Насколько близки мандаты на вакцинацию против Covid для детей?

«Меня просто беспокоит то, что, если мы скажем «да», штаты собираются обязать вводить эту вакцину детям, чтобы они ходили в школу, и я с этим не согласен», — Х. Коди Мейснер, профессор педиатрии Медицинской школы Университета Тафтса и член Консультативного комитета по вакцинам и родственным биологическим продуктам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, перед голосованием 26 октября, следует ли рекомендовать продление разрешения на использование в чрезвычайных ситуациях компании Pfizer Inc. . Вакцина от Covid-19 для детей¹

Они сказали да.

FDA поставило Ad-Com перед вопросом «да» или «нет», «вверх» или «вниз». «Нет» означало бы отказ в вакцинации всем детям в возрасте от 5 до 11 лет, включая детей с исключительным риском, таких как дети с иммунодефицитом, ожирением, страдающие легочными заболеваниями или зависимые от зондового питания. Отсюда и почти единогласное «да».²

На следующий день FDA продлило действие EUA. 

Если требуется заявление, подтверждающее, что потребность в этой вакцине варьируется в зависимости от педиатрического населения, оно должно исходить от Центров по контролю и профилактике заболеваний. Но на следующей неделе здесь была Рошель Валенски, директор CDC: «Сейчас мы распространяем рекомендации по вакцинам на более чем 28 миллионов детей в Соединенных Штатах».³ 

Там не так много нюансов. Двадцать восемь миллионов — это… все — дети от 5 до 11 лет. 

Мандаты следующие?

Питер Маркс, возглавляющий подразделение FDA, отвечающее за проверку вакцин, заверил Ad-Com: «Есть определенные губернаторы, которые уже объявили, что не будут выполнять мандат до тех пор, пока не будет одобрено разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях».  

У доктора Маркса была бы веская причина избегать политики вакцинации. На фоне бешеного напора администрации Байдена на прививки FDA получило 143,499 XNUMX комментариев от общественности, глубоко разделенной по поводу этой вакцины, столь новой для медицинской науки. Тем не менее, вопрос не требует официального одобрения вакцины FDA. Это то, что губернаторы будут делать позже. Гэвин Ньюсом из Калифорнии уже объявил, что каждый школьник в штате должен будет получить прививку.⁴ Кэти Хоукул из Нью-Йорка говорит, что она «обязательно оставит все варианты на столе».⁵ 

Можно ли по-прежнему спрашивать, что случилось? Что нужно, по крайней мере, для здоровых детей? Заболеваемость тяжелой формой Covid у детей не такая, как у взрослых. Уровень смертности среди здоровых детей настолько низок, что его трудно измерить.⁶ 

Подумайте, как Pfizer пришлось разработать это последнее испытание, если компания хотела уложиться в сжатые сроки, вызванные страхом и трепетом Covid. В исследовании приняли участие 4,647 детей.⁷ При таком скромном населении и потребности в скорости было мало шансов продемонстрировать снижение тяжелых заболеваний, тем более что большинство детей были здоровы. Шансы были бы другими, если бы исследование было сосредоточено на детях с высоким риском, но это не так. 

Сколько детей в группе вакцины или плацебо умерло от Covid? Нуль. Сколько заболело в тяжелой форме? Нуль. В более раннем исследовании Pfizer детей старшего возраста в возрасте от 12 до 15 лет сколько умерло или перенесло тяжелые заболевания? Ноль и ноль.⁸ 

Следовательно, основное внимание уделяется антителам, индуцированным вакциной. Это была первичная конечная точка (основной критерий эффективности) для группы 5-11. Поймите, что FDA заявило в своей информационной записке для Ad-Com, что «… не было установлено титра специфических нейтрализующих антител», титра, означающего уровень антител, «для прогнозирования защиты от Covid-19…». Однако был путь вперед: иммуномост. 

Продолжайте: если выработка антител в группе 5-11 лет, которую можно назвать группой А, адекватно приближается к таковой в группе в возрасте от 16 до 25 лет или В, то можно сделать вывод, что польза от вакцины для А будет примерно такой. уже показано в Б. 

Далее: Предполагаемая польза должна быть показана не конкретно в B, а скорее в более крупной группе, частью которой является B, эта последняя группа, C, представляет собой в основном взрослое население, в котором Pfizer провела свое первое исследование эффективности в прошлом году. и в которых была продемонстрирована польза, а именно значительное снижение заболеваемости от легкой до умеренной степени тяжести.⁹

Понял? C к B к A: двойной вывод. Не будем придираться. Это встретило конечную точку.

Дополнительные данные, относящиеся к «описательной» вторичной конечной точке, действительно указывали на пользу, даже если цифры на момент отсечения данных для встречи Ad-Com были недостаточно большими, чтобы достичь статистической значимости. В группе плацебо у 16 ​​детей, или около 2.1%, наблюдались симптомы от легкой до умеренной; в вакцинированной группе — 3 ребенка, или около 0.2% — относительное снижение почти на 91%. Все дети с лихорадкой, о которых сообщалось как о симптомах Covid, были в группе плацебо, хотя лихорадка была заметно чаще в качестве побочного эффекта в группе вакцинации. Опять же, не будем придираться.

Ибо проблема заключается в меньшей пользе и краткосрочных побочных эффектах, чем в более долгосрочном риске. Воспаление сердца (миокардит и перикардит) в настоящее время по общему мнению считается реальным, хотя и редким, и осложняется осознанием того, что оно может быть результатом инфекции. Это испытание было слишком маленьким, чтобы оценить риск в любом случае. Таким образом, FDA статистически смоделировало шесть сценариев: число спасенных смертей, в зависимости от сценария, варьировалось от нуля до трех за шесть месяцев на каждый миллион привитых детей; количество госпитализаций снизилось в пяти сценариях и увеличилось в одном. 

Модели, как говорит FDA, «чувствительны» к входным данным. Не хватало одного важного фактора: естественного иммунитета, вызванного инфекцией.¹⁰ По оценке CDC, 42 процента детей в возрасте от 5 до 11 лет были инфицированы по состоянию на начало лета 2021 года. Еще одним вкладом, который может разрушить любую нынешнюю модель, будут дополнительные терапевтические варианты, включая препарат, для которого Pfizer вскоре будет искать EUA. . В любом случае, модель не будет иметь большого значения в общественном сознании, если когда-либо полностью привитый и усиленный игрок НБА рухнет на корте из-за сердечного приступа.

Pfizer называет свою вакцину «прививкой на всю жизнь».¹¹ Выстрелы во множественном числе кажутся уместными. Если защита даже от двух уколов у детей так же недолговечна, как и у взрослых, то один укол будет следовать за другим в течение многих лет. Сколько прививок получит пятилетний ребенок к концу подросткового возраста, не говоря уже о всей жизни? Перспектива повторного приема усиливает беспокойство по поводу потенциальных, хотя и предполагаемых побочных эффектов, не ограничивающихся воспалением сердца.¹² 

Время покажет, поможет ли прививка детям замедлить распространение инфекции и, следовательно, заболевания (или приобретенного иммунитета), но уже сейчас ясно, что вакцинированные взрослые могут заразиться, переносить значительные вирусные нагрузки и передавать инфекцию.¹³ Вакцинация как мантия добродетели изнашивается. Конечно, нет ничего хорошего в том, чтобы подвергать опасности маленьких детей, чтобы защитить своих старших. Каким бы ни был риск, какой бы ни была польза, кто, кроме родителей, должен призывать к вакцинации?

Майкл Нельсон, руководитель отдела астмы, аллергии и клинической иммунологии в Университете Вирджинии, заметил, что перед встречей Ad-Com его лично завалили электронными письмами. Его голос «за» был не единственным, в котором содержалась оговорка: «Я рассматриваю это как вопрос доступа, личного выбора и справедливости, — сказал он, — а не мандат для всех в этой возрастной группе».

Пока у родителей есть выбор. Возможно, им придется бороться, чтобы сохранить его.

###

1Все ссылки на данные, представленные на собрании Ad-Com, или сделанные на нем замечания можно найти в документах или видео, которые FDA разместило на своем веб-сайте: https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee- календарь/вакцины-и-сопутствующие-биологические-продукты-консультативного-комитета-26-октября-2021-встреча-объявление

²Голосование было 17-0, при одном воздержавшемся.

³Объявление опубликовано на канале CBS в Майами, 4 ноября 2021 г. Собственная консультативная группа CDC, Консультативный комитет по практике иммунизации, только что проголосовала 14–0 за вакцину.

⁴Пресс-релиз канцелярии губернатора Гэвина Ньюсома, 1 октября 2021 г.

⁵WYNT, Channel 13, Нью-Йорк, 24 октября 2021 г.

⁶Данные о смертности и госпитализации для населения в возрасте от 5 до 11 лет без учета задержек в отчетности, представленные CDC на собрании Ad-Com: число смертей от Covid, 94 (с 1 января 2020 г. по 16 октября 2021 г.); Госпитализация Covid, то есть любой госпитализированный в течение двух недель после положительного теста на Covid, назначенный медицинским работником, 30 на 100,000 68, 1% из них связаны с основными заболеваниями (2020 марта 2 г. - 2021 октября 2020 г.). Одно исследование показало, что тремя состояниями, наиболее тесно связанными с тяжелым заболеванием у госпитализированных детей, являются ожирение, хроническое нарушение обмена веществ и зависимость от зонда для кормления (с марта 2021 г. по август 5 г.). Население 11-28 составляет около XNUMX миллионов человек.

⁷Испытание состояло из двух когорт. В первом для изучения как эффективности, так и безопасности было включено 2,268 субъектов, а последующее наблюдение за безопасностью 95% субъектов длилось не менее двух месяцев; во втором, исследовании безопасности, приняли участие 2,379 человек, а медиана наблюдения составила 2.4 недели.

⁸Испытание в группе 12-15 человек, в котором приняли участие 2,260 человек, также привело к EUA. Он также основывался в первую очередь на иммуномостике, хотя FDA заявило, что испытание предоставило «убедительные прямые доказательства клинической пользы в дополнение к данным иммуномостика». В группе плацебо у 16 ​​человек были симптомы Covid легкой и средней степени тяжести; в вакцинной группе - нет.

⁹В первом и крупнейшем из испытаний эффективности приняли участие около 44,000 16 человек в возрасте от 65 лет и старше, почти все из которых были взрослыми, примерно каждый пятый в возрасте 0.88 лет и старше. Уменьшение симптомов от легких до умеренных было статистически значимым (частота: 0.044% в группе плацебо и 95% в группе вакцины; снижение относительного риска 16%). Число тяжелых случаев было небольшим, но FDA заявило, что разделение случаев между группами плацебо и вакцины «действительно предполагает защиту» от тяжелого заболевания. Никто не умер от Covid ни в одной из групп. Именно для использования в этой группе, XNUMX лет и старше, вакцина имеет обычное одобрение продукта, помимо EUA, и именно это одобрение вызвало мандаты правительства и частного сектора.

¹⁰Вопрос о том, как определить уровень инфицирования, может быть спорным. Несколько недель назад регулярные отчеты с данными, выпускаемые Агентством по безопасности здравоохранения Великобритании, показали, что по мере того, как защита от вакцин ослабевала, уровень заражения (случаи на 100,000 30) стал выше среди полностью привитых, чем среди непривитых во всех возрастных группах от 75 лет и старше. Управление по регулированию статистики выразило протест, заявив, что агентство полагалось на неверные данные о населении и не учитывало различия в поведении между группами. С тех пор Агентство добавило к данным все более длинную оговорку и, в частности, для вакцины Pfizer, повысило свою уверенность в 85-19% защите от инфекции с «низкой» до «средней». Агентство и Управление согласны с тем, что госпитализация и смертность значительно выше среди непривитых. («Отчет о надзоре за вакциной против COVID-40», недели с 44 по XNUMX, Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании; Daily Mail, 2 ноября 2021 г.)

¹¹Читать pfizer.com. «КАДР ИЗ ЖИЗНИ — как Pfizer и BioNTech разработали и произвели вакцину против COVID-19 в рекордно короткие сроки». Pfizer прогнозирует поставку 2.3 миллиарда доз по всему миру в 2021 году и продажи на сумму 36 миллиардов долларов.

^{12 "}Мы являемся частью группы клиницистов, ученых и защитников интересов пациентов, которые подали официальную «Гражданскую петицию» в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) с просьбой отложить любое рассмотрение «полного одобрения» COVID-19 вакцина. Послание нашей петиции: «Притормози и пойми науку правильно — нет законных причин спешить с выдачей лицензии на вакцину против коронавируса». Мы считаем, что существующая доказательная база — как до, так и после авторизации — просто недостаточно зрелая на данный момент, чтобы адекватно судить о том, перевешивают ли клинические преимущества риски во всех популяциях». В дополнение к более длительным клиническим исследованиям заявители просили «провести надлежащие исследования биораспределения… чтобы лучше понять последствия трансляции мРНК в отдаленных тканях». (Почему мы обратились в FDA с просьбой воздержаться от полного одобрения любой вакцины против covid-19 в этом году, British Medical Journal, 8 июня 2021 г.)

¹³«Вакцинация снижает риск заражения дельта-вариантом и ускоряет элиминацию вируса. Тем не менее, полностью вакцинированные лица с прорывными инфекциями имеют пиковую вирусную нагрузку, аналогичную невакцинированным случаям, и могут эффективно передавать инфекцию в бытовых условиях, в том числе полностью вакцинированным контактам». (Передача в сообществе и кинетика вирусной нагрузки дельта-варианта [B.2] SARS-CoV-1.617.2 и невакцинированных лиц в Великобритании: проспективное продольное когортное исследование, Инфекционные заболевания Ланцет, 29 октября 2021 г.)