Ода памяти в День предотвращения предписанного вреда

Эта статья посвящена... День предписанного вреда (также известный как День осведомленности о вреде, причиняемом предписанным врачом) отмечается ежегодно в Июль 29 в память о людях, пострадавших или погибших в результате приема назначенных психиатрических и лекарственных препаратов.

«Чистая совесть — верный признак плохой памяти».

—Марк Твен

А что, если я скажу вам, что Вьетнамской войны никогда не было? 

Вы бы назвали меня сумасшедшим, сказали бы, что я неправ и совершенно невежественен в истории. 

Тот, кто отрицает войну во Вьетнаме, не замечает очевидного влияния этой ужасной войны на жизни миллионов людей и на место Америки в этом мире.  

А что, если я скажу вам, что Vioxx никогда не существовал? 

На что вы, вероятно, ответите: «Что такое Виокс?»

Допрос начался довольно невинно. Я как раз общался с несколькими старыми приятелями по флоту, парнями, с которыми служил 30 лет назад в канадском военно-морском флоте. Мы встретились на небольшой встрече в пабе. Мы говорили о своей работе, детях и так далее. Один из парней спросил меня, чем я занимаюсь, и я решил ответить на его вопрос вопросом: 

«Вы когда-нибудь слышали о Виоксе?»

В ответ я получил лишь безразличные взгляды. Шесть мужчин, и никто из них не слышал об этом наркотике. 

Все эти друзья, без исключения, очень начитаны, имеют обширные связи и в основном успешны в своей профессиональной жизни. Многие из нас ушли из ВМФ несколько десятилетий назад и стали успешными бизнесменами, университетскими профессорами, предпринимателями. Один из моих бывших товарищей по флоту — судья. У всех нас есть как минимум степень магистра, а у некоторых — докторская степень. Кроме того, нам всем примерно один возраст — 61 год — и мы прожили довольно насыщенную и богатую жизнь. 

Для меня Виокс стал знаковым событием. Как высадка на Луну. Событие, которое навсегда запечатлелось в моей памяти и во многом повлияло на мое понимание доверия к институциям, безопасности лекарств и гегемонистского контроля над здравоохранением со стороны крупных, в значительной степени безответственных компаний. В основном, на то, как лекарства могут причинить вред и убить даже такое безобидное заболевание, как артрит коленного сустава. 

Эти пустые взгляды сбили меня с толку. Как так получается, что все слышали о Вьетнаме, но никто, по крайней мере среди моих образованных друзей среднего возраста, не слышал о Виоксе? А вы знаете, что общего у Виокса и Вьетнама? — спросил я.  

Шестьдесят тысяч погибших американцев. 

В этом и заключается сходство этих двух событий. 

Виокс (рофекоксиб) — популярный обезболивающий препарат компании Merck, который назначали более 20 миллионам американцев. Он был снят с рынка в 2004 году после того, как появились данные, свидетельствующие о том, что он вдвое увеличивает риск сердечных приступов и инсультов. В США он стал причиной 140 000 дополнительных сердечно-сосудистых событий и до 55 000 дополнительных смертей (часто эта цифра округляется до 60 000 с учетом связанных осложнений). 

На тот момент это был крупнейший в истории отзыв фармацевтической продукции, приведший к многомиллиардным выплатам компенсаций и слушаниям в Конгрессе. 

Для сравнения, война во Вьетнаме для Америки длилась около 12 лет, и число погибших там также составило около 60 000 американцев. 

Как я однажды сказал на лекции: Виокс очень эффективен. Он убил 60 000 американцев чуть более чем за четыре года. Вьетконгу потребовалось в три раза больше времени, чтобы добиться этого. 

На переполненном рынке лекарств любому производителю, желающему отхватить свой кусок пирога, необходима нишевая характеристика, которой он сможет воспользоваться. Одна из проблем устоявшегося рынка так называемых НПВП — или нестероидных противовоспалительных препаратов, — заключалась в том, что они, как известно, оказывали сильное воздействие на желудок, часто вызывая боли в желудке и кровотечения. 

Чтобы занять эту нишу, в мае 1999 года FDA одобрило препарат Vioxx компании Merck (известный как ингибитор ЦОКС-2) для облегчения боли, особенно при артрите. Нельзя отрицать, что одобрение препарата было получено быстро. FDA быстро одобрило его, предоставив шестимесячный «приоритетный обзор» благодаря предполагаемому терапевтическому преимуществу в снижении желудочно-кишечных побочных эффектов по сравнению со старыми НПВП, такими как напроксен. По сути, если бы Merck смогла доказать, что её препарат лучше, чем старый проверенный препарат, и безопаснее для желудка, то Merck ждала бы огромная прибыль, поскольку рынок средств для облегчения боли при артрите огромен. 

В дорегистрационных клинических испытаниях участвовало около 5,000 пациентов в восьми-девяти исследованиях, основное внимание уделялось эффективности и безопасности для желудочно-кишечного тракта, исследования проводились в течение коротких периодов времени (обычно 3-6 месяцев) и включали преимущественно участников с низким риском. 

В любом исследовании дьявол кроется в деталях. В исследованиях не использовались стандартизированные процедуры для выявления или оценки сердечно-сосудистых событий, поэтому неудивительно, что в первоначальной базе данных по безопасности не было выявлено повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Причина этого кроется в элементарной математике: исследования не были спланированы и не обладали достаточной статистической мощностью для тщательной оценки результатов, связанных с сердцем. В состав комиссий по безопасности не входили кардиологи, поэтому ранние внутренние опасения Merck по поводу потенциальных сердечно-сосудистых эффектов были отмечены, но не были должным образом учтены в дизайне исследований. Вы не найдете то, что не ищете. 

Как правило, FDA избегает принятия правильных решений, и с препаратом Vioxx дело обстояло так же. Ускоренное рассмотрение по приоритетному пути FDA основывалось на преимуществах для желудочно-кишечного тракта, хотя исследования были ограничены в своей способности оценивать более широкие риски. Кроме того, статистики Merck объединяли данные из разных исследований таким образом, что FDA сначала ставило под сомнение, но в конечном итоге приняло это как должное. 

Примерно в 2000 году те из нас, кто следил за безопасностью лекарств, жаловались друг другу на то, что чиновники FDA поддались давлению со стороны промышленности и ускорили одобрение препарата Vioxx, не потребовав предварительно данных о долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности. Тех, кто жаловался на то, что препарат просто недостаточно долго и тщательно изучался, игнорировали. 

Но, увы, препарат был одобрен в США 21 мая 1999 года и вскоре поступил в продажу с одной из самых масштабных рекламных кампаний в истории медицины. С бюджетом на телевизионную рекламу, превышающим 100 миллионов долларов в год, он мгновенно стал сенсацией, блокбастером, который вскоре стали использовать более 20 миллионов американцев.

Затем начали поступать плохие новости. 

После выхода препарата на рынок быстро возникли опасения, но их преуменьшили. Исследование VIGOR было начато до одобрения в январе 1999 года, но результаты были опубликованы только в 2000 году. Это исследование подтвердило некоторые преимущества для желудочно-кишечного тракта, но выявило и другие проблемы. четырех-пятикратное увеличение сердечных приступов и серьезных сердечно-сосудистых событий по сравнению с напроксеном. 

Вместо того чтобы признать наличие проблемы с препаратом Vioxx, компания Merck придумала альтернативное объяснение, заявив, что напроксен оказывает «защитное» действие на сердце. Это было равносильно утверждению: «Наш препарат не так уж плох, но плацебо действительно очень, очень хорошее».

Данные о вреде препарата Виокс в конечном итоге были опубликованы в [название издания]. New England Journal медициныОднако эта статья была проблематичной. В ней были пропущены три случая сердечных приступов, а также указаны нерегулярные даты окончания исследования, из-за чего препарат выглядел гораздо безопаснее, чем был на самом деле. 

Затем последовали предупреждения, требуемые FDA в рамках «показательного регулирования». В 2002 году они добавили предупреждение на этикетку, но не предприняли никаких более решительных мер. 

Как говорится, жадность рано или поздно тебя настигнет. Именно тогда у компании Merck всё пошло наперекосяк, когда она попыталась ещё больше расширить рынок сбыта препарата Vioxx. Задаваясь вопросом, может ли Vioxx предотвратить развитие полипов в кишечнике, в сентябре 2004 года было опубликовано исследование APPROVe, посвященное профилактике полипов, которое положило конец мечте о Vioxx. Оно показало почти двукратное увеличение риска сердечных приступов и инсультов через 18 месяцев, и Merck добровольно отозвала Vioxx со рынка по всему миру.

Задержка — более четырех лет с момента появления первых сигналов — была вызвана множеством факторов: контролем компании Merck над анализом данных и мониторингом безопасности (например, конфликты интересов в советах директоров, написание исследований «под чужим именем», обман ревматологов и давление на критиков), агрессивным маркетингом, который минимизировал риски, и высокими финансовыми ставками (Vioxx принес миллиарды долларов продаж). 

Другой главной причиной такого развития событий стала просто инерция регулирующих органов, включая неадекватный постмаркетинговый надзор и опору на данные, предоставляемые самими компаниями. Число жертв было беспрецедентным в современном мире. 

Революционные изменения в сфере безопасности лекарственных препаратов… или нет…?

Вполне понятно, почему скандал с препаратом Vioxx кажется монументальным событием для человека, глубоко погруженного в вопросы безопасности лекарственных средств, — своего рода сейсмическим сдвигом в политике здравоохранения, этике и корпоративной ответственности. 

Как показывает мой рассказ о встрече бывших военнослужащих ВМС, препарат Vioxx не только практически стерся из коллективной памяти за пределами специализированных кругов, но даже начитанные, информированные и образованные люди никогда о нем не слышали. У нас коллективная амнезия по поводу крупнейшего фармацевтического скандала в нашей жизни. 

Как это объяснить? 

В отличие от войны во Вьетнаме (с её призывом, протестами и культовыми образами, такими как голые дети, убегающие от напалма) или 11 сентября (потрясающая человеческая трагедия, разворачивавшаяся по телевизору и в каждом мобильном телефоне), вред, причиненный препаратом Vioxx, был распределен на годы, в основном вне поля зрения и памяти.

Виокс, возможно, и унес жизни многих людей, но в основном тихо и постепенно. Смерти и сердечные приступы происходили дома и в больницах, вероятно, в основном среди пожилых людей, а не в виде драматических очагов. Отсутствие какого-либо одного значимого события, которое могло бы визуально или эмоционально повлиять на общественность, означало, что у препарата было мало шансов глубоко запечатлеться в общественном сознании. 

Ожидается, что в Комментаторы уже отмечали как эта история «затерялась в огромном болоте полузабытых международных фармацевтических скандалов», поскольку ее место заняли новые, более масштабные кризисы (такие как финансовый кризис 2008 года и войны в Ираке и Афганистане). 

Для моих начитанных приятелей из ВМС, которые, вероятно, следят за новостями в области геополитики, экономики или технологий, препарат Vioxx, скорее всего, даже не был в поле их зрения после 2005 года, поскольку он не пересекался с их профессиональной или личной жизнью. 

Хотя в моём мире запах Виокса годами витал в воздухе, как неприятный аромат, для других это явно не была тема для обсуждения у кулера, как, например, террористическая атака. Возможно, всё было бы иначе, если бы мы увидели крупный голливудский фильм, подобный этому. Эрин Брокович чтобы привлечь к нему внимание общественности. С каждым днем ​​Vioxx все больше погружается в забвение.

Фармацевтические гиганты, такие как Merck или Pfizer, обладают огромным влиянием на общественное мнение. Они нанимают одних из самых опытных специалистов по связям с общественностью и юридическим стратегиям в мире и, благодаря стратегическому использованию рекламных и маркетинговых бюджетов, могут эффективно «замалчивать» скандалы, чтобы защитить репутацию своего бренда. После скандала с Vioxx компания Merck потратила миллионы на минимизацию ущерба, включая лоббирование против более строгих реформ FDA и финансирование «образовательных» кампаний, которые перекладывали вину на «индивидуальные риски для пациентов», а не на системные сбои. 

Вполне вероятно, что образованные специалисты, такие как мои друзья, могут бегло просматривать заголовки, но не углубляются в вопросы политики здравоохранения, если это их напрямую не касается; фармацевтические скандалы часто относят к категории «корпоративной жадности», и они не имеют большого значения как уникальные события. 

В кругах, занимающихся вопросами наркополитики, препарат Vioxx остается знаковым, поскольку он выявил недостатки в постмаркетинговом надзоре и тесной связи между фармацевтической промышленностью и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), но для широкой публики это всего лишь один эпизод в море забытых вопиющих случаев.

Сегодня, 29 июля^th Сегодня День предотвращения применения лекарственных препаратов по назначению врача. Нам всем было бы полезно просто вспомнить историю с препаратом Vioxx и то, как она может служить современной притчей о жадности, ошибках в надзоре и человеческих жертвах. 

В наших аптечках спрятано множество других препаратов, подобных Виоксу, которые существуют из-за системных недостатков в регулировании лекарственных средств, позволяющих опасным лекарствам наводнять рынок, причинять вред миллионам людей и слишком долго оставаться на складах, прежде чем неохотно принимающие решения регулирующие органы прекратят их продажу.