал профессор Мартин Дж. Тобин, которого я называю «Крестным отцом» искусственной вентиляции легких, учитывая, что он является автором «Библии» механической вентиляции, трехдюймового учебника под названием Принципы механической вентиляции. Это единственный медицинский учебник, который я прочитал полностью… дважды. Видишь ли, я же говорил тебе, что я фанат вентиляций. Забавный факт: профессор Тобин был свидетелем-экспертом по уголовному делу Джорджа Флойда, а я был свидетелем-экспертом по гражданскому делу). Как бы то ни было, доктор Тобин приводит аналогию с мифическими греческими морскими чудовищами Гомера, называемыми Псиллой и Харибдой, когда обсуждает, как правильно «настроить» механический вентилятор, но я думаю, что аналогия так же применима в отношении времени и начала действия. механическая вентиляция.

Из Википедии:

Сцилла высокопоставленных Харибда были мифическими морские монстры отмечено почтовый голубь; Греческая мифология располагала их по разные стороны Мессинский пролив между Sicily высокопоставленных Калабрия, на материковой части Италии. Сцилла была рационализирована как скала мелководье (описано как шестиголовое морское чудовище) на калабрийской стороне пролива, а Харибда была джакузи у берегов Сицилии. Они считались морскими опасностями, расположенными достаточно близко друг к другу, чтобы представлять неизбежную угрозу для проходящих мимо моряков; избежать Харибды означало пройти слишком близко к Сцилле и наоборот. Согласно рассказу Гомера, Одиссей ему посоветовали пройти мимо Сциллы и потерять лишь несколько матросов, чем рисковать потерять весь свой корабль в водовороте.[3]

Из-за таких историй плохой результат необходимости перемещаться между двумя опасностями в конечном итоге вошел в поговорку.

А теперь пара слайдов из одной из моих лекций по управлению аппаратами ИВЛ:

Точно так же знание того, когда кого-то интубировать (например, действие седативного средства и паралича кого-либо для введения дыхательной трубки через голосовые связки в трахею, представляет собой процедуру, которая представляет собой редкий, но катастрофический риск). 

Это означает, что если вы не установите поддерживающую вентиляцию легких у некоторых пациентов, может произойти остановка сердца. К счастью, благодаря современным методам интубации, оборудованию (видеоларингоскопы), методам симуляционного обучения и протоколам седации и паралича, летальный исход случается редко, но все же не равен нулю. Теперь, хотя смерть случается довольно редко, я был вовлечен в более стрессовые/страшные сценарии интубации, чем мне (или моему пациенту) хотелось бы. «Лечение трудных дыхательных путей» — это неотложная помощь во всех чрезвычайных ситуациях, потому что у вас есть еще живой пациент, и вы несете ответственность за предотвращение остановки сердца из-за недостатка кислорода и/или чрезмерной дыхательной усталости.

Конечно, реанимация при остановке сердца — это неотложная помощь, но сердце уже остановлено, и СЛР, на мой взгляд, относительно проста… так что с точки зрения врача это немного отличается. В одной ситуации вы пытаетесь вернуть кого-то из-под ареста, а в другой пытаетесь предотвратить его возникновение.

Каждый раз, когда я принимал решение подключить пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, я всегда впоследствии размышлял о том, чувствовал ли я, что сделал это слишком рано или слишком поздно. Псилла или Харибда. За редким исключением, я обычно чувствовал, что сделал это слишком поздно (не слишком поздно, но, как правило, за то время, когда должно было быть ясно, что они не смогут избежать ИВЛ).

Причина моей задержки в том, что я старался уделять каждому пациенту как можно больше времени и лечения, пока не стало ясно, что они не выздоравливают достаточно или недостаточно быстро, чтобы этого избежать. Но я старался дать им все возможные шансы, не подвергая их опасности. Так что по практике я бы себя считал «поздним интубатором». Уровень комфорта при принятии решения о подходящем времени для интубации, очевидно, различается у разных врачей, поскольку их терпимость к риску (и их восприятие конкурирующих рисков) варьируется в зависимости от их подготовки, опыта и личности.

Я никогда не забуду одного парня, который был у меня, когда я был директором учебной программы в Нью-Йорке, и за три года обучения у него было в два раза больше интубаций, чем у любого другого сотрудника (хотя это не единственная причина, по которой я сделал это). чувствую, что он был «ранним интубатором», и я пытался направить его к более консервативному подходу до того, как он закончил мою программу).

Однако, когда в больницу UW стали поступать пациенты с Covid, ко мне внезапно подошли несколько моих коллег и «предложили» ввести «правило», когда мы подключаем кого-то к аппарату искусственной вентиляции легких, и они предлагали нам использовать количество кислорода, которое им требовалось. Я сразу подумал, что это безумие, но я также понял, откуда это исходит — врачи были напуганы, поскольку они не были знакомы с болезнью, и это усугублялось слухами или сообщениями о пациентах с Covid, которые якобы поступали с низким уровнем кислорода и который, несмотря на кислородную добавку и выглядящий довольно стабильным, внезапно «падал». 

Хотя это предложение было сделано из лучших побуждений, поскольку я считаю, что врачи выступали за раннюю интубацию в основном для «безопасности» пациента, я знал, что парадоксальным образом это обернется катастрофой, если эта практика станет стандартной. Кроме того, у меня были серьезные сомнения, что пневмония/пневмонит вызовут «внезапные сбои».

В настоящее время одной из основных задач отделений интенсивной терапии является «пристальное наблюдение» за пациентами с недостаточностью одного или нескольких органов. Я провел свою карьеру, консультируя пациентов с различными формами и степенями дыхательной недостаточности, и все состояния дыхательной недостаточности имеют общую траекторию и / или реакцию на определенные лекарства, так что знание того, когда следует интубировать, становится легче определить, когда вы приобретаете больше опыта. 

И я получил массу опыта в начале своей карьеры, потому что, когда меня взяли на свою первую работу после стажировки, моя больница была плохо укомплектована пульмонологами и реаниматологами. В первые три года своей карьеры я видел так много пациентов, что мои «счета» вызывали беспокойство у руководства больницы, потому что я принимал на 200 % больше пациентов, чем средний реаниматолог, работающий полный рабочий день, принимает за год (что может означать Мошенничество со страховкой Medicare или Medicaid и, таким образом, инициирование аудита — что угодно). Я работал по 80-90 часов в неделю, плюс я часто подрабатывал по ночам, так что я довольно быстро набрался тонны опыта (и знаний).

В любом случае, я просто отказывался верить, что воспаленное легкое может привести к резким авариям, и я знал это как интуитивно, так и из разговоров со своими коллегами на передовой в Нью-Йорке. Поэтому я спорил с толпой «ранней интубации», что, несмотря на то, что это новое заболевание, оно не меняет основополагающего принципа, когда следует начинать искусственную вентиляцию легких.

На ежедневном брифинге по Covid, который я проводил каждый день в Университете Вашингтона (на котором лично и удаленно присутствовали все жители, госпиталисты и реаниматологи, отвечающие за уход за пациентами с COVID), я очень решительно выступал за то, чтобы мы не устанавливали произвольный предел потребности в кислороде. для интубации. Некоторые предлагали интубацию, когда пациенту требуется более 6 литров кислорода в минуту через носовую канюлю, в то время как другие предлагали что-то большее. 

Я объяснил, что показания к искусственной вентиляции легких никогда не должны основываться на уровне кислорода, а должны почти исключительно на основе оценки «дыхательной работы» пациента и его способности поддерживать эту работу дыхания. Здесь все становится немного сложнее, поскольку способность пациента поддерживать повышенную работу дыхания сама по себе зависит от множества факторов, таких как их слабость (или, наоборот, их сила), их психическое состояние и причина их дыхательной недостаточности (некоторые условия легче и быстрее меняются, чем другие). Вот схема, которую я бы использовал, чтобы попытаться научить этой концепции своих студентов (сделанной моим старым коллегой Нейтом Сандбо из Университета Вашингтона).

Поэтому, когда вы смотрите на пациента, который изо всех сил пытается дышать, вы должны спросить себя, может ли он выдержать такое количество усилий, как долго, и какова основная причина, и быстро ли это обратимо? Существуют определенные состояния, такие как острый отек легких, который иногда можно довольно быстро вылечить с помощью диуретиков и контроля артериального давления, а также так называемого неинвазивного вентилятора (так называемые аппараты BPAP или CPAP). достаточно времени, чтобы «развернуть их», прежде чем они «упадут». Другие состояния похожи на ухудшающуюся пневмонию с сепсисом; там пациентов, как правило, необходимо интубировать, как только наблюдаются значительные признаки дыхательной недостаточности, учитывая, что у таких пациентов «оборот» не так быстр и связан с более высокой смертностью.

В любом случае, мои коллеги и стажеры внимательно выслушали меня и, возможно, в первый и последний раз за время пандемии просто доверились моему суждению и совету без лишних «аргументов». Фух. Идея установки произвольных пределов кислорода в качестве триггера для интубации просто исчезла.. Я чертовски горжусь этим, потому что знаю, что по всей стране такого не было, учитывая, что во многих больницах и академических медицинских центрах применялись произвольные ограничения для включения пациентов в ИВЛ, и я считаю, что это был один из важных факторов, который привел к широко распространенная потребность в дополнительных отделениях интенсивной терапии, а также нехватка вентиляторов.

Однако я должен сказать, что не верю, что эта практика «ранней интубации» длилась очень долго, поскольку врачи быстро набрались опыта в лечении пациентов с Covid. Они начали осознавать, что легочная фаза Covid представляет собой относительно уникальную форму дыхательной недостаточности, поскольку пациенты часто поступают с довольно низким уровнем кислорода в крови, но при этом выглядят довольно комфортно с точки зрения их работы дыхания, состояние, которое врачи начали называть «счастливая гипоксия». 

Затем врачи быстро привыкли к использованию высокопоточных кислородных аппаратов вместо искусственной вентиляции легких. Эти устройства, называемые «назальными канюлями с подогревом с высоким потоком» (HHFNC), являются чудом техники, поскольку вы можете подавать невероятно высокие потоки кислорода (до 60 литров в минуту) в их нос, учитывая, что кислород на 100 процентов увлажнен и нагрет. При использовании обычных назальных канюль с низким расходом, которые не полностью увлажняются или нагреваются, при попытке увеличить поток выше 5 литров в минуту пациенты не могут этого вынести из-за дискомфорта и сухости. HHFNC стал рабочей лошадкой Covid, и я считаю, что эти устройства спасли много жизней. Забавный факт: устройства изначально разрабатывались для использования на скаковых лошадях (опять лошади?) и были применены для ухода за пациентами только в 1999 году и не получили широкого распространения до 2010 года.

Репост от автора Substack



Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.

Автор

  • Пьер Кори

    Доктор Пьер Кори — специалист по пульмонологии и интенсивной терапии, преподаватель/исследователь. Он также является президентом и главным врачом некоммерческой организации Front Line COVID-19 Critical Care Alliance, чья миссия заключается в разработке наиболее эффективных протоколов лечения COVID-19, основанных на фактических данных и опыте.

    Посмотреть все сообщения

Пожертвовать сегодня

Ваша финансовая поддержка Института Браунстоуна идет на поддержку писателей, юристов, ученых, экономистов и других смелых людей, которые были профессионально очищены и перемещены во время потрясений нашего времени. Вы можете помочь узнать правду благодаря их текущей работе.

Подпишитесь на Brownstone для получения дополнительных новостей

Будьте в курсе с Институтом Браунстоуна