Почему трудно выиграть судебные иски о врачебной халатности психиатров ⋆ Институт Браунстоуна Питер К. Гётше

ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС

Когда люди, находящиеся под наблюдением психиатра, совершают самоубийство, убивают, погибают или получают серьёзные травмы из-за врачебной халатности, крайне редко это имеет какие-либо последствия для врачей. Психиатрия, похоже, единственная сфера общества, где закон систематически нарушается во всём мире. Даже омбудсмен¹ и решения Верховного суда² игнорируются.

В 2003 году, используя научные аргументы, адвокат Джим Готтштейн убедил Верховный суд Аляски постановить, что правительство не может назначать пациентам лекарства против их воли, не предоставив чётких и убедительных доказательств того, что это отвечает их интересам и что не существует менее инвазивной альтернативы.2 К сожалению, эта победа в борьбе за права человека не создала прецедента на Аляске, где власти продолжают принуждать людей к лечению антипсихотиками. Как и везде, включая Норвегию.

Я сотрудничал с бывшим прокурором Верховного суда Норвегии Кетилем Лундом по этим вопросам, и мы объяснили в юридическом журнале, почему принудительное лечение не может быть оправдано.³ Эффективность антипсихотических препаратов низкая, а риск серьезного вреда настолько велик, что принудительное лечение, по-видимому, приносит гораздо больше вреда, чем пользы.² Два года спустя омбудсмен пришел к выводу в конкретном случае, ссылаясь на Закон о психиатрии, что применение принудительного лечения антипсихотическими препаратами является нарушением закона.⁴

Я изучил ряд дел, в которых пациенты обжаловали постановления о принудительном лечении, чего раньше никогда не случалось. Получить доступ к записям было сложно, но это стоило того, поскольку выяснилось, что правовая защита пациентов была фикцией.

Мы установили, что в каждом случае закон был нарушен.⁵ 30 пациентов были вынуждены принимать антипсихотики, хотя можно было использовать менее опасные альтернативы, например, бензодиазепины.6 Психиатры не уважали опыт и мнение пациентов. Во всех 21 случае, где имелась информация об эффекте ранее принимавшихся таблеток, психиатры утверждали о хорошем эффекте, хотя ни один из пациентов не разделял этого мнения.

Вред от ранее принимаемых лекарств не играл никакой роли при принятии решения психиатром, даже если он был серьёзным. У семи пациентов мы заподозрили или обнаружили акатизию или позднюю дискинезию, а пятеро выразили страх смерти из-за принудительного лечения.

Дисбаланс сил был крайним. Мы усомнились в диагнозах психиатров, свидетельствующих о бреде, в девяти случаях, и в ситуации, когда психиатр и пациент расходятся во мнениях, присутствует элемент «уловки-22». По мнению психиатра, это свидетельствует о недостаточном понимании пациентом сути своего заболевания, что является симптомом психического расстройства.

Злоупотребления заключались в том, что психиатры использовали диагнозы или уничижительные термины для обозначения вещей, которые им не нравились или которые они не понимали; пациенты чувствовали себя непонятыми и обделенными вниманием; и причиненный вред был огромен.

Пациенты или их болезни обвинялись практически во всех несчастьях, которые происходили. Психиатров не интересовали травмы, ни полученные ранее, ни полученные ими самими или их сотрудниками. Реакции отмены после прекращения приёма лекарств не воспринимались всерьёз – мы даже не видели, чтобы этот термин использовался, хотя многие пациенты страдали от них.

Когда мы с Джимом Готтштейном решили провести аналогичное исследование 30 последовательных петиций из Анкориджа, мы столкнулись с таким количеством препятствий, что потребовалось более четырёх лет судебных разбирательств, прежде чем Джиму был предоставлен доступ к отредактированным записям. Мы с американским психиатром Гейл Таш обнаружили, что юридические процедуры были фиктивными, а пациенты были беззащитны.⁷

В нарушение предыдущих постановлений Верховного суда, переживания, страхи и пожелания пациентов были проигнорированы в 26 случаях, даже когда пациенты опасались, что таблетки могут их убить, или когда им был причинён серьёзный вред, такой как поздняя дискинезия. Несколько психиатров получили судебные постановления о назначении препаратов в опасных дозировках. Этические и правовые требования предоставления менее инвазивного лечения были проигнорированы. Кроме того, психиатры утверждали, вопреки имеющимся доказательствам,² что психотерапия не работает. Они никогда не проводили ни психотерапию, ни семейную терапию.

Преувеличение симптомов у пациентов и преуменьшение вреда от лекарств для поддержания принуждения является серьёзным нарушением закона и профессиональной этики, но такое случается часто. Можно сказать, что психиатры действуют по принципу кенгуру, выступая одновременно следователями и судьями, и регулярно лгут в суде относительно доказательств, что я сам испытал на себе, будучи экспертом-свидетелем в Анкоридже и Осло.⁸

Судебный процесс в Квебеке

Судебное дело в Квебеке наглядно демонстрирует, почему выиграть дело о врачебной халатности психиатров практически невозможно. Адвокат М. Прентки из Монреаля представил трёх экспертов-свидетелей:⁹ Джеймс Райт из Британской Колумбии, специалист по внутренним болезням и эксперт по клинической фармакологии и психиатрическим препаратам; психиатр Йозеф Витт-Доэрринг из Юты, эксперт по синдрому отмены психиатрических препаратов, и я, специалист по внутренним болезням и эксперт по психиатрическим препаратам.

Мы все пришли к выводу, что пациентка Натали Лавалле стала жертвой врачебной халатности и страдала от симптомов отмены бензодиазепинов, что имело для нее серьезные последствия, в то время как свидетели защиты и судья с этим не согласились.⁹ Натали была учительницей, и я написал в своем отчете, что «по некоторым вопросам мисс Лавалле, похоже, более осведомлена, чем ее психиатры».

Ответчик

Ответчиком был семейный врач Натали, Ив Матье. В 2006 году он кратко написал в своих записях: «Проблемы с адаптацией, притеснения на работе» и назначил антидепрессант венлафаксин и антипсихотик кветиапин. Это плохое лекарство. Данные состояния не являются показаниями к назначению таких препаратов.

Неделю спустя он добавил два бензодиазепина – алпразолам и флуразепам – для лечения нарушений сна и тревожности. Ещё через две недели он добавил миорелаксант циклобензаприн, действующий подобно бензодиазепинам. Назначать ей пять препаратов было ужасно вредно. Её проблемы носили психосоциальный характер и должны были рассматриваться соответствующим образом. Кроме того, обычно не следует использовать более одного психотропного препарата из одного терапевтического класса, поскольку увеличение общей дозы увеличивает риск смерти и других последствий, не усиливая терапевтического эффекта.¹⁰

Одновременное лечение антипсихотическими средствами и бензодиазепинами также увеличивает риск смерти, например, на 65% для клоназепама, поэтому Совет по здравоохранению Дании в 2006 году рекомендовал не применять эту комбинацию.¹¹ Я сомневался, что когда-либо существовали веские причины назначать Натали психиатрические препараты, и психиатр Адриан Норбаш, похоже, согласился со мной, когда провел ее полное обследование (см. ниже).

В рекомендациях Министерства здравоохранения Канады по бензодиазепинам содержится список симптомов, которые могут возникнуть во время приема бензодиазепинов и отмены, и которые очень хорошо соответствуют проблемам Натали. В рекомендациях также не рекомендуется сочетать антипсихотики с антидепрессантами.

Я счёл весьма вероятным, что последующие трудности Натали с работой были вызваны назначенными ей препаратами. Несмотря на серьёзную первоначальную терапию, ей удалось вернуться к работе, что немаловажно говорило о её решимости работать.

Когда она захотела прекратить приём венлафаксина через восемь месяцев после назначения Матье, он уменьшил дозу вдвое на неделю, затем ещё на неделю, а затем полностью прекратил приём. Такое снижение дозы слишком быстрое и может вызвать опасные симптомы отмены, повышающие риск самоубийства.^2,12 В суде Матье возложил вину на Натали, которая, по его словам, настаивала на скорейшем рассмотрении дела, но его профессиональный долг не позволял этого делать.

Всего в течение трёх месяцев 2010 года Натали принимала антипсихотик, два антидепрессанта и пять бензодиазепиноподобных препаратов. Этот набор не основан на доказательной базе и значительно увеличивал вероятность того, что Натали полностью потеряет способность нормально функционировать, а врачи ошибочно диагностировали симптомы как психические расстройства, хотя они и были связаны с вредом, причиняемым приёмом лекарств.

Я подробно объяснил, почему признал Матье виновным в серьёзной врачебной ошибке. Кодекс этики врачей Квебека гласит, что, если интересы пациента того требуют, врач должен проконсультироваться с коллегой; оказывать медицинскую помощь или выписывать рецепты только в случае медицинской необходимости; воздерживаться от назначения психотропных веществ при отсутствии патологии или достаточных медицинских показаний; и не должен снижать физические, умственные или эмоциональные способности пациента, за исключением случаев, когда это необходимо в профилактических, диагностических или терапевтических целях.

В записях Матье не было никаких указаний на то, что он информировал Натали о каком-либо из многочисленных серьезных вредных воздействий прописанных им лекарств или что он консультировался с психиатром, что, по моему мнению, он должен был сделать, учитывая его явно ограниченные знания о прописанных им препаратах.

В истории болезни Натали не было записей о том, что Матье разъяснил ей вред лекарств и опасность, которая может возникнуть при резком прекращении их приёма. Я признаю, что записи, сделанные семейными врачами, часто кратки, но если бы он проинформировал её должным образом, что требует времени, он наверняка сделал бы соответствующую запись в её истории болезни. Не было никаких планов относительно продолжительности лечения, что также было плохим лекарством. Это было известно десятилетиями.^13-15 что бензодиазепины вызывают сильную зависимость и что их эффект, например, при бессоннице, длится всего несколько недель, и что поэтому их, как правило, не следует назначать дольше нескольких недель.

Объяснение Матье в суде, что он не планировал назначать бензодиазепины надолго, противоречило его действиям. Спустя четыре месяца после назначения Натали всё ещё принимала их, и во время своего последнего визита к нему семь лет спустя она сказала ему, что всё ещё испытывает трудности со сном. Но вместо того, чтобы сказать ей, что снотворное действует всего пару недель и что ей следует прекратить его приём, он продлил рецепт.⁹

Я обратил внимание на листки-вкладыши в упаковках алпразолама, венлафаксина и кветиапина, в которых предупреждалось о вреде, который испытала Натали, и отметил, что этот серьезный вред был известен задолго до того, как Матье выписал ей эти препараты в 2006 году.

Джеймс Райт отметил, что бензодиазепины следует назначать только на несколько недель и ни в коем случае не более чем на год, и пришел к выводу, что Матье допустил серьезную ошибку, позволив Натали принимать бензодиазепины в течение многих лет, не обеспечив ей последующего наблюдения с целью постепенного прекращения их приема и не проинформировав ее о связанных с этим опасностях.

Йозеф Витт-Дёрринг согласился с тем, что Матье действовал не в соответствии с надлежащей практикой, и подчеркнул, что Натали не испытывала чрезмерных страданий, когда он познакомился с ней в 2006 году, и что ему следовало попробовать терапию, прежде чем рассматривать бензодиазепины. Он счёл поведение Матье опасным, поскольку тот не проинформировал Натали о риске развития зависимости от бензодиазепинов и важности постепенного прекращения их приёма.

Поразительно, но Франк Поль-Хус, семейный врач из Квебека и эксперт защиты, обнаружил, что различные предписания Матье были уместны и соответствовали стандартам практики семейного врача, и подчеркнул, что для лечения симптомов стресса, подобных тем, что были у Натали, врачу необходимо было бы назначить комбинацию препаратов с антидепрессивным, антипсихотическим и анксиолитическим действием, что позволило бы ей улучшить психологическое состояние, возобновить свою деятельность и спланировать возвращение на работу.

Нет никаких научных доказательств того, что «коктейль из лекарств», который Пол-Хус посчитал необходимым, и он не может знать, пошла бы Натали на поправку быстрее без этих лекарств, что я считаю весьма вероятным.

Другой эксперт защиты, Фредерик Пуатра, фармацевт, практикующий в Квебеке, заявил, что бензодиазепины и антидепрессанты можно назначать одновременно, и что бензодиазепины можно использовать для длительного лечения тревожных расстройств. Он заявил, что некоторые пациенты хорошо реагируют на хроническое лечение бензодиазепинами, что является явной ложью.

По словам Пойтрас, врач является специалистом по диагностике и, как правило, предоставляет некоторую информацию о лечении, но ожидает, что все фармацевтические рекомендации будут предоставлены фармацевтом. Это также серьёзное заблуждение. По закону врачи обязаны информировать пациентов о вреде, особенно серьёзном, назначаемых ими лекарств.

Пойтрас объяснила, что в соответствии с надлежащими стандартами практики фармацевтам следует предоставлять пациентам документ об отпущенном лекарстве; что предоставление такого листка с рекомендациями было очень распространено в аптеках Квебека с 2000-х годов; и что в листках с рекомендациями по бензодиазепинам указано, что нельзя резко прекращать их прием без консультации со специалистом.

Натали заявила во время внесудебного допроса, что фармацевты, у которых она приобретала эти лекарства, не предупреждали её ни устно, ни письменно. Более того, она не помнила, чтобы когда-либо получала инструкцию при получении этих лекарств, и утверждала, что ни один фармацевт не говорил ей о важности не прекращать приём резко.

Поразительно, но Пойтрас выступил за нарушение закона (см. решение Верховного суда Канады ниже), оставляя пациентов в полном неведении. Он отметил, что, несмотря на некоторые задокументированные редкие побочные эффекты, врачи не будут систематически обсуждать их во время консультаций с пациентами, поскольку эти проявления незначительны и вряд ли могут быть убедительно связаны исключительно с применением препарата.

Психиатр Фиоре Лалла, также эксперт защиты, утверждал, ссылаясь на политический документ в Журнале клинической психиатрии что длительное применение бензодиазепинов часто может быть показано при депрессии, панических расстройствах, генерализованных тревожных расстройствах и посттравматическом стрессовом расстройстве. Он не заметил халатности со стороны врачей, лечивших Натали, и сказал, что она никоим образом не была лишена возможности последующего наблюдения; совсем наоборот.

Натали принимала бензодиазепины семь лет. В 2014 году она пыталась покончить с собой, задушив себя, но выжила, потому что пояс от её халата порвался. Я счёл вероятным, что тяжёлые симптомы отмены способствовали её попытке самоубийства, и в своём экспертном заключении от октября 2019 года отметил, что для попыток самоубийства под воздействием наркотиков типичны насильственные способы, например, повешение, стрельба или бросание под поезд, поскольку эта попытка – не крик о помощи, а реальная попытка самоубийства. Судья отметила в своём вердикте, что, возможно, дело было не в симптомах отмены, а в том, что она была потрясена ситуацией, когда её парень отказался продолжать отношения, если она принимала лекарства от психического заболевания.⁹

После попытки самоубийства Натали обратилась в больницу к психиатру, который поговорил с ней пять минут и сказал, что у неё депрессия. Она недоумевала, как такое возможно, ведь 30 дней назад она была самой счастливой девочкой в мире. Психиатр хотел прописать ей ещё таблеток, но это плохое лекарство, поскольку рандомизированные исследования показывают, что антидепрессанты повышают риск самоубийства в любом возрасте.¹⁶

Натали спросила психиатра, могла ли попытка самоубийства быть связана с приёмом препаратов, но её опасения по поводу абстинентного синдрома были отвергнуты. Она сказала, что «все отрицали это», и ей назначили два разных бензодиазепина, поскольку она не хотела снова принимать антидепрессанты.

Ее лечащий врач Сана Элджорани отметила, что у нее, скорее всего, развилась абстинентная депрессия, которая не является истинной депрессией, а представляет собой вредное воздействие наркотиков, которое увеличивает риск самоубийства и насилия.^2,12 Элджорани не стала принимать антидепрессанты, поскольку Натали беспокоилась о симптомах отмены.

В своём отчёте я отметил, что отличить настоящую депрессию от абстинентной депрессии легко. Психиатры отмечают, что при повторном приёме полной дозы абстинентная депрессия обычно исчезает в течение нескольких часов, в то время как истинная депрессия — нет.

Натали получила разрешение на получение пособия по долгосрочной нетрудоспособности в связи с затяжным абстинентным синдромом. Она рассказала Элджорани, что психиатр Адриан Норбаш не знал, что от бензодиазепинов избавиться так же сложно, как и от героина. В своём отчёте я отметил, что многие психиатры и фармацевты отмечают, что от бензодиазепинов избавиться гораздо сложнее, чем от героина.

Полное обследование у психиатра Адриана Норбаша

Натали прошла обследование у Норбаша в 2016 году. Он не был её психиатром, а работал в её страховой компании. Ему заплатили за заключение, которое помогло бы лишить Натали льгот. По сути, они сделали всё возможное, чтобы избавиться от неё.

Норбаш не связал её попытку самоубийства с абстинентным синдромом и использовал кавычки при описании «симптомов отмены», что свидетельствовало о его неверии в слова Натали. Более того, он отверг версию о синдроме отмены бензодиазепинов, даже не заглянув в её аптечные выписки или медицинскую карту, составленную Матье.

Норбаш также использовал кавычки, когда Натали рассказала ему, что у неё случился «припадок» после прекращения приёма бензодиазепинов, хотя это общеизвестный вред наркотиков. Его некомпетентность была поразительной. Он не верил, что отмена бензодиазепинов может вызывать депрессию, и утверждал, что депрессия не вызывает речевых нарушений или потери памяти, игнорируя тот факт, что абстинентные реакции могут включать подобные симптомы.

Норбаш написал, что Натали не любила психиатров из-за ошибочных диагнозов, которые она ставила в прошлом, и подозрений в связях между врачами и фармацевтикой. Это не были «ошибочные диагнозы», и Норбаш также поставил ей неправильный диагноз, не приняв во внимание влияние препаратов на мозг и выставив лавину оскорбительных диагнозов: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство/соматическое расстройство; нарциссическое расстройство личности; соматическое расстройство; и пограничное расстройство личности.

Норбаш отметил, что Натали «подтвердила высокую частоту симптомов и нарушений, крайне нетипичных для людей с реальными психическими или когнитивными расстройствами. Это предполагает высокую вероятность потенциального симуляции».

В своём отчёте я отметил, что, учитывая хорошо известные долгосрочные последствия приёма психотропных препаратов в прошлом, вызывает беспокойство вывод Норбаша о том, что Натали, вероятно, симулировала симптомы и не рассматривала их как побочные эффекты от приёма наркотиков. Недопустимо ставить психиатрические диагнозы пациенту, чей мозг находится под воздействием препаратов, изменяющих его функцию. Если у пациента развивается психоз после приёма ЛСД, мы не будем говорить, что у него шизофрения.

Я объяснил, что, вероятно, все психотропные препараты могут привести к хроническому нарушению работы мозга, которое может сохраняться годами после прекращения их приёма. Я отметил, что Американская психиатрическая ассоциация в 2000 году признала, что бензодиазепиноподобные препараты могут вызывать стойкие нарушения памяти, и ввела термины «стойкое амнестическое расстройство» и «стойкая деменция» в своём диагностическом справочнике DSM-IV-TR.¹⁴

Я также отметил, что алпразолам, по-видимому, является особенно опасным бензодиазепином, вызывающим серьёзные симптомы отмены. В ходе крупного исследования после отмены препарата у пациентов наблюдалось больше панических атак, чем до начала исследования, тогда как у тех, кто получал плацебо, результаты были значительно лучше (слайд Роберта Уитакера):¹⁷

Долгосрочные реакции отмены могут быть практически любыми, но часто напоминают вред, причиняемый наркотиками при их постоянном употреблении.¹⁴ В 2012 году моя исследовательская группа опубликовала систематический обзор реакций отмены после приема бензодиазепинов и антидепрессантов и обнаружила, что они очень похожи.¹⁵ Практически все симптомы, на которые жаловалась Натали, можно найти в Таблице 3 нашей статьи, которую я воспроизвел в своем экспертном заключении.

Я подчеркнул, что Натали испытывала многие из симптомов, перечисленных для алпразолама, но Норбаш использовал их против нее, как будто они каким-то образом доказывали, что она симулировала симптомы, что я счел непрофессиональным.

Я отметил, что доказательства того, что психотропные препараты, включая бензодиазепины, могут вызывать стойкий вред спустя много лет после прекращения их приёма, лучше всего документируются на форумах пользователей, где тысячи бывших пациентов делятся своим опытом и оказывают друг другу поддержку. У значительного меньшинства, возможно, у 10–15%, развивается «постабстинентный синдром», который может длиться месяцами или даже годами.¹⁸

Я приложил главу из книги одного из моих коллег, Люка Монтегю, который страдал от постоянных проблем в течение более 10 лет после отмены бензодиазепинов и Times Magazine статья об этом.¹⁹ Как и Натали, Люк годами боролся за то, чтобы вернуться к работе, которую он так любил.

Норбаш пришёл к выводу, что, учитывая характер расстройств Натали, чётких показаний к фармакотерапии нет, и предложил психотерапию. Он завершил свой отчёт об осмотре самодовольным замечанием: «К сожалению, г-жа Лавалье не склонна следовать рекомендациям медицинских специалистов, поэтому прогноз возвращения к преморбидному уровню занятости и вероятность успеха при использовании услуг по трудоустройству неблагоприятны».

Натали сказала, что у нее было не очень хорошее мнение о психиатрах, поскольку ее не информировали о долгосрочных рисках приема бензодиазепинов, а говорили, что кветиапин — это своего рода релаксант.

В своём отчёте я отметил, что у Натали, похоже, был странный характер. Она была одержима медицинскими анализами; не верила им, когда они были в норме, но требовала повторных анализов; и считала, что у неё паразиты в печени. Однако я также счёл вполне понятным её отчаянный поиск объяснения своим симптомам, поскольку врачи отрицали, что они могли быть вызваны принимаемыми лекарствами.

Вердикт

Судья Софи Пикар вынесла оправдательный вердикт в Высшем суде.⁹ Она в значительной степени опиралась на аргумент о стандартах практики: как поступил бы в подобной ситуации разумно благоразумный и добросовестный врач? Она утверждала, что дисциплинарный проступок – нарушение Кодекса этики врачей – не обязательно представляет собой гражданский проступок в значении режима гражданской ответственности, поскольку нарушение правила должно повлечь за собой причинный гражданский проступок, являющийся причиной предполагаемого ущерба.

Это затрудняет вывод о виновности кого-либо в врачебной халатности, и она ещё больше подняла планку. Стандарты практики – это консенсус, установленный на основе показаний экспертов, практикующих в той же области, что и врач-ответчик, и вина может быть установлена только при наличии нарушения медицинского консенсуса в соответствующий момент. Пикар даже отметила, что несоблюдение рекомендаций, изложенных в фармацевтических монографиях, само по себе не является ошибкой или проступком, влекущим за собой ответственность.

Более того, по мнению Пикар, обязанность информировать пациента о рисках, связанных с лечением, ограничивается теми, которые обычно предсказуемы, и не распространяется на исключительные риски. Она процитировала Пауля-Хуса, который сказал, что врачи должны упоминать о распространённых рисках, связанных с назначаемыми ими препаратами, и что он «никогда не стал бы обсуждать синдром отмены, поскольку рецидив, безусловно, возможен, но в таком случае пациент возвращается к нему на приём, и симптомы, как правило, длятся недолго».

Я считаю все эти аргументы несостоятельными. Абстинентный синдром может длиться годами.^{2,12,14,18,20} Более того, точка зрения Пикара является явным нарушением инструкций Верховного суда Канады.²¹ Более двух десятилетий назад Суд установил стандарт, согласно которому адекватность объяснений, предоставляемых при согласии, должна оцениваться по стандарту «разумного пациента», то есть по тому, что разумный пациент в его конкретном положении ожидал бы услышать, прежде чем дать согласие. Информация о нетипичных рисках, потенциально имеющих большую серьёзность, должна быть раскрыта, и даже если риск является «просто возможным», но имеет серьёзные последствия, такие как паралич или смерть, он требует раскрытия.

Пикар заявил, что важно определить, была ли вина, связанная с обязанностью информировать, причиной заявленного ущерба, и что Натали не доказала на основании более веских доказательств, что Матье совершил вину, влекущую за собой ответственность по отношению к ней.

Пикар сочла примечательным, что у Натали не было ни одного эксперта-свидетеля, который был бы семейным врачом или имел опыт работы в этой области в Квебеке и был бы знаком с реалиями практики семейной медицины в провинции. Она отметила, что, не зная, что в Квебеке тревожно-депрессивные расстройства находятся в компетенции семейных врачей, эксперты Натали критиковали Матье за то, что тот не обратился к психиатру в 2007 году, в то время как Поль-Хус подчеркнул, что психиатрические консультации при таких расстройствах в основном проводились только в случаях, когда пациент был рефрактерен к фармакологической терапии.

Аргумент Пикара вновь оказался несостоятельным. Мы прекрасно понимали, что подобные расстройства в первую очередь лечат семейные врачи, но это не имеет никакого отношения к нашей критике Матье. Также совершенно неважно, что мы не работали в Квебеке, поскольку правовые и этические нормы для врачей универсальны, как это подтверждается инструкциями Верховного суда Канады.

Пикар упомянул, что Натали не смогла найти экспертов, практикующих в Квебеке, и предположила, что они не хотят давать показания, неблагоприятные для коллеги. Действительно. Пикар отметил, что Натали заявила, что назначенный свидетель, Элджорани, которая следила за ней с 2014 по 2020 год, отказалась давать показания, как и врач, следивший за ней два года, которая в феврале 2023 года заявила, что больше не желает писать заключение, несмотря на данное обещание, опасаясь возможных последствий, связанных с её профессиональным предписанием.

Пикар пришёл к выводу, что эта проблема не позволяла Натали обойти юридические принципы и правила доказывания, применимые ко всем. Это нелогично. Универсальность этических и правовых норм делает нецелесообразным поиск местного эксперта.

Пикар критиковал нас — экспертов Натали — за отсутствие существенных фактических элементов, необходимых для вынесения обоснованного мнения о лечении Матье. Например, мы считали само собой разумеющимся, что психотерапия не была предложена, «что было абсолютной ложью», и что ее проблема, когда она впервые встретила Матье, была «совершенно тривиальной».

Обвинения Пикарда были ложными. Для нашей критики отсутствия информированного согласия не имеет значения, предлагалась ли психотерапия или нет, и мы сочли проблемы Натали не тривиальными, а психосоциальными по своей природе, не требующими применения психотропных препаратов.

Пикар считал, что Натали должна доказать, что Матье допустил ошибку, связанную с его обязанностью предоставить ей необходимую информацию о бензодиазепинах – о риске развития зависимости и о важности не прекращать их приём резко. Однако невозможно доказать существование того, чего не существует. Пикар отметил, что Матье не записывало систематически всё, что он говорил своей пациентке, и что, по всей видимости, он не сообщал Натали о рисках зависимости, связанных с приёмом бензодиазепинов, или о возможных последствиях резкого прекращения приёма этих препаратов: «Он действительно утверждает, что не помнит этого и не упоминал об этом в своих записях». Это близко к доказательству.

У Натали сохранились не очень точные воспоминания о консультациях. Она совершенно не помнила, чтобы он говорил с ней о риске развития зависимости от бензодиазепинов или о постепенном прекращении приёма этих препаратов.

Пикарду было сложно определить, отказалась бы Натали от приема бензодиазепинов, если бы знала о рисках развития зависимости и важности постепенного прекращения их приема. Я не согласен. Она неоднократно заявляла, что выступает против приема рецептурных препаратов.

Пикар утверждал, что вина Матье не может быть причинно-следственной, поскольку Натали по крайней мере один раз, весной 2012 года, медицинский работник в другом штате советовал ей разработать долгосрочный план по сокращению и прекращению приема флуразепама.

Пикар признал, что все мы — эксперты Натали — считали, что совокупность ее симптомов идеально соответствует «симптомам затяжной отмены бензодиазепинов» и что, по всей вероятности, ее состояние, в частности ее неспособность работать полный рабочий день, было результатом приема лекарств, прописанных Матье, и резкого прекращения их приема, и что мы считали, что Натали не должна принимать лекарства.

Напротив, Лалла считал, что симптомы Натали были проявлениями ее установленных диагнозов; Пойтрас посчитал весьма вероятным, что долгосрочные симптомы были вызваны нелеченным основным психическим заболеванием; а Поль-Хус заявил, что абстиненция от бензодиазепинов определенно не была причиной и не была отмечена ни одним психиатром, который опрашивал и обследовал Натали.

Пойтрас считал, что наши аргументы основаны на «неуточнённом априори», поскольку все физические и психологические проявления, наблюдавшиеся у Натали, были связаны исключительно с длительной абстиненцией от бензодиазепинов. Это было ложью. Мы никогда не выражали полной уверенности, но утверждали, что её симптомы очень хорошо соответствовали известным симптомам отмены. Пикар критиковал нас за то, что мы не знали о некоторых ранее существовавших у Натали симптомах при составлении отчётов, но я знал о них много и всё равно считал весьма вероятным, что её симптомы были симптомами отмены.

Пойтрас предоставил и другие ложные сведения. Он утверждал, что, не найдя ничего другого, я придал «большую достоверность наблюдениям, клиническим выводам врача, опубликовавшего книгу по этой теме, и ненаучным статьям в прессе». В своём экспертном заключении я отметил, что, поскольку существует очень обширная литература о долгосрочных последствиях применения психотропных препаратов, я предпочёл цитировать книги, обобщающие то, что нам известно.^13,14 но также цитировал научные статьи.

Козырем Пикард было то, что истец должен «доказать, что ущерб (вред) является прямым, логичным и непосредственным следствием вины». Она добавила, что в вопросах медицинской ответственности обычно требуется заключение экспертов для анализа причинно-следственной связи между виной и предполагаемым ущербом, но эксперты не пришли к единому мнению.

Насколько мне известно, в делах об ответственности речь идет не о абсолютных доказательствах, которые зачастую невозможно получить, а о вероятностях.

Обсуждение

Приговор от 25 февраля 2025 года.⁹ Адвокат Натали очень усердно работал над её делом и счёл крайне разочаровывающим и несправедливым то, что судья, как он и опасался, не осмелился хоть как-то осудить подсудимого врача. Она сняла с него все обвинения, приняв сторону экспертов защиты, проигнорировав или преуменьшив многие из наших неопровержимых доказательств и значительно сузив объём, релевантность и обоснованность наших экспертных заключений.

Прентки сочла содержание решения вопиющей несправедливостью не только по отношению к Натали, но и к бесчисленному множеству других пациентов, которые также стали жертвами злоупотреблений назначением психиатрических препаратов, но были брошены системой. Судья несправедливо критиковал Натали, одновременно защищая и оправдывая врача-ответчика от допущенных им вопиющих, безответственных и опасных ошибок.

Натали рассказала Прентки, что знает еще нескольких пациентов, которым Матье также незаконно прописывал бензодиазепины и которые в результате серьезно пострадали.

Поначалу Прентки не мог связаться с Натали, чтобы сообщить ей плохую новость, а позже узнал, что у неё случился довольно серьёзный инсульт. Вскоре после того, как он сообщил ей о приговоре, она покончила с собой, разочаровавшись в несправедливости, с которой столкнулась. Она чувствовала себя глубоко преданной сначала медицинской системой, а затем и системой правосудия.

Я сказал Прентки, что понимаю, почему Натали почувствовала, что с неё хватит этого мира: «Она стала ещё одним человеком среди миллионов, убитых психиатрией, единственным злодеянием, которое мы официально допускаем в наших обществах. В своей последней книге я обосновал необходимость ликвидации психиатрии». Я назвал книгу «Является ли психиатрия преступлением против человечности?» и ответил утвердительно.¹⁰ Одна из причин, по которой я написал эту книгу, заключается в том, что, выступая в качестве эксперта-свидетеля в нескольких судебных делах и прочитав множество статей на эту тему, я пришел к выводу о полном отсутствии ответственности и неэффективности судебной системы, когда речь идет о психиатрии.

Судья Пикар вынесла решение, явно противоречащее инструкциям Верховного суда Канады. Более того, она пришла к оценочному заключению, что мнение местных экспертов важнее, чем научные данные и мнения гораздо более квалифицированных иностранных экспертов. Кроме того, Прентки рассказала мне, что медицинское лобби в Квебеке очень влиятельно. Между коллегами царит чрезвычайно сильная солидарность.

Он аргументировал это перед судьёй, ссылаясь на работы ведущих деятелей квебекского права, университетских профессоров и известных судей, которые осуждали существование этой профессиональной солидарности и тот факт, что она лишает жертв врачебных ошибок и врачебной халатности возможности получить правосудие. Однако Пикар отклонила это доказательство, как и многие другие.

Пикар подчеркнул, что стандарты судебной практики очень важны для рассмотрения дела. Именно так рассуждают судьи. Но что делать, если стандарты судебной практики противоречат научным данным, этическим и правовым нормам, международным рекомендациям, которые также действуют в Канаде, и инструкциям Верховного суда Канады?

Тогда аргументация разваливается. Возьмём крайний пример: в Освенциме «стандарты практики» предполагали убийство людей в газовых камерах, но это не может оправдать их. Аналогичным образом, стандарты практики в психиатрии настолько ужасны, что стали причиной смерти миллионов пациентов психиатрических клиник.²² Их необходимо радикально изменить ради блага пациентов и общества, и Пикар мог бы этому поспособствовать, признав подсудимого виновным. Думаю, любой здравомыслящий наблюдатель пришёл бы к выводу, что он законопроект виновным.

Когда в психиатрии что-то идет не так, например, когда пациент совершает самоубийство или убийство, весьма вероятно, вызванное акатизией, ужасным синдромом отмены, который предрасполагает к таким действиям; или когда у пациентов развивается значительная потеря памяти после ЭСТ; или когда публикуются исследования, показывающие, что у пациентов с шизофренией продолжительность жизни примерно на 15 лет короче, чем у других; или когда психиатры называют пациентов резистентными к лечению, если они не реагируют на плохие препараты, которые им предлагали, психиатры никогда не винят свои препараты или себя, а власти и фармацевтические компании также возлагают вину на пациентов и их болезни.^2,10,12,23

Именно так и поступили эксперты защиты. Это очень удобно освобождает всех участников от ответственности и вины. В своих книгах и статьях я документально подтверждаю, что пациенты или их болезни обвиняются практически во всех неблаговидных событиях, происходящих в психиатрии.^{2,5,7,10,12,23}

Дэвид Стофкупер из Голландии покончил с собой в 2020 году, когда ему было всего 23 года.¹² Он совершил роковую ошибку, обратившись к психиатру из-за незначительных психологических проблем, который назначил ему сертралин, антидепрессант. Он стал склонен к суициду, словно зомбирован, потерял либидо и эмоции; вся его личность исчезла. Другой психиатр посоветовал ему резко отказаться от сертралина, всего за две недели, как Матье сделал для Натали.

У Дэвида случился жуткий абстинентный синдром, который длился несколько месяцев. Когда он рассказал психиатру о своих переживаниях, она ему не поверила и сказала, что дело не в препарате, поскольку он уже не выводится из организма. В предсмертной записке Дэвид написал: «Вы представляете им проблему, созданную их лечением, а в ответ на это вините себя».

Его жизнь остановилась. Он не мог получать удовольствия ни от чего. Он хотел, чтобы его история была рассказана, как предостережение другим, и я переписывалась с его матерью. Они прочитали мою первую книгу по психиатрии.² Но, к сожалению, слишком поздно. Если бы он прочитал её до того, как ему назначили сертралин, он, возможно, отказался бы принимать препарат, который его убил. Информированное согласие было проигнорировано, и в этом случае тоже.

Мы должны систематически обучать юристов и судей, чтобы они могли выносить справедливые решения по судебным искам, связанным с психиатрией, которые практически всегда являются абсурдными. Предвзятость судьи Пикара, его недостаток смелости и профессионализма при вынесении этого вердикта стали одними из причин самоубийства Натали.

Автор

Peter C. Gøtzsche

Доктор Петер Гётше был соучредителем организации «Кокрейновское сотрудничество», которая когда-то считалась ведущей в мире независимой организацией в области медицинских исследований. В 2010 году Гётше был назначен профессором кафедры дизайна и анализа клинических исследований Копенгагенского университета. Гётше опубликовал более 100 статей в пяти ведущих медицинских журналах (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal и Annals of Internal Medicine). Гётше также является автором книг по медицинским вопросам, включая «Смертельно опасные лекарства» и «Организованная преступность».

Посмотреть все сообщения