Маски: до и после того, как они стали политическими

Я с готовностью признаю, что я не эксперт по маскам. Я не проводил исследования эффективности средств индивидуальной защиты (СИЗ). Вместо этого я специализируюсь на животных моделях иммунитета и инфекционных заболеваний. Но у меня было мнение о том, как маски будут использоваться во время пандемии до COVID-19, и это мнение сформировалось во время моей работы рядом с экспертами по СИЗ в Центрах по контролю и профилактике заболеваний, Национальном институте безопасности и гигиены труда. (ЦКЗ-НИОСХ). И когда во время пандемии политика использования масок для населения резко отклонилась от того, что я предполагал, мне стало очень любопытно, почему это произошло. Я что-то пропустил? Неужели я совершенно неправильно запомнил то, что мне сказали?

Поэтому я начал очень внимательно следить за тем, что говорят и пишут ученые и лидеры в отношении использования масок, и как это изменилось до и после толчка к всеобщему ношению масок. К счастью, мы живем в эпоху, когда информацию трудно стереть полностью. Так что запись все еще (в основном) там, для тех, кто смотрит внимательно и внимательно.

Основываясь на том, что я знал в марте 2020 года, маски более эффективно блокировали крупные (> 5 мкм) частицы респираторных капель, которые с большей вероятностью испускаются людьми с симптомами, которые кашляют или чихают. Напротив, более мелкие аэрозольные частицы (<5 мкм) труднее заблокировать тканевыми или хирургическими масками из-за плохой фильтрации и утечки наружу. Это осложняется тем фактом, что в контролируемых лабораторных исследованиях сообщалось о больших различиях в эффективности масок при блокировании / фильтрации частиц. Но общее мнение заключалось в том, что маски не будут важным средством смягчения последствий во время пандемии респираторного вируса.

До того, как все стало политическим (BP).

Что говорили эксперты в эпоху BP? Вот некоторые примеры:

«Маски, которые носят миллионы, были бесполезны, как и было задумано, и не могли предотвратить грипп». – Джон Барри, Великий Грипп, 2004.

«Использование тканевых материалов может обеспечить только минимальный уровень защиты органов дыхания пользователя от субмикронных аэрозольных частиц размером с вирус (например, капельных ядер). Отчасти это связано с тем, что тканевые материалы демонстрируют лишь незначительную фильтрующую способность против частиц размером с вирус, когда они запечатаны по краям. Утечка лицевого уплотнения еще больше снизит защиту органов дыхания, обеспечиваемую тканевыми материалами». –Ренгасами и др.2010. Энн Оккуп Хюг, октябрь: 45 (7): 789-98.

«В заключение, наши результаты показывают, что домашние контакты лиц с симптоматической вирусной инфекцией подвержены риску заражения несколькими путями, и что аэрозольная передача важна. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения индивидуальных профилактических мер по борьбе с гриппом; хотя наши наблюдения показывают, что гигиена рук и хирургические маски для лица могут не обеспечивать высокий уровень защиты от передачи вируса гриппа в этих условиях». –Коулинг и др. 2013. Туземный Commun. 4:1935. (Рандомизированный контролируемый анализ).

«Мы знаем, что ношение маски за пределами медицинских учреждений практически не защищает от инфекции, если вообще дает… Во многих случаях стремление к широкому распространению масок является рефлекторной реакцией на беспокойство по поводу пандемии». –Кломпас и др. 2020. NEJM. 382; 21.

«Мы не нашли доказательств того, что маски для лица хирургического типа эффективны в снижении лабораторно подтвержденной передачи гриппа ни при ношении инфицированными людьми (контроль источника), ни среди населения в целом для снижения их восприимчивости». – Сяо и др., 2020 г.. Экстрен Infect Dis. 26(5):967-975. (Метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований)

«Это исследование является первым РКИ тканевых масок, и его результаты предостерегают от использования тканевых масок… тканевые маски не следует рекомендовать медработникам, особенно в ситуациях высокого риска, и рекомендации необходимо обновить». Макинтайр и др. 2015. BMJ Open. 5:e006577. (Рандомизированное контролируемое исследование)

«Наш обзор соответствующих исследований показывает, что тканевые маски будут неэффективны для предотвращения передачи SARS-CoV-2, независимо от того, используются ли они для контроля источника или в качестве СИЗ». Броссо и Сиетсема, 2020. Центр отчетности и профилактики инфекционных заболеваний (CIDRAP). Университет Миннесоты.

В дополнение к опубликованным документам и статьям экспертов по СИЗ, документы по планированию пандемии до 2020 года не предполагали, что маски обеспечат значительную защиту от передачи или инфекции.

Тем не менее, в феврале-марте 2020 г. использование масок стало расти среди широкой публики.

Должностные лица общественного здравоохранения, включая главного хирурга Джером Адамс, директор ЦКЗ Роберт Редфилд и директор NIH / NIAID и советник президента Энтони Фаучизапретили использование масок для публики. Доктор Адамс дошел до того, что сказал, что неправильное использование маски может фактически увеличить количество инфекций, из-за постоянного прикосновения/регулировки.

Нежелание населения носить маски позже было объяснено как благородная ложь для защиты средств индивидуальной защиты для медицинских работников. Но что лидеры общественного здравоохранения сказали своим близким в частном порядке? Электронные письма директора NIH/NIAID Энтони Фаучи были получены в соответствии с Законом о свободе информации, и оказалось, что в частном порядке он говорил то же самое, что и публично:

После того, как все стало политическим (AP).

На короткое время, казалось, существовала серая зона, где эксперты и другие лица открыли дверь к возможности всеобщей маскировки, несмотря на отсутствие доказательств. Вот Бен Коулинг из Гонконгского университета (которого я цитировал выше в отчете его групп за 2013 г.). Природа связи бумаги) и коллеги из других вузов начали немного подстраховываться:

«Однако существует существенное различие между отсутствием доказательств и доказательствами отсутствия. Доказательств того, что маски для лица могут обеспечить эффективную защиту от респираторных инфекций в обществе, недостаточно., как указано в рекомендациях Великобритании и Германии. Тем не менее, маски для лица широко используются медицинскими работниками в качестве меры предосторожности при уходе за пациентами с респираторными инфекциями. Было бы разумно предложить уязвимым лицам избегать людных мест и рационально использовать хирургические маски для лица при нахождении в зонах повышенного риска. Как показывают данные, COVID-19 может передаваться до появления симптомов. передача инфекции в сообществе может быть уменьшена, если все, включая людей, инфицированных бессимптомным и заразным вирусом, будут носить маски для лица.. "- Фенг и соавт.2020. The Lancet, 8: 434-436.

Как упоминалось в статье выше, в марте-апреле 2020 г. поступали многочисленные сообщения о бессимптомном распространении. Повсеместные отключения грозили нанести неисчислимый побочный ущерб. Как возобновить работу, стало огромной проблемой для лидеров, которым нужно было успокоить напуганную публику. «Что, если мир снова откроется, и никто не придет?» Дэвид Грэм писал в Атлантический океан.

Теперь мы знаем, что бессимптомная передача не является основным путем распространения, как обсуждалось ранее. здесь и здесь.

CDC начал рекомендовать маски для населения 3 апреля 2020 года. На их веб-сайте не было никаких доказательств эффективности масок, только то, что SARS-CoV-2, вероятно, передается через аэрозоли, а не через большие капли. Как ни странно, как я уже упоминал, большие капли более эффективно останавливались масками в контролируемых лабораторных исследованиях.

На собственном веб-сайте CDC этот вопрос не разъяснялся, а их рекомендации для населения противоречили их рекомендациям для медицинских работников. С апреля по июнь 2020 года веб-сайт CDC.gov советовал работникам здравоохранения:

«Хотя маски для лица обычно используются для ухода за пациентами с распространенными вирусными респираторными инфекциями, Респираторы уровня N95 или выше обычно рекомендуются для новых патогенов, таких как SARS CoV-2, которые могут передаваться через мелкие частицы. (выделено мной), способность вызывать тяжелые инфекции и отсутствие специфического лечения или вакцин».

Эта информация была удалена 9 июня и заменена более расплывчатой ​​формулировкой: «Наденьте одобренный NIOSH фильтрующий респиратор N95 или выше (используйте лицевую маску, если респиратор недоступен)».

Мнения, написанные эпидемиологами и врачами, призывающие к всеобщему маскированию, распространялись так же быстро, как вирус:

«Поскольку SARS-CoV-2 продолжает свое глобальное распространение, вполне возможно, что один из столпов борьбы с пандемией Covid-19 — универсальная маска для лица — может помочь снизить тяжесть заболевания и обеспечить бессимптомное течение большей части новых инфекций. Если эта гипотеза подтвердится, всеобщее маскирование может стать формой «вариоляции», которая создаст иммунитет и тем самым замедлит распространение вируса в Соединенных Штатах и ​​​​других странах, пока мы ждем вакцины». Ганди М., Резерфорд Г.В. Маскировка лица для Covid-19 — потенциал «вариоляции» в ожидании вакцины. N Engl J Med. 2020. Эпублик 2020. дои: 09/NEJMp09.

Чиновники общественного здравоохранения также преувеличивали недавно провозглашенную панацею всеобщего маскирования. директор ЦКЗ Роберт Редфилд сказал что «я мог бы даже сказать, что это маска для лица более гарантированно защитит меня от COVID, чем когда я принимаю вакцину от COVID».

Во многих мнениях, продвигающих универсальную маскировку, единственная статья Leung et al. законопроект высоко цитируется (см. Цитаты внизу страницы по ссылке) как новые убедительные доказательства. Эта статья была написана группой Коулинга из Гонконгского университета, чьи взгляды на универсальное маскирование, казалось, развивались довольно быстро.

Все утверждения в статье и в последующих цитатах относительно предотвращения SARS-CoV-2 с помощью лицевых масок основаны на этой панели:

На левой стороне панели представлены результаты амплификации ОТ-ПЦР с мазками из носа и зева. Они идентифицировали пациентов как положительных на SARS-CoV-2. Тем не менее, когда пациенты в масках или без масок вдыхали воздух в коллектор частиц, очень немногие из них обнаруживали вирусную РНК (как показано на правой панели). Фактически, только у трех человек была обнаружена вирусная РНК в крупных каплях, в то время как вирусная РНК была обнаружена у 4 человек в каплях размером с аэрозоль (как показано синими стрелками, которые я добавил). Это привело только к значительной разнице в каплях размером с аэрозоль, и если бы хотя бы один из этих пациентов был отрицательным, значимость, вероятно, исчезла бы. Кроме того, вирусная РНК не равна живому вирусу, поэтому они никак не могли узнать, действительно ли то, что они обнаруживали у четырех пациентов, было заразным. К их чести, авторы признали многие из этих ограничений, но предположили, что «хирургические маски для лица можетпредотвращения передачи коронавирусов человека и вирусов гриппа от симптоматическийлица». Никаких упоминаний о бессимптомных индивидуумах, что и было основным основанием для всеобщего маскирования. 

В другой ранней статье, часто цитируемой в СМИ, сообщались результаты метаанализа 29 исследований, проведенных Чу и др. все, который «провел систематический обзор и метаанализ, чтобы определить оптимальное расстояние для предотвращения передачи вируса от человека к человеку и оценить использование масок для лица и средств защиты глаз для предотвращения передачи вирусов». Они обнаружили, что «использование масок для лица может привести к значительному снижению риска заражения, с более сильными ассоциациями с N95 или аналогичными респираторами по сравнению с одноразовыми хирургическими масками или аналогичными».

Это исследование также имело ряд серьезных ограничений. Семь из двадцати девяти исследований, которые были включены по маскированию, были неопубликованными и наблюдательными, и только два были связаны с немедицинскими учреждениями. Одно исследование фактически не показало пользы от масок для лица, а другое основывалось на ретроспективных телефонных интервью в Пекине о передаче SARS-CoV-1. Это были доказательства не самого высокого качества, и авторы признали, что достоверность их выводов была низкой. Кроме того, метаанализы подвержены значительное смещение в зависимости от того, как исследования включены и интерпретированы. Тем не менее, несмотря на эти ограничения, эта статья была разрекламированный as убедительный, поскольку большинство сенаторов в поддержку универсальной маскировки.

Были некоторые ученые, которые отвергли зарождающееся представление о всеобщем маскировании как о незаменимом инструменте смягчения последствий пандемии. Вот Карл Хенеган и Том Джефферсон, Центра доказательной медицины Оксфордского университета:

«Растущая поляризованность и политизация (sic) взглядов на то, носить ли маски в общественных местах во время нынешнего кризиса COVID-19, скрывает горькую правду о состоянии современных исследований и ценности, которую мы придаем клиническим данным для принятия решений…… Это было бы Похоже, что, несмотря на два десятилетия готовности к пандемии, существует значительная неопределенность в отношении ценности ношения масок». 

Однако эксперты, выступавшие против всеобщего маскирования, часто получали выговоры, а многочисленные отречения смягчали их прежние позиции. 22 июля 2020 г. д-р Майкл Остерхольм, директор CIDRAP в Университете Миннесоты, разместил этот отказ от ответственности на веб-сайте CIDRAP в отношении статьи Броссо и Ситсемы от 1 апреля 2020 г. «Я хочу четко заявить, что Я поддерживаю использование тканевых покрытий для лица широкой публикой.. Я ношу его сам в ограниченных случаях, когда выхожу на публику. В областях, где обязательны маски для лица, я ожидаю, что общественность будет следовать предписаниям и носить их».

3 июня 2020 г. NEJM опубликовал Это письмо редактору Klompas et al: «Мы понимаем, что некоторые люди ссылаются на нашу Перспективная статья (опубликовано 1 апреля на NEJM.org) в поддержку дискредитации широко распространенного маскирования. Поистине, цель нашей статьи состояла в том, чтобы добиться большей маскировки, а не меньшей. Очевидно, что многие люди с инфекцией SARS-CoV-2 являются бессимптомными или предсимптомными, но очень заразными, и что на этих людей приходится значительная часть всех случаев передачи. Универсальное маскирование помогает предотвратить распространение вирусными выделениями таких людей, независимо от того, осознают они, что инфицированы, или нет». В поддержку этого утверждения они привели Люнг и др., документ группы Cowling, который я обсуждал выше, как убедительное доказательство того, что маски были эффективны в предотвращении передачи SARS-CoV-2, несмотря на их ограничения. Прочтите статью сами и определите, не было ли намерения авторов настаивать на большей маскировке.

В июне 2020 г. Макинтайр и др. опубликовали очень своевременное апостериорное исследование   Рандомизированное контролируемое исследование 2015 г.l (упомянутый выше), который продемонстрировал увеличение случаев заражения гриппом при использовании тканевых масок, которые носили вьетнамские медицинские работники. Они заявили, что были мотивированы через 5 лет после первого исследования, потому что «учитывая безотлагательность безопасности тканевых масок и разногласия, вызванные результатами нашего РКИ, мы проанализировали неопубликованные данные об очистке тканевых масок и распределении палат в испытания 2015 года, а также неопубликованные данные дополнительного исследования вирусного заражения ткани и медицинских масок». Они сообщили, что медицинские работники с масками, выстиранными в больницах, сделали их такими же эффективными, как и хирургические маски, и этой простой меры, анализ которой ранее считался ненужным, было достаточно, чтобы объяснить разрозненные результаты исследования 2015 года.

Потом ДАНМАСК-19: Первое рандомизированное контролируемое исследование маскировки в общественных местах во время пандемии SARS-CoV-2. В этом исследовании «всего 3030 участников были случайным образом распределены по рекомендации носить маски, а 2994 были назначены контрольной группе; 4862 завершили исследование. Заражение SARS-CoV-2 произошло у 42 участников, которым были рекомендованы маски (1.8%), и у 53 участников контрольной группы (2.1%)… Хотянаблюдаемая разница не была статистически значимой, 95% ДИ совместимы с 46% снижением до 23% роста инфекции». Конечно, у DANMASK-19 были некоторые ограничения: небольшое количество инфекций в течение испытательного периода, тесты на антитела, используемые для проверки 84% инфекций, сложность определения соответствия, отсутствие ослепления (невозможно для участников) и данные, полученные от самих участников.

Тем не менее, политическое сопротивление исследованию было гораздо более информативным, чем результаты самого исследования. Во-первых, несмотря на отсутствие существенной разницы между группами в масках и контрольной группой в исследовании, авторы чувствовали себя обязанными выразить свою поддержку всеобщего маскирования в обсуждении статьи. Во-вторых, в качестве необычного решения журнал Анналы внутренней медицины опубликовал критический анализ одновременно со статьей, написанной Томом Фриденом, бывшим директором CDC и яростным сторонником всеобщего маскирования. В-третьих, главный редактор AIM Кристин Лейн опубликовала извиняющийся комментарий в том же номере, защищая решение даже разрешить публикацию исследования.

The New York Times с очевидным доступом к результатам исследования перед публикацией опубликовала статью, первоначально озаглавленную «Датское исследование ставит вопрос об использовании масок для защиты носителей», в которой признаются результаты, но также преуменьшается влияние, которое исследование окажет на обязательные маски. . Однако уже на следующий день они изменили заголовок на «Новое исследование ставит вопрос о том, защищают ли маски тех, кто их носит. Вы должны носить их в любом случае».

В отличие от пропагандистской журналистики New York Times, Собственный анализ исследования DANMASK-19, проведенный профессором Карлом Хенеганом, был отмечен в Facebook как дезинформация.

Неудивительно, что Исследование CDC ограниченного периода времени после введения масок подтвердил свои собственные рекомендации, с уменьшением числа случаев заболевания во многих районах США через три недели после введения требований о ношении масок. И, конечно же, у этого тоже были некоторые ограничения, поскольку единственная существенная разница была в возрасте до 65 лет, а исследование изучало только период с марта по октябрь 2020 года и игнорировало последующие всплески осенью во многих анализируемых областях.

Интересно, что аналогичное исследование, проведенное Моника Ганди и другие был отозван, потому что они не игнорировали последующие всплески осенью. В их письме с опровержением отмечалось, что группа будет работать над публикацией дальнейшей работы с использованием данных о 2-й и 3-й волнах, но их не последовало почти целый год спустя.

Анализ влияния мандатов на снятие масок в конечном итоге был проведен независимым аналитиком Юян Гу, который, несмотря на то, что ему 26 лет и он живет со своими родителями, удалось разработать модель COVID более точную, чем IHME. Его анализ не показал различий в случаях в штатах, где мандаты на маски были отменены, по сравнению с теми, где они были сохранены:

Ассоциация самых недавно раздутый маска Исследование сравнили деревни в Бангладеш, которые получили интенсивную рекламу, обучение и материалы для тканевой или хирургической маскировки, по сравнению с деревнями, которые не подвергались никакому вмешательству. В этом исследовании сообщалось о значительном снижении числа серопозитивных лиц, но только у лиц старше 50 лет и только в хирургических масках. Интерпретация этого исследования имеет некоторые серьезные ограничения, которые хорошо освещены. здесь и здесь.

Сначала исследователи использовали номера случаев в качестве отправной точки для группировки деревень, не зная уровней тестирования, а затем использовали серопозитивность в качестве измеряемого результата. Во-вторых, исследователи действительно навязывали маски населению, поэтому мало что можно точно узнать, как это повлияло на отчетность, забор крови и изменения в другом поведении, которое, как они отметили, было затронуто в деревнях с масками (например, большее дистанцирование). И маловероятно, что наблюдаемые скромные различия не могут быть легко заглушены любым количеством этих возможных помех.

Если на самом деле потратить время на то, чтобы рассмотреть преобладание доказательств относительно всеобщего маскирования, становится чрезвычайно трудно сделать вывод о том, что оно оказало или когда-либо ожидалось, что оно окажет значительное влияние на течение пандемии. Доказательства, конечно, даже близко не соответствуют квазирелигиозному пылу, демонстрируемому популярными СМИ, политиками-вертолетами, требующими масок, или вашим осуждающим соседом, сигнализирующим о добродетели. И все новые доказательства, подтверждающие повсеместное ношение масок, должны вызывать еще большие подозрения, учитывая заоблачную предвзятость средств массовой информации, органов здравоохранения, политиков и напуганной общественности, требующих исследований, которые сообщают о положительных эффектах, несмотря на их очевидные ограничения. 

В отличие от доказательств, гораздо легче сделать вывод о том, что политика культуры безопасности растоптала наше понимание этого вмешательства настолько полностью и на уровне, ранее неизвестном в нашей жизни, что потребуются годы, чтобы разобраться с его реальными последствиями. И не нужно быть экспертом по СИЗ, чтобы понять это.

Печатается по тексту авторский подстек.