ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
По сути, у неё был изъян в дизайне. Её создатели хотели привлечь общественность, обещая то, чего старая система не могла в полной мере обеспечить — гарантированный доступ к доступному медицинскому страхованию и страхованию уже существующих заболеваний (PECS). Но они ошибались, говоря о возможности сохранить своего врача или старый полис, если вы этого захотите.
Раньше индивидуальные полисы должны были исключать покрытие PEC, чтобы быть финансово жизнеспособными. Однако групповые полисы работодателей часто покрывали его после периода ожидания, но дополнительные расходы распределялись между их коллегами, что стало настоящим бременем для средних и малых компаний. В рамках ObamaCare очень высокие расходы PEC по-прежнему распределяются слишком узко – между каждой из немногих страховых компаний, согласившихся остаться в качестве обменных страховщиков.
Нужна очень широкая база для покрытия риска PEC
В наиболее успешных европейских системах здравоохранения, например, в Германии и Швейцарии, федеральное правительство берет на себя риск ПЭК через национальные пулы и государственные субсидии, снимая нагрузку с отдельных страховщиков. Эти расходы распределяются через национальную налоговую базу, а не несут отдельные страховщики, которым запрещено отказывать застрахованным с высокой стоимостью ПЭК.
Не рассчитан на долгое существование
Скептики полагают, что разработчики ObamaCare знали об этой потенциальной смертельной спирали роста расходов среди всё меньшего числа страховщиков, что в конечном итоге привело к её краху. Чтобы привлечь общественность, они сделали дорогостоящие PEC бесплатными для страховщиков, работающих на бирже. Кроме того, были предоставлены бесплатные и другие дорогостоящие «подсластители»: пожизненное неограниченное страхование и страхование детей до 26 лет.
Это означало, что немногим страховщикам, оставшимся в системе страхования, придётся постоянно существенно повышать тарифы, поскольку люди с низким уровнем риска и более молодые люди будут отказываться от участия. Страхователи с более высоким уровнем риска останутся и будут вынуждать страховщиков платить ещё более высокие взносы, чтобы избежать краха. Эта спираль постоянно растущего неблагоприятного отбора означала бы крах системы. Страховщики, участвующие в системе страхования, могли бы просто выйти из неё. Федеральный закон, устанавливающий ObamaCare, не обладал полномочиями на обязательное участие страховщиков, в отличие от законов штатов, регулирующих участие в системе страхования с установленным риском.
Вероятная стратегия создателей ObamaCare заключалась в том, чтобы использовать его в качестве временной меры перед переходом к системе социального страхования с «одним плательщиком». Крупные страховые компании изначально поддерживали принятие ObamaCare, поскольку после перехода к системе с одним плательщиком они стали бы независимыми управляющими (TPA). Обслуживая будущий рынок с одним плательщиком, TPA получали бы гарантированную комиссию (например, 3 или 4%) без каких-либо потерь для обработки страховых взносов и выплат страховых требований от имени федерального правительства. Эта стратегия игнорирует неудачные прошлые эксперименты с TPA, где не было заинтересованности в результате, что лишь приводило к росту общей стоимости страховых требований.
Ещё одним признаком того, что ObamaCare не была рассчитана на долгосрочную перспективу, было то, что она так и не устранила конкурентное невыгодное положение индивидуальных полисов без налоговых вычетов. В отличие от этого, страхование, предоставляемое работодателем, пользовалось давним налоговым освобождением для группового страхования. Эта льгота была введена во время Второй мировой войны, чтобы обойти контроль заработной платы и цен, но не была отменена, отчасти потому, что налоговые вычеты были востребованы населением.
В своем знаменательном эссе 2001 года: «Как вылечить здравоохранениеЛауреат Нобелевской премии по экономике Милтон Фридман раскритиковал эту особенность, поскольку она увеличивает общие расходы из-за «перестраховочной медицины», когда пациент изолирован от принятия решения о цене/качестве. «Кому нужна эта дополнительная ненужная процедура? Вы за неё не платите».
Врачей мотивируют назначать дополнительные платные анализы в качестве «защитной медицины», чтобы смягчить судебную тяжбу в США. По некоторым оценкам, это увеличивает общие расходы на 10–15%.
Кроме того, поскольку общественности понравился налоговый вычет, для лучшей конкурентоспособности варианту индивидуального полиса, возможно, придется предоставить некоторые налоговые льготы.
ObamaCare не очень эффективна в обеспечении всеобщего медицинского обслуживания — многие по-прежнему не имеют страховки
Сторонники ObamaCare изначально ставили своей целью охватить 49 миллионов незастрахованных американцев, нуждающихся в медицинской страховке в 2010 году. Однако спустя 15 лет, по подсчётам самого правительства, число незастрахованных всё ещё составляло 27 миллионов. Правда в том, что многие молодые люди не покупают обменные полисы, потому что они слишком дороги. Даже запасной вариант — налог на отказ от покупки — сейчас практически исчез. Недорогие медицинские риски — это просто самострахование, основанное на использовании отделений неотложной помощи в больницах в качестве резервного варианта.
В последние несколько лет правления администрации Байдена федеральное финансирование в размере 70 миллиардов долларов в год использовалось на субсидирование чрезвычайно высоких страховых взносов, взимаемых страховщиками валютного страхования. Срок действия этих субсидий истекает в этом году, и приостановка работы правительства стала тактикой, призванной заставить Байдена продолжить выплачивать эти дорогостоящие субсидии.
Кроме того, многие из так называемых новых застрахованных получают только расширенную программу Medicaid. Расширение программы Medicaid, проводимое ObamaCare, привлекло 30 штатов, предоставив федеральное финансирование в соотношении 9 к 1 для новых участников, охватывая взрослых, доход которых на 38% превышает прожиточный минимум. Однако многие не могут найти врачей, готовых принять участие в программе Medicaid, поскольку государство оплачивает лечение значительно ниже его стоимости. Расходы на Medicaid резко возросли — с 390 миллиардов долларов в 2010 году до более чем 900 миллиардов долларов сегодня.
Не завышайте цены для молодежи
Одним из главных недостатков ObamaCare была неверная оценка стоимости медицинского страхования для молодых людей – отсутствие возможности оценки по возрасту. Это был самый первый комментарий на трансляции слушаний в Верховном суде в 2012 году, посвящённых вопросу о том, может ли Конгресс обязать приобретать страховку. Генеральный солиситор Обамы утверждал, что молодые люди безответственно не приобретают страховку и тем самым обременяют отделения неотложной помощи больниц необходимостью субсидирования их бесплатного лечения, поскольку молодые пострадавшие не могут позволить себе большие счета после серьёзной травмы или болезни.
Судья Сэмюэл Алито немедленно опроверг этот аргумент, обвинив правительство в изначальном создании проблемы. Во многих штатах требуется «общественный рейтинг», то есть они не допускают рейтинг медицинского страхования по возрасту. Таким образом, молодых людей критикуют за то, что они не покупают полис по завышенной цене, скажем, с премией в 3,000 долларов, в то время как рейтинг по возрасту позволил бы им купить полис гораздо дешевле. Затем Алито раскритиковал решение ObamaCare. Оно продолжает значительно завышать цены; только теперь это требует от них покупки завышенные цены на страховку для субсидирования пожилых застрахованных. Как заключил Алито: «Должен быть лучший способ».
Окончательное решение Верховного суда США, принятое 7 голосами против 2, заключалось в том, что обязательное приобретение страховки является неконституционным, согласно статье I, разделу 8, которая не является прямо закрепленным полномочием федерального правительства. Вместо этого было разрешено взимать налог с тех, кто не приобретает страховку, первоначально небольшой по размеру, и в настоящее время он не применяется.
Невозможно принять федеральное страхование европейского образца
Если ObamaCare — не лучший путь к всеобщему здравоохранению в Америке, где нам искать альтернативы? К сожалению, лучшие мировые системы всеобщего здравоохранения (например, в Германии и Швейцарии) здесь не могут быть скопированы. Хотя обе системы предлагают конкуренцию как преимущество перед системой социального страхования, их федеральные правительства имеют право лишь вводить обязательные программы и требовать федерального покрытия. Они также имеют право и полномочия взимать налоги, чтобы полностью покрывать субсидии PEC. Они не ограничены Конституцией, подобной нашей, которая закрепляет эти решения исключительно за штатами.
Лучшее и более устойчивое решение — сделать это силами государства
Чтобы избежать сомнительного решения, связанного с федеральными предписаниями, следует заменить ObamaCare устойчивым рыночным решением, действующим на уровне штатов. Этот план уже существует на рынках автострахования штатов. Практически каждый штат требует, чтобы все автомобили были застрахованы от ответственности. Водителям с высоким уровнем риска, попадающим в труднодоступные категории, гарантировано покрытие по программам страхования с установленным риском и субсидируемыми тарифами.
Аналогичная система могла бы быть применима и к медицинскому страхованию. В законодательный орган штата Джорджия был внесен законопроект, гарантирующий доступ к базовому медицинскому страхованию и субсидирующий расходы на лечение уже существующих заболеваний через государственный фонд. Субсидии будут предоставляться на основе проверки нуждаемости: диабетик с низким доходом может получить от 80% до 100% субсидии на покрытие PEC, в то время как люди с высоким доходом не получат ее вовсе.
Для дальнейшего снижения расходов законопроект штата Джорджия вводит справедливые актуарные принципы, основанные на реальной стоимости, и поощряет использование счетов сбережений на здравоохранение (HSA) с налоговыми льготами. Благодаря значительным франшизам, позволяющим экономить расходы, счет HSA с налоговыми льготами позволяет оплачивать счета ниже уровня франшизы.
Государство теоретически может rравняться Приобретение медицинской страховки, хотя федеральное правительство не может этого сделать. Однако, возможно, в этом нет необходимости. Если бы была разрешена полис HSA с такой высокой франшизой, скажем, со страховой премией в 500 долларов в год, у молодых людей появился бы стимул приобретать его самостоятельно. Частные банки, выдавая им кредитные карты, могли бы даже требовать оформления такого полиса, подобно ипотечным компаниям, настаивающим на страховании от пожара для защиты залогового имущества.
Как гарантировать и финансировать дорогостоящее покрытие PEC
Решение проблемы дорогостоящих ПЭК — равномерно распределить бремя по всей налоговой базе государства и не тратить субсидии на более состоятельных людей. Можно создать фонд ПЭК с соответствующим федеральным финансированием, например, в соотношении 3 к 1, как в программе Medicaid. Можно использовать аргумент о федеральной поддержке финансирования Medicaid, согласно которому без субсидий малоимущие люди окажутся в нищете, если им придётся платить полную стоимость необходимой медицинской страховки.
Также определите истинную стоимость страхования PEC по типу заболевания. Например, ожидаемая актуарная стоимость покрытия диабета может составлять 6,000 долларов в год. Вместо того, чтобы просто переложить расходы на страховой пул, позвольте специализированным страховщикам участвовать в торгах за полис, используя исследования потенциальных факторов снижения убытков для получения скидки. Таким образом, общество выиграет от исследований, а застрахованные смогут снизить убытки, приняв участие в стимулирующих мероприятиях.
Наличие конкурентоспособной государственной программы, предлагающей базовое медицинское страхование, может быть столь же эффективным, как и программы страхования с установленным риском в автостраховании. В целом, 50 конкурирующих между штатами автостраховщиков предоставляют щедрые субсидии на страхование с установленным риском и гарантируют необходимое покрытие. Средняя рентабельность личного автострахования в США на протяжении десятилетий составляла около 4%.
Использовать существующую систему государственного регулирования страхования
Многие не знают о существующей системе регулирования страховой деятельности в каждом штате. Созданная федеральным законом в 1945 году, система регулирования штатов контролирует тарифы, правила, страховое покрытие и финансовую ответственность всех страховщиков, лицензированных в штате. Они даже ежегодно отслеживают и публикуют общую норму прибыли для каждой страховой компании и каждого основного вида страхования. Они также периодически проводят аудит каждой страховой компании на предмет соблюдения законов штата.
Таким образом, государственное регулирование не только позволяет поддерживать справедливые и разумные страховые взносы, но и наличие множества автостраховщиков в каждом штате способствует поддержанию конкурентоспособных тарифов и повышению качества обслуживания. Посмотрите на всю эту рекламу по телевизору, которая пытается убедить вас легко сменить страховую компанию, если вы чем-то недовольны.
Далее, следует снизить налоговый вычет работодателя для так называемых программ «Кадиллак», предлагающих слишком щедрые льготы. Это позволит сэкономить налоговые средства и снизить расходы за счёт исключения некоторых не столь необходимых процедур. Работодатели могут сэкономить часть средств на «перестраховочных» лекарствах с помощью HSA и, возможно, увеличить размер денежной компенсации сотрудникам, которые теряют часть налоговой экономии.
Медицинское страхование, предоставляемое работодателем, устарело
Немногие работники задерживаются у своего работодателя надолго. При увольнении с текущего места работы медицинская страховка прекращается. Продление медицинского страхования (COBRA) стоит очень дорого, и новому работодателю часто приходится ждать, особенно для сотрудников, получающих пособия по безработице (PEC). Гораздо лучше иметь индивидуальный полис, поскольку он мобильен, как, например, страхование автомобиля или жилья.
Более того, компании предпочитают сосредоточиться на своих основных навыках и не субсидировать медицинское страхование. Во многих европейских странах работодателям не нужно субсидировать медицинское страхование, поэтому их продукты могут быть более конкурентоспособными, чем в Америке, где стоимость группового медицинского страхования снижает размер оплаты труда сотрудников. Индивидуальные полисы также позволяют избежать проблемы, когда немотивированные новые сотрудники соглашаются на работу только ради медицинского страхования, а не потому, что они преданы общей миссии компании.
Как устранить налоговое неравенство в индивидуальных политиках
Налоговые льготы можно легко предоставить для отдельных полисов, увеличив стандартный налоговый вычет при покупке базового медицинского полиса. Начните с дополнительного стандартного вычета в размере 500 долларов США в год для лиц в возрасте 20 лет и младше. Увеличивайте сумму по мере старения застрахованного – на 100 долларов США за каждый год после 20 лет, что отражает тот факт, что средние расходы на медицинское страхование явно увеличиваются с возрастом.
Индексация этих вычетов производится с учетом той же корректировки на стоимость жизни, что и для социального обеспечения. Для супружеских пар вычеты будут вдвое больше, чем для одиноких.
Более обеспеченные граждане, подающие детализированные декларации, не используют стандартный вычет. Они по-прежнему могут детализировать данные по базовому полису индивидуального медицинского страхования.
Сокращение расходов федеральной казны за счет новых разрешенных вычетов будет минимальным, поскольку на сегодняшний день существует очень мало индивидуальных полисов.
Разрешит ли Верховный суд США государственную программу, подобную программе Джорджии?
В настоящее время федеральный закон ObamaCare требует, чтобы каждый полис медицинского страхования включал покрытие PEC без дополнительной страховой премии. Если бы законопроект Джорджии был принят, Верховный суд США, вероятно, установил бы, что ACA неконституционен по дополнительным основаниям, не рассмотренным в прошлый раз. Используя ту же причину, по которой он запретил федеральное требование о покупке страховки, он мог бы прийти к выводу, что Конгресс не может требовать бесплатного дополнительного покрытия для PEC, или бесплатных пожизненных неограниченных льгот, или бесплатного покрытия для иждивенцев до 25 лет. Требование страхового покрытия для полисов частного медицинского страхования не указано в федеральных полномочиях в Статье I, Разделе 8.
Такое решение суда, вероятно, даст штатам несколько лет для принятия альтернативных программ, соответствующих требованиям. Возможно, стоит принять что-то вроде закона «Romney Care» в Джорджии или даже в Массачусетсе. Принцип федерализма, заложенный в нашей Конституции, позволяет штатам внедрять инновации, и более успешные государственные системы будут взяты за образец.
-
Майкл Уолтерс Бывший президент Общества актуариев по несчастным случаям. Он вышел на пенсию в качестве старшего партнёра крупнейшей в мире актуарной консалтинговой компании. Он обладает опытом в ценообразовании автострахования и страхования домовладельцев, а также в разработке решений на остаточном рынке для обеспечения необходимого покрытия по труднодоступным полисам страхования автомобилей и домовладельцев. Он разработал законопроект штата Джорджия, внесённый в Законодательное собрание штата, который предлагал жизнеспособную альтернативу Obamacare.
Посмотреть все сообщения
