Мой профессиональный путь через инфекционные заболевания

В предыдущих статьях журнала Brownstone Journal я при условии вид на американское здравоохранение с высоты 30,000 XNUMX футов и опыт Я это сделал еще в 1978 году, когда работал ординатором по внутренним болезням, и это оказало глубокое влияние на мою последующую профессиональную практику. Сегодня я хотел бы сосредоточиться конкретно на моем опыте борьбы с инфекционными заболеваниями (ИД) во время медицинской школы, ординатуры по внутренним болезням (ИМ) и на ранних этапах моей практики первичной медико-санитарной помощи в сельской местности, поскольку я считаю, что это обеспечивает то, что мы когда-то называли «клинической медико-санитарной помощью». жемчуга» в развитие реакции на Covid.

Я учился в Медицинской школе SUNY Downstate с 1973 по 1977 год. Ключевым событием в области идентификации в тот период было открытие и характеристика Т-клеток и их продукции в вилочковой железе. До этого времени единственной общепризнанной функцией вилочковой железы была ее связь с миастенией. Фактически, до 1970-х годов версии Мерк Мануал (сборник по диагностике и лечению, опубликованный с 1899 года) признал облучение головы и шеи эффективным методом лечения тяжелых угрей. К сожалению, если вилочковая железа будет поражена достаточно сильно, у пациентов разовьется то, что было и до сих пор известно как тяжелая комбинированная болезнь иммунодефицита (ТКИД), ​​в результате которой часто наступает смерть от сепсиса. 

Еще одной особенностью моего обучения в медицинской школе, связанной с удостоверением личности, было то, что в больнице округа Кингс (KCH), которая находилась через дорогу от Даунстейта, было здание, предназначенное исключительно для лечения пациентов с туберкулезом (ТБ). В те времена пациентов могли заставлять оставаться в больнице месяцами, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения. Однако я помню, что законы, допускающие такой тип заключения, были оспорены и отменены вскоре после того, как я начал обучение в ординатуре.

Осенью 1976 года, будучи студентом четвертого курса медицинского факультета, я прошел факультатив по пульмонологической службе. В то время десятки миллионов американцев, в основном пожилых людей, были вакцинированы от ожидаемой пандемии свиного гриппа, которая так и не материализовалась. Фактически, монолог Джонни Карсона в «Вечернем шоу» иногда включал шутку о том, что мы разработали вакцину в поисках болезни. Фактически, хотя от свиного гриппа умерло всего несколько человек, от вакцины умерло несколько сотен, преимущественно как осложнение вызванного вакциной синдрома Гийена-Барре (СГБ). Вскоре после начала этого факультативного курса женщина в возрасте около 70 лет, получившая вакцину от свиного гриппа несколькими неделями ранее, была госпитализирована в отделение интенсивной терапии легких с неспособностью глотать и тяжелым респираторным дистрессом. 

Было установлено, что у нее был СГБ, предположительно вызванный вакциной, которая парализовала ее мышцы пищевода и диафрагмы в результате иммунно-опосредованного повреждения соответствующих нервов этих мышц. Ей потребовалась интубация с искусственной вентиляцией легких, и моей основной задачей было ставить назогастральный зонд два раза в день для обеспечения питания. Она оставалась на аппарате искусственной вентиляции легких в течение двух недель, а назогастральное кормление продолжалось в течение четырех недель. Через шесть недель она достаточно поправилась, чтобы вернуться домой. Единственным остаточным эффектом ее GBS было опущение одной стороны лица (известное как паралич Белла).

Несколько месяцев спустя я случайно увидел ее во время прогулки по территории КЧ (на самом деле она увидела меня первой), и она практически подбежала ко мне, чтобы обнять. Я до сих пор помню этот случай, как будто он произошел вчера! Я не удивлюсь, узнав, что Энтони Фаучи приложил руку к вакцинации. По крайней мере, это его образ действий. 

Весной 1977 года, ближе к концу четвертого года обучения на медицинском факультете, я прошел факультатив по ревматологии. В то время мы наблюдали ряд случаев артрита Лайма, обычно в коленном суставе. Лишь пару лет спустя мы установили, что эти пациенты на самом деле находились на поздней стадии болезни, поскольку были инфицированы организмом, вызвавшим артрит, 3-5 лет назад. Прошло несколько лет после этого, когда возникли подозрения и были общепризнаны, что этот организм был разработан и выпущен из правительственной лаборатории биологического оружия на Шелтере или Плам-Айленде. Еще раз: некоторые вещи никогда не меняются.

Я остался в Даунстейте для прохождения ординатуры по IM, которая началась в июле 1977 года. Большую часть моего опыта я получил в KCH, одной из самых загруженных больниц на планете, которая была и остается частью системы здравоохранения и больниц города Нью-Йорка. Я также провел значительное время в Бруклинской больнице Управления по делам ветеранов (ВА), которая сейчас является частью VA New York Harbour Health Care, с более короткими сроками пребывания в университетской больнице в Даунстейте. 

Моя первая ротация была в отделении неотложной помощи для взрослых KCH. Учитывая его репутацию места, где можно было увидеть все и вся, я очень беспокоился о том, чтобы начать там свое обучение IM. Именно тогда я узнал, что, столкнувшись с ситуацией, вызывающей беспокойство, мир можно разделить на две группы: (1) те, чей пищевод закрывается до такой степени, что вы не можете есть; и (2) те, кто будет есть через дверцу холодильника, чтобы быстрее добраться до еды. Большинство людей относятся к группе №2. Я нахожусь в группе №1, поэтому за первую неделю в этой ротации я потерял 10 фунтов, начав неделю с весом 135 фунтов и ростом 5 футов 10 дюймов.

Я не набирал вес до конца первого года резидентуры. Затем я получил парковочную наклейку, которая позволяла мне ехать на работу на машине, а не идти пешком. Я быстро набрал еще 20 фунтов и отрастил брюшко, которое у меня все еще есть более 45 лет спустя! Это был именно тот месяц, когда произошло отключение электроэнергии в Нью-Йорке. Я работал в смену с 4:XNUMX до полуночи, в течение которой зашивал мародеров, но это может стать темой для другой статьи в журнале Brownstone Journal. 

Моя ротация на третьем месяце (сентябрь 1977 г.) проходила в палате для взрослых мужчин. Почти сразу (в выходные, посвященные Дню труда) я госпитализировал крепкого 21-летнего парня с высокой температурой, легкой спутанностью сознания и небольшими пузырьками, покрывающими все его тело. Неврологи сделали бы люмбальную пункцию, но везикулы были настолько обширными, что они боялись, что материал из них попадет в спинномозговую жидкость. В те дни мы проводили так называемый тест Тцанка, при котором соскабливали основание пузырька, полученный материал помещали на предметное стекло и окрашивали. 

Он быстро выявил признаки вероятной инфекции вируса герпеса. В те дни единственным доступным противовирусным лекарством был ацикловир для внутривенного введения, который все еще был исследуемым препаратом, доступным в Мичиганском университете в Анн-Арборе. Я до сих пор помню, как сотрудники службы идентификации доставили препарат в аэропорт Ла-Гуардия, где они забрали его и привезли в больницу, где я ввел его внутривенно капельно. Пациент полностью выздоровел примерно через 5 дней и был выписан. Лишь 7 лет спустя у меня случился первый момент, который я называю «черт возьми», когда я понял, что у этого пациента СПИД. Весьма вероятно, что этот молодой человек умер в течение года после госпитализации.

Интересная врезка в этом случае произошла, когда онколог по имени Джулиан Розенталь попросил разрешения взять образец крови для исследования лейкоцитов. Примерно пять месяцев спустя я случайно встретил доктора Розенталя посреди ночи, когда меня вызывали, и спросил его, нашел ли он что-нибудь. Он сказал, что, хотя количество лейкоцитов у пациента было нормальным, у него не было Т-хелперов.

Для тех из вас, кто не знаком с термином «Т-хелперные клетки», теперь они известны как клетки CD4. Оказывается, этот онколог определил ключевой маркер лечения ВИЧ-инфекции еще в начале 1978 года! В то время мы, конечно, не знали, что делать с этой находкой; Прошло всего три года с тех пор, как эти клетки были охарактеризованы. Итак, информация и ее значение были утеряны еще на несколько лет.

В следующем месяце (октябрь 1977 года) я был в больнице Даунстейт, где принял отставного офицера полиции Бруклина, которому было около 70 лет и который оказался итальянцем. У него была атипичная пневмония. В течение многих лет он болел хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ), и дошел до того, что в течение предыдущих 2–3 лет ему требовалось переливание крови каждые 3–4 месяца. В то же время я унаследовал бруклинского водителя троллейбуса на пенсии, которому тоже было за 70 и который оказался ирландцем, который впадал в депрессию из-за количества дней, проведенных в больнице. Я не помню, какой у него был диагноз. 

Пока я рос в Квинсе, я проводил значительное количество времени в Бруклине, поскольку почти все мои старшие родственники жили там с тех пор, как сошли с корабля на острове Эллис во время Первой мировой войны. Фактически, пока мне не исполнилось 10 лет, я думал, что когда люди, живущие в Квинсе, достигают определенного возраста, их отправляют в Бруклин! Таким образом, я проводил с этими двумя пациентами все свободное время, расспрашивая их о жизни в Бруклине до меня (я родился в 1951 году).

Я также понял, что, поскольку депрессия обоих пациентов становится все более и более, было бы хорошей идеей поместить обоих джентльменов в одну полуотдельную палату. Я упомянул об этом старшему ординатору, который был восприимчив и сделал это возможным. Эти два пациента отлично ладили, и их палата стала местом встречи всех, кто работал в этом отделении. Излишне говорить, что семьи этих двух пациентов относились ко мне, как к рок-звезде, и благодаря улучшению психического состояния их физическое состояние улучшалось быстрее. 

Возвращаясь к пациенту с ХЛЛ и атипичной пневмонией, пульмонолог провел бронхоскопию с использованием жесткого эндоскопа (гибкие эндоскопы были разработаны совсем недавно и не получили широкого распространения). В отчете говорилось о пневмоцистной пневмонии (ПЦП), инфекционном агенте, о котором почти не упоминали во время моего обучения в медицинской школе. Сейчас мы знаем, что ПЦП-пневмония является маркером полномасштабного СПИДа, но об этом стало известно только 4 или 5 лет спустя. Я не помню, какое лекарство использовалось для лечения пневмоцистной пневмонии в те дни, но я знаю, что это был не триметоприм-сульфаметоксазол, который был доступен, а использовался только для лечения инфекций мочевыводящих путей. 

Именно в течение моего первого года резидентуры в ИМ, помимо смягчения карантинных законов в отношении больных туберкулезом, число случаев туберкулеза резко сократилось, так что здание туберкулезного корпуса было переоборудовано для других целей, а немногие оставшиеся больные туберкулезом были переведены в обычные медицинские палаты. Единственным изменением, которое было сделано для размещения этих пациентов, когда им больше не требовалась изоляция, было добавление ультрафиолетового освещения за шторами на окнах.

Вспоминая, что в начале пандемии Covid я начал настаивать на использовании УФ-излучения в системах отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха во всех закрытых общественных местах, а не на использовании бесполезных средств индивидуальной защиты. Фактически маски не требовались в палатах, где лечились больные туберкулезом, и я не припоминаю, чтобы маски требовались в туберкулезном корпусе после того, как больных переводили из изолятора в открытую палату. Отмечу, что за семь лет моего обучения в медицинской школе и ординатуры ИМ лишь у горстки студентов, медсестер или домашнего персонала были обнаружены положительные результаты тестов на туберкулез. 

На самом деле гораздо больший риск для домашнего персонала представляли собой уколы иглами и заражение ВИЧ (который не был охарактеризован до 1984 года) или, что гораздо более вероятно, гепатитом С (который в то время был известен как гепатит ни А, ни В). , поскольку вирус еще не был окончательно охарактеризован). Уколы иглой случались со всеми нами в среднем примерно 2-3 раза в год. В те дни никто не носил перчаток при взятии крови или при выполнении других действий по уходу за пациентами, где имел место контакт с биологическими жидкостями, поскольку стандартные/универсальные меры предосторожности были сформулированы и реализованы лишь несколько лет спустя. Кроме того, наша способность защитить кровоснабжение от ВИЧ и гепатита С появилась только в 1994 году!

Снижение заболеваемости туберкулезом оказалось кратковременным. Начало эпидемии ВИЧ/СПИДа в 1980-х годах, вызвавшее ослабление иммунитета, привело к резкому росту заболеваемости туберкулезом, причем многие из случаев имели множественную лекарственную устойчивость. Потребовалось более десяти лет и разработка высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), чтобы вернуть распространенность туберкулеза к уровню конца 1970-х годов. Следует отметить, что в разработке ВААРТ произошла значительная задержка из-за попыток разработать вакцину, которую возглавил Энтони Фаучи. Некоторые вещи не меняются!   

Давайте перенесемся в июнь 1978 года. Это был последний месяц моего первого года резидентуры, и я находилась в женском отделении КЧ. Около 11:12 мне позвонили и сообщили, что ко мне принимают XNUMX-летнего ребенка. Обычно человека такого возраста помещают в педиатрическое отделение; однако из-за медицинских сложностей было принято решение принять ее на медицинское обслуживание. Эта молодая девушка в течение нескольких дней болела гриппоподобным заболеванием, которое прогрессировало до такой степени, что она не могла встать с постели. Измерить ее кровяное давление невозможно, и она была очень бледна. Когда я осматривал ее, она внезапно подняла голову на расстояние дюйма от моего лица, сказала: «Пожалуйста, помогите мне», сразу же упала в обморок и умерла.

Мы делали СЛР до рассвета, в течение как минимум шести часов, и ни разу не зафиксировали ни одного сердцебиения. Разрешение на вскрытие было получено, и через три месяца выяснилось, что причиной смерти стал вирусный миокардит. Во время разгрома Covid всякий раз, когда миокардит, особенно у детей, упоминался в пренебрежительных выражениях, у меня вскипела кровь. Это все еще так. 

Давайте перейдем к периоду, приуроченному ко Дню труда 1978 года, когда я был ординатором второго курса и старшим ординатором пульмонологического отделения КЧ. Мы госпитализировали двух братьев с пневмонией, которые оказались ключевыми случаями вспышки легионеров в Швейном центре возле универмага Macy's. Их лечили эритромицином, и все прошло хорошо. CDC, Департамент здравоохранения Нью-Йорка (до объединения с Департаментом психической гигиены Нью-Йорка) и Департамент здравоохранения Нью-Йорка сотрудничали для подтверждения диагноза и предоставили рекомендации по лечению, которые были переданы нам через специалистов по идентификации. Все прошло довольно гладко. Учитывая то, что мы видели во время реакции на Covid, кто думает, что это может произойти!?  

Сегодня у нас есть ручные спирометры, которые быстро и легко предоставляют информацию о функции легких, которая помогает определить, когда пациенты готовы к выписке. В то время нам пришлось бы обращаться в пульмонологическую лабораторию (только по предварительной записи), где для получения той же информации использовался металлический сильфон пятифутовой высоты на водяной бане. Я не припоминаю, чтобы когда-либо видел пациента в этой лаборатории. Так уж случилось, что мы с моими первокурсниками, совершая полуночный обход, обнаружили двух пациентов на лестнице, курящих косяки и целующихся со своими подругами. Я обратился к ординаторам-первокурсникам и заявил, что, по моему мнению, у этих двух пациентов не было одышки… что вы думаете? Когда они согласились, мы решили отправить их домой на следующее утро. Каково это для клинической медицины в ее чистом виде? 

Как старший житель отделения, мне приходилось проводить презентации дел на Больших раундах, на которых присутствовали высокопоставленные представители вышеупомянутых агентств и многочисленные участники ID со всего мегаполиса Нью-Йорка. Весь Большой Раунд был опубликован. В последние годы наблюдается возобновление случаев заболевания легионерами, несмотря на то, что мы разработали окончательные протоколы для предотвращения этой инфекции, которые сегодня так же актуальны, как и тогда.

После того, как организм, вызывающий болезнь легионеров, был выделен, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) проверили образцы крови от вспышек, начиная с 1920-х годов, когда причина не была определена. Было обнаружено, что этот организм, вероятно, мутировал в конце 1920-х годов, когда стали использоваться системы кондиционирования воздуха с водяным охлаждением. Те из вас, кто был здесь до вспышки легионеров, возможно, помнят, что, когда вы гуляли по улицам Манхэттена летом, можно было почувствовать туман. Это были сточные воды систем кондиционирования с водяным охлаждением, стекавшие с крыш небоскребов. Этот туман нес в себе организм легионеров. За счет улавливания сточных вод риск заражения был устранен. Недавние вспышки заболевания легионерами в большинстве случаев были вызваны игнорированием этой давно известной меры общественного здравоохранения.

Один из образцов Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) протестирован и подтвержден, что он принадлежит Легионерам. организм Причиной стала инфекционная вспышка в 1968 году в правительственном здании в Понтиаке, штат Мичиган, которая стала известна как Понтиакская лихорадка. Существует апокрифическая история о вспышке лихорадки Понтиак, поскольку она случайно произошла в тот день, когда сотрудники собирались уйти на больничный, а правительство угрожало уволить любого, кто не пришел на работу. Учитывая, что природа заболевания не была определена окончательно до тех пор, пока Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не проверили образцы крови десять лет спустя, сотрудники были уволены.

Впервые я услышал эту историю еще в начале 1980-х годов. Однако в 2012 году мне удалось связаться с врачами общественного здравоохранения, которые принимали активное участие во время вспышек легионерской лихорадки в 1978 году и Понтиакской лихорадки в 1969 году, и они ничего не помнили об этом событии. Учитывая типы сокрытия, которые мы видели со стороны органов общественного здравоохранения во время реагирования на Covid, я придерживаюсь своей памяти о событиях, пока не доказано обратное!

Примерно в выходные, посвященные Дню труда 1979 года, я был ординатором третьего курса в отделении общей медицинской помощи KCH. Пара первокурсников, дежуривших накануне вечером, рассказали о молодой женщине, у которой была высокая температура и диарея. В анамнезе у нее был гипертиреоз, поэтому сразу подумалось, что это синдром щитовидной железы, который может быть опасен для жизни. У меня были подозрения, поскольку женщина страдала ожирением, что не является признаком гипертиреоза, а также отсутствовали некоторые другие типичные признаки гипертиреоза.

Я спросил, делали ли они посев стула. Когда ответ был отрицательным, я сделал это немедленно. Через день он вернулся с положительным результатом на сальмонеллу. Оказалось, что она работала разносчиком еды в столовой КЧ. В течение следующих 24-48 часов более 400 сотрудников дома заболели сальмонеллой. Некоторые службы были полностью уничтожены. Больше всего пострадала психиатрия. Вот вам и психиатры, которых считают крутыми задницами! Хорошая новость в том, что все выздоровели. Я был одним из немногих ординаторов, кто не заболел, главным образом потому, что меня не застали бы мертвым за едой в столовой КЧ (или в любой другой столовой в больнице, где я тренировался). Я всегда находил ближайшую пиццерию (ребята, я был в Бруклине. Enuff сказал!).

Я закончил ординатуру по IM в конце июня 1980 года и сразу же переехал в сельский округ на севере штата Нью-Йорк, чтобы начать свою медицинскую практику. Еще раз, накануне Дня труда, я госпитализировал пожилого мужчину с тяжелой диареей, который выращивал шигеллы на культуре стула. Шигеллез является чрезвычайно опасной инфекцией: достаточно всего лишь 100 микроорганизмов, чтобы вызвать полноценную болезнь. Большинство бактериальных инфекций, вызывающих диарею, требуют наличия тысяч микроорганизмов на миллилитр, чтобы вызвать заболевание. Несколько медсестер и лаборантов заболели, хотя они хорошо знали о необходимых мерах предосторожности. Я не заболел и не передал это кому-либо еще, что указывает на то, что я, должно быть, достаточно хорошо мыл руки. 

Первоначальный пациент умер от своей болезни, но не раньше, чем она передалась другому пациенту в его полуотдельной палате. Этот пациент также был очень пожилым, но выжил. Моим главным воспоминанием об этом пациенте было то, что до этой болезни он страдал хроническим запором, который возник еще при администрации Рузвельта (Тедди, а не Франклина)! Позвольте мне заверить вас, что шигеллез никогда не использовался для лечения хронических запоров.

Мой опыт в области ID, по-видимому, указывает на то, что, хотя некоторые политики/практики и сотрудничество между медицинскими работниками тогда, возможно, были лучше, чем сегодня, некоторые семена ошибочной реакции на Covid также были очевидны. Одно можно сказать наверняка: учитывая тот факт, что так много событий, которые я представил, произошли в День труда, я пришел к выводу, что быть мной в День труда совершенно безопасно, но, возможно, это не такая уж хорошая идея. быть рядом со мной в День труда.