Менеджериалистская революция в медицине

По данным исследования Pew, число взрослых американцев, которые уверены в том, что ученые-медики будут действовать в интересах общества, сократилось с 40% в 2020 году до 29% в 2022 году. Guardian Американский совет внутренних болезней также обнаружил, что каждый шестой человек, включая врачей, больше не доверяет врачам, а каждый третий не доверяет системе здравоохранения. Почти половина населения не верит, что наши органы здравоохранения действуют в наших интересах.

Врачи массово покидают профессию, вызывая опасения по поводу растущей нехватки врачей. По данным Американской медицинской ассоциации, каждый пятый врач планирует уйти из медицины в ближайшие два года, а каждый третий планирует сократить рабочее время в следующем году. Почему сегодня медицина подводит многих своих самых талантливых студентов и вынуждает большое количество самых опытных практиков выйти на досрочный выход на пенсию?

Ответ сложен и зависит от многих факторов, но основным фактором, способствующим этому, является управленческая революция в медицине. Медицина, как и многие другие современные учреждения после Второй мировой войны, поддалась менеджеризму – необоснованному убеждению, что все может и должно быть сознательно спроектировано и управляться сверху вниз. Менеджериализм уничтожает хорошую медицину.

Идеология менеджериализма состоит из нескольких основных принципов: по в НС Лионс. Первый — это технократический сциентизм, или вера в то, что все, включая общество и человеческую природу, можно и нужно полностью понимать и контролировать с помощью материалистических научных и технических средств, и что поэтому те, кто обладает превосходными научными и техническими знаниями, лучше всего подходят для управления обществом. В медицине это проявляется в метастатическом распространении нисходящих «руководств», навязываемых врачам, чтобы диктовать методы лечения различных заболеваний. Они исходят не только от профессиональных медицинских обществ, но также от государственных и федеральных регулирующих органов и агентств общественного здравоохранения.

«Руководящие принципы» на самом деле являются эвфемизмом, призванным скрыть их реальную функцию: они контролируют поведение врача, диктуя выплаты и возмещение за достижение определенных показателей. В 1990 г. количество доступных руководств составляло 70; к 2012 году их было более 7,500. В этом метастатическом режиме управления клиническое усмотрение врача уходит в окно, принося его в жертву на алтарь бездумных контрольных списков. Как знает каждый врач из своего клинического опыта, каждый пациент своем роде, неповторимо уникальный. 

Реальных пациентов невозможно адекватно лечить с помощью диагностического алгоритма или лечить с помощью iPad. Контрольные списки полезны только тогда, когда проблема понята. Чтобы специалист мог разобраться в проблемах, в первую очередь необходимы интуиция и воображение — оба качества, в которых люди по-прежнему имеют преимущество перед компьютером. Решение проблем в сложной среде включает в себя когнитивные процессы, аналогичные творческим усилиям, но медицинское образование в его нынешней форме не развивает эти процессы. мощности.

Технократический сциентизм также возглавил кампанию за так называемую «доказательную медицину» — применение рационализированных экспертных знаний, обычно почерпнутых из контролируемых клинических испытаний, к отдельным клиническим случаям. На первый взгляд кажется, что с доказательной медициной трудно спорить — в конце концов, разве медицинские вмешательства не должны основываться на наилучших имеющихся доказательствах? Но у этой модели есть серьезные недостатки, которыми воспользовались крупные фармацевтические компании. Исследования дают средние статистические данные, которые применимы к группам населения, но ничего не говорят об отдельных людях. Не существует двух одинаковых человеческих тел, но технократический сциентизм рассматривает тела как взаимозаменяемые.

Как сказал мой коллега-эпидемиолог из Йельского университета Харви Риш продемонстрировав тем самым«Доказательная медицина» (ДМ) — термин, придуманный Гордоном Гайяттом в 1990 году, — звучит правдоподобно, но на самом деле это обман. Конечно, врачи с древних времен рассуждали на основе эмпирических данных; предположение иного лишь выдает незнание истории медицины. Сторонники доказательной медицины утверждают, что для вынесения клинических заключений мы должны использовать только «наилучшие доступные доказательства». Но эта ловкость рук обманчива и неверна: нам следует использовать ВСЕ доступные доказательства, а не только те, которые самопровозглашенные «эксперты» считают «лучшими». Термин «основанный на фактических данных» предназначен для контрабанды утверждения о том, что двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ) являются лучшей формой доказательств и, следовательно, золотым стандартом медицинских знаний. 

Но, как объясняет Риш, «суждения о том, что является «наилучшим» доказательством, очень субъективны и не обязательно приводят к общим результатам, которые являются наиболее точными и точными в количественном отношении». Каждый дизайн исследования имеет свои сильные и слабые стороны, включая РКИ. Рандомизация — это лишь один из многих методов планирования исследований, позволяющих контролировать потенциальные мешающие факторы, и он работает только в том случае, если в конечном итоге в группе результатов оказывается большое количество субъектов. Модель EBM отдает предпочтение рандомизированным контролируемым исследованиям, которые могут позволить себе проводить только крупные фармацевтические компании для лицензирования своей продукции.

Это приводит, среди прочего, к отказу от всей дисциплины эпидемиологии. Критерии EBM представляют собой пропаганду Большой Фармы, маскирующуюся под «лучшие» экспертные научные и технические знания. По словам Риша, «представление о том, что только крайне недоступные доказательства РКИ подходят для одобрения регулирующих органов, дает фармацевтическим компаниям инструмент для защиты своих дорогих, высокодоходных патентных продуктов от конкуренции с помощью эффективных и недорогих одобренных не по прямому назначению непатентованных лекарств, производители которых не смогут позволить себе крупномасштабные РКИ». Денежные интересы движут так называемой доказательной медициной.

Второй принцип нашей управленческой идеологии — это утопический прогрессизм, или вера в то, что идеальное общество возможно благодаря идеальному применению научных и технических знаний и что Дуга Истории склоняется к утопии по мере приобретения более экспертных знаний. Я вспоминаю разговор несколько лет назад с медсестрой по этике из Университета Джонса Хопкинса, которая читала гостевую лекцию в медицинской школе, где я преподавал. Она отметила, что больница Джонса Хопкинса использовала маркетинговый слоган «Место, где случаются чудеса». Медицина явно не застрахована от утопического прогрессизма, даже если она лишь цинично использует эту идеологию в целях связей с общественностью.

Естественно, обещание творить чудеса лишь настраивает врачей на неудачу, а пациентов на разочарование. Когда обещанные чудеса не сбываются (неизлечимый рак в Хопкинсе так же неизлечим, как и в вашей местной общественной больнице), пациенты чувствуют себя преданными, а врачи - потерянными. Скромное и реалистичное признание постоянных ограничений медицины является необходимой отправной точкой для любой разумной и устойчивой системы здравоохранения. Врачи не чудотворцы и тем более не боги. Наука не может спасти нас. 

Третьей особенностью менеджериалистской идеологии является либерационизм, вера в то, что отдельные люди и общества удерживаются от прогресса правилами, ограничениями, отношениями, историческими институтами, сообществами и традициями прошлого, которые обязательно уступают новым, и от которого мы поэтому должны освободиться, чтобы двигаться вперед. Вопреки этой идеологии, в медицине есть вещи, которые никогда не изменятся.

В своей основе медицина представляет собой особый вид отношений – отношений, основанных на доверии между пациентом, ставшим уязвимым из-за болезни, и врачом, который утверждает, что всегда и только в целях здоровья и исцеления использует свои знания и навыки. Ни технологический прогресс, ни развитие общества никогда этого не изменят. Цели или задачи медицины встроены в саму профессию, основанную на реалиях здоровья, болезней и человеческого тела.

Но сегодня идеология либерационизма стремится «освободить» медицину от этих ограничений. Почему врачи должны стремиться только к здоровью и исцелению? В конце концов, биомедицинские технологии можно использовать для самых разных целей. Помимо выздоровления больных, мы можем сделать здоровых «лучше, чем здоровых»: с помощью гормонов, редактирования генов или психофармакологии мы можем сделать невысоких людей высокими, слабых — сильными, а обычных людей — более умными. Эти проекты «совершенствования человека» разрушат границы медицины и освободят человека от ограничений человеческой природы.

Зачем ограничивать себя исцелением, когда мы можем превратить мужчин в женщин, женщин в мужчин, а людей в более крупных, быстрых, сильных и умных пост-людей или сверхлюдей? Освободительные проекты освободят человека не только от разрушительного воздействия болезней, но и от ограничений самой человеческой природы.

Тщательная критика проектов так называемого улучшения выходит за рамки этой статьи. Достаточно сказать, что наши первые вторжения в эти области оказались не освобождающими, а дегуманизирующими. Возьмем хотя бы один современный пример: то, что сторонники называют «гендерно-аффирмативной помощью», быстро рушится под тяжестью доказательств, показывающих, что гормоны, блокирующие половое созревание, трансполовые гормоны и операции, разрушающие здоровые репродуктивные органы, не улучшают результаты психического здоровья детей. гендерная дисфория среди молодежи. Великобритания и различные скандинавские страны, которые заказали отчеты для тщательного изучения научных данных об этих вмешательствах, быстро закрывают свои педиатрические гендерные клиники, прежде чем дополнительный вред будет нанесен уязвимым молодым людям, борющимся с проблемами образа тела и идентичности.

Однако нам не нужны были эти научные доказательства – какими бы полезными они ни были – чтобы понять, что нарушение функции органов здоровья – не очень хорошая идея. Как все это предприятие может быть совместимо с хорошей медициной, с целями здоровья и процветания человека, присущими медицинской практике?

То, что произошло за последние несколько лет с бурным ростом гендерно-позитивной помощи, было во многом обусловлено не только либерационистской идеологией, но также финансовыми соображениями и желанием создать группу пожизненных пациентов, полностью зависящих от системы здравоохранения, которые в противном случае были физически здоровы. Результатом стала форма институционализированного и медицинского насилия над детьми, подпитываемого социальным заражением и поддерживаемого клеветой и замалчиванием критиков. Гендерная медицина войдет в историю как один из величайших скандалов и безумств в истории медицины и скоро потерпит глобальный крах под тяжестью собственных противоречий.

Четвертая особенность управленческой революции — это гомогенизирующий универсализм, или вера в то, что все люди являются фундаментально взаимозаменяемыми единицами единой универсальной группы и что системные «лучшие практики», открытые научным менеджментом, универсально применимы во всех местах и ​​для всех народов. Следовательно, любая не поверхностная особенность или разнообразие места, культуры, обычаев, нации или правительственной структуры где-либо является свидетельством неэффективной неспособности успешно прийти к идеальной системе; прогресс всегда естественным образом влечет за собой централизацию и гомогенизацию.

Как и в случае с так называемыми «клиническими рекомендациями», о которых говорилось выше, в медицине в последнее время наблюдается резкий рост так называемых показателей качества для медицинских поставщиков и организаций. Эти меры, также исчисляемые тысячами, обходятся каждому врачу как минимум в 40,000 XNUMX долларов в год — расходы, которые перекладываются на пациентов.

Ничто из этого не улучшает медицинские результаты. Фактически, они часто ухудшают результаты лечения, требуя применения универсального подхода к клинической помощи. Это ставит под угрозу надлежащее клиническое суждение и свободу действий врачей. Врачей заставляют повышать такие показатели, как артериальное давление, даже если это на самом деле не улучшает значимые результаты, такие как сердечные приступы или инсульты. Эти рекомендации часто продвигаются отраслевыми группами, которые заинтересованы в расширении категорий болезней или расширении определений болезней. «Давайте снизим порог того, что считается гипертонией или высоким уровнем холестерина, чтобы больше пациентов получали антигипертензивные препараты и статины», например. Если врачи не подчиняются, нам не платят. Не имеет значения, не смогут ли больше пациентов, принимающих статины, спасти жизни.

Это приводит, среди прочего, к профилактическому чрезмерному назначению препаратов. В США 25% людей в возрасте 60 лет принимают пять или более лекарств длительного действия, эта цифра возрастает до 46% людей в возрасте 70 лет и 91% жителей домов престарелых. Доказательства, подтверждающие использование этих препаратов, основаны на более молодых и здоровых людях. Жителей домов престарелых обычно исключают из клинических испытаний новых лекарств. И все же нормой для пожилых людей является режим приема нескольких препаратов, часто предназначенный для предотвращения последствий, а не для лечения заболевания. Назвать это «доказательной медициной» вызывает доверие. Это медицина, ориентированная на прибыль и ориентированная на фармацевтику.

Что в первую очередь беспокоит медицину, так это не просто технические проблемы или экономические проблемы, поскольку эти проблемы должны быть решены. Наши самые глубокие проблемы носят философский характер и подпитываются идеологиями, искажающими природу и цель медицины. Врачам сложно вырваться из железной клетки, созданной этой системой. Я считаю, что единственное решение — это развитие параллельных медицинских учреждений — совершенно новых моделей клинической помощи и возмещения расходов, — созданных врачами, которые полностью отказываются от этой извращенной системы. Чтобы создать такую ​​систему, потребуются творческие умы, но спрос будет присутствовать, если мы сможем создать предложение. 

Медицина всегда была иерархической; но никогда еще она не была настолько конформистской – когда некритичные, бездумные врачи шли в ногу, чтобы достичь показателей, продиктованных корыстными интересами, которые мало заботятся о больных пациентах. Признаем ли мы, что идеология менеджериализма подрывает цели медицины в области здравоохранения, и проявим ли мы необходимую волю, чтобы преодолеть все препятствия и срезать наросты, которые подрывают способность врачей лечить?

Переиздано с сайта автора Substack