ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
Дональду Бервику, одному из гигантов в области повышения качества медицинской помощи, часто приписывают популяризацию фразы: «Каждая система идеально спроектирована для достижения желаемых результатов». Я в долгу перед Анна Райх для изучения истории этой поговорки. Как обычно, оказывается, история немного «сложнее» и представляет собой выжимка идей нескольких человек.
Впрочем, эта истина не должна вызывать удивления. Те из нас, кто воспитывал детей или даже собаку, понимают, что Стимулы имеют значение, и они должны быть встроены в систему. Что действительно удивляет, так это то, что «эксперты», которым доверяется так много в нашей жизни, особенно в здравоохранении, так плохо понимают этот факт.
Давайте проведём «анализ первопричин», почему «эксперты», похоже, так много ошибаются в вопросах здравоохранения. Если мы глубже разберёмся в вопросах, то в конечном итоге придём к выводу, что «эксперты» на самом деле не понимают, как работает система здравоохранения. Они не понимают этого, потому что им не хватает знаний, позволяющих отделить «просто сложное» от «действительно сложного». Они не понимают этого, потому что им не хватало образования в этой области. Знаю… Я был одним из таких «экспертов» в какой-то момент своей карьеры. Я описал своё собственное озарение здесь. Эссе Браунстоуна а также несколько Substack сообщения.
Помимо клинической карьеры в области окулофациальной реконструктивной хирургии, у меня была «теневая карьера»: я руководил Программой повышения качества в крупном медицинском центре третьего уровня. Мы применяли методы статистического контроля качества в здравоохранении и добились поразительных успехов. Но были и серьёзные неудачи, и это было непонятно. Только когда я прочитал… этой статье Дэвида Сноудена и Мэри Бун, я понял, чего не хватает.
Остановитесь и перейдите по ссылке на статью, чтобы понять основу этого эссе. Если у вас не получается, перейдите по ссылке это в 3-минутное видео на YouTube это объяснит разницу между просто сложный и действительно сложный.
Мне стало ясно, что когда мы применяем статистический подход к контролю качества к проблемам, которые были просто сложно, Мы добились большого успеха. Однако, когда мы попробовали то же самое с теми проблемами, которые были... действительно сложный, мы с треском провалились. Нам нужен был другой набор инструментов для тех, и нам нужно было признать возникающий порядок где элементы проблемы взаимодействовали таким образом, что заранее предсказать их взаимодействие было сложно или даже невозможно. Изменение одного элемента нарушало ход процесса и приводило к другим, непредвиденным, адаптивным изменениям в проблеме.
В сложной адаптивной системе «целое на самом деле больше, чем сумма частей». Попытки привести систему в соответствие с тем, что мы думали должен Работа (хотя на самом деле она совершенно не работала) вела к окончательному провалу. Мы узнаем «ответ», только когда решим задачу! Это, конечно же, отвратительно для человека, годами обучавшегося научному методу.
Для пользователя
действительно сложный or злой проблемам описанные Риттлом и Веббером, мы не можем реалистично сформулировать Единую гипотезу и проверить ее с помощью огромного количества безотказный усилия. Нам нужно сформулировать несколько безопасный отказ гипотезы как провал, и конструктивный ответ на него - существенный прибыть в оптимальный ответ на проблему.
Эта серия «конструктивно меняющегося курса» является основой концепции, описанной Питером Симсом в Маленькие ставки: как из маленьких открытий рождаются прорывные идеи. Эти принятие неудачи Это совершенно противоречит здравому смыслу представителей медицинских профессий, привыкших к успеху. Чтобы избежать катастрофических неудач, нужно научиться распознавать и предвидеть небольшие неудачи и извлекать из них пользу. Только так можно достичь оптимального результата.
Команда горизонт предсказуемости из В сложной адаптивной системе порядок, возникающий в процессе, очень кратковременный. Необходимо вносить изменения на ходу, вкладывая ресурсы в то, что работает, а затем останавливаться. и адаптировать Когда он перестаёт работать. Выражаясь языком науки о сложности, нам нужно усилить положительные аттракторы и ослабить отрицательные.
Когда мы наконец сделали это признавать какие проблемы были действительно сложный И применив правильные инструменты, мы добились успеха. Пока я пишу это, всё кажется таким очевидным и простым! Чтобы улучшить здоровье и здравоохранение, нам нужно понять возникающий порядок, усилить позитивные факторы притяжения и ослабить негативные, а также вносить коррективы по ходу дела, чтобы продолжать улучшаться! Так почему же так много негатива, который нужно изменить?
Пытаться Share Это прозрение в общении с другими людьми дается нелегко. Менять свои взгляды, особенно с врачами и администраторами больниц, может быть крайне сложно. Часто принятие перемен может быть опасным для профессиональной карьеры. Осознание того, что годами карабкался по неверному пути, пугает некоторых людей и мешает им принять то, что может быть однозначно правильным.
Те, кто долго и упорно трудился, чтобы достичь своего положения, возможно, не захотят отказываться от него, даже если это контрпродуктивно для общества. Другим же проще рубить дрова, чем точить топор… или, упаси бог, взять бензопилу! Успешный агент изменений должен указывать лидеру пути горизонтального движения к новому оптимуму, а не предлагать ему единственный выход — начать всё сначала или уступить лидерскую позицию другим.
К сожалению, мы сталкиваемся с колоссальными проблемами, возникающими ещё из одного источника. Фундаментальная природа сложной адаптивной системы, возникающий порядок, бросает вызов тем, кто хочет навести порядок. Они считают, что знают, как все должно работать, и не хотят признавать, что это было ошибкой! Кроме того, есть некоторые агенты или группы агентов, у которых есть проблемы с их Организационная культураЭти две проблемы — возникающий порядок и организационная культура — могут создать взрывоопасную смесь.
Дэйв Логан, мой наставник в бизнес-школе Университета Южной Калифорнии, в ходе 10 лет эмпирических исследований показал, что Организационная культура является основным фактором, определяющим эффективность организации.Он выделил 5 уровней культуры в организациях:
Дэйв и я продолжили публиковать агент-ориентированная модель визуализация взаимосвязи между организационной культурой («модель и способность к конструктивной адаптации, основанные на общей истории, основных ценностях, цели и будущем, рассматриваемых через призму разнообразия точек зрения») и организационной эффективностью.
Дэйв и его соавторы обнаружили, что практически все врачи, юристы и преподаватели колледжей окостенели (окаменели?) на стадии 3 культуры:
Профессионалы обычно достигают своего предела на третьем этапе. Юристы, бухгалтеры, врачи, брокеры, продавцы, профессора и даже священнослужители оцениваются по своим знаниям и навыкам, и эти критерии являются отличительными чертами третьего этапа. «Команда» на этом этапе подразумевает звезду и актеров второго плана — хирурга и медсестер, старшего юриста и его коллег, священника и дьяконов, профессора и помощников..
Типичное заседание факультета демонстрирует ограничения третьего этапа. Один за другим профессора высказывают своё мнение и говорят о том, что, по их мнению, следует сделать. В результате большинство образовательных программ выглядят так, будто их разработал комитет, — и это действительно так. Студенты часто спрашивают, общаются ли преподаватели друг с другом, и ответ: «Нечасто», по крайней мере, по важным темам.
Те самые люди, которые должны вносить изменения в сферу здравоохранения и особенно в систему образования медицинских работников, вряд ли будут иметь стимулы для этого.
Позвольте мне привести пример взаимодействия организационной культуры и «эмерджентного порядка» из моей области клинической медицины – окулофациальной хирургии. За 45 лет, прошедших с момента окончания моей клинической практики, произошли колоссальные изменения. Хотя большую часть моих усилий я направлял на лечение пациентов с тяжёлыми травмами, сейчас очень немногие окулофациальные хирурги (особенно те, кто только что закончил обучение) заинтересованы в решении этих проблем. Компенсация низкая или отсутствует вовсе, а ответственность огромная.
В своих отзывах CMS требует возмещения хирургических расходов, уплаченных много лет назад, поскольку теперь они оцениваются ретроспективно по правилам, действующим сегодня, а не на момент проведения операции. Более того, весь этот переход от врач в поставщик, так красноречиво описаны Джозефом Вароном в его превосходном эссе: «Утраченное призвание медицины: от призвания к товару,” нанесла огромный урон. Я настоятельно рекомендую каждому из вас прочитать его. Мы усилили отрицательные факторы притяжения и ослабили положительные!
Из-за этой огромной ошибки и перестановки стимулов, «Чрезвычайный порядок» спровоцировал радикальный сдвиг в сторону чисто эстетических процедур: косметической хирургии, лазерной шлифовки, филлеров и косметического ботокса™. Лучшие и самые выдающиеся специалисты моей области больше не стремятся помогать страдающим, а стремятся исцелять уже здоровых!
Так, может, всё дело в деньгах? Совсем нет. Drive: Удивительная правда о том, что нас мотивирует, Дэн Пинк выделяет три основных фактора мотивации:
- Автономия
- Мастерство
- Цель
Эти три вещи систематически вырывались из медицины. Врачи практически не имеют права голоса в принятии решений о том, что с ними происходит. Они практически не имеют права голоса в принятии решений о своей практике. Нет никакого различия, основанного на совершенстве. Для многих руководителей, как корпоративных, так и академических, персонал подобен электричеству. Это просто тела, которые выполняют должностные обязанности.
Хуже того, альтруистические цели часто высмеиваются, поскольку во главу угла ставится конечный результат. «Нет денег, нет миссии» — излюбленный ответ любому, кто утверждает обратное. Единственное, что остаётся многим врачам, — это денежное вознаграждение. Стоит ли удивляться, что финансовое вознаграждение — это «приманка», которая всё ещё действует в этой профессии?
Как мы это исправим комплекс Ситуация? Волшебной пули нет. Потребовались десятилетия, чтобы дойти до этого. Но одно несомненно: нам нужно применить инструменты сложности, чтобы решить эту коварную проблему в сложной адаптивной системе, которой является здоровье и здравоохранение, и первым делом — улучшить образование медицинских работников.
Нам необходимо ценить критическое мышление, смелость, лидерство, этику и моральную ответственность, а также выдающиеся достижения в STEM-областях для поступления на работу в сфере здравоохранения и продвижения по службе. Все эти качества должны быть очень рано воспитан, задолго до поступления в профессиональное училище. В идеале активное воспитание детей должно начинаться в средней школе.
Мы должны передавать не только академическую теорию, но и инструменты построить настоящий Сообщество практики обеспечить сети социальной поддержки, необходимые медицинским работникам для преодоления трудностей, с которыми им предстоит столкнуться. Учитывая жесткие ограничения на время обучения в профессиональных учебных заведениях, этот процесс обязательно начинаться и быть в значительной степени завершенным до того, как специалисты здравоохранения начнут клиническую подготовку в профессиональной школе.
Это радикальное изменение по сравнению с нынешней ситуацией. Я могу вспомнить только одно учебное заведение, Колледж Хиллсдейла, которая имеет как вертикальный (межпоколенческий), так и горизонтальный (междисциплинарный) охват, чтобы иметь шанс на успех. У них уже есть миссия «Развитие умов и совершенствование сердец», которая охватывает критическое мышление, смелость, лидерство, этика и моральная ответственность.
Я лично видел, насколько высок уровень подготовки студентов-медиков, окончивших бакалавриат в Хиллсдейле. Он исключительный. Однако даже это исключительное образование не готовит студентов к уникальным и порой суровым испытаниям, с которыми они сталкиваются в просыпался медицинское образование в современном мире. Им нужна социальная поддержка, которую может предложить настоящий Сообщество практики может предоставить. Будущим студентам необходимо знать, как присоединиться к одной из них или, если такой возможности нет, как создать свою собственную.
В конечном счёте, нам необходимо изменить монополию Американской ассоциации медицинских колледжей (AAMC) и её Службы приёма заявок (AMCAS) на медицинское образование. Весь этот процесс заслуживает изучения со стороны Национальных институтов здравоохранения (NIH), поскольку он критически важен для будущего здравоохранения в целом. Многочисленные пилотные проекты («Малые ставки») и частое обновление методов («Усиление позитивных и ослабление негативных аттракторов») вполне подходят для сложной адаптивной системы. Некоторые методы могут быть эффективны в сельской местности, другие — в городах, а также в других, ещё не изученных районах.
Самое главное — начать это сейчас.
