ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС
В прошлую пятницу мне посчастливилось выступить перед Американской ассоциацией врачей и хирургов на их ежегодном собрании и съезде. Я говорил на тему, о которой никогда раньше не говорил публично, но в которой, благодаря своему богатому опыту, я чувствую себя весьма сведущим. За свою медицинскую карьеру, охватывающую четыре десятилетия, я стал свидетелем глубоких изменений в медицине. Но то, что мы наблюдали за последнее десятилетие, — это не просто перемены, это фундаментальная трансформация, которая должна напугать каждого американца, ценящего качественную медицинскую помощь.
Когда я начинал свою карьеру в 1980-х годах, врачи были по-настоящему независимыми профессионалами. Мы владели своей практикой, принимали клинические решения, основываясь на своей подготовке и опыте, и несли ответственность прежде всего перед пациентами и своей совестью. Отношения врача и пациента были священны, защищённые как медицинской этикой, так и юридическими прецедентами. У нас было время выслушать, подумать и разработать комплексные планы лечения, адаптированные к каждому пациенту.
Сегодняшняя реальность разительно отличается. Врачи больше не контролируют нашу профессию. Мы стали свидетелями беспрецедентного вмешательства и контроля над каждым аспектом медицинской помощи, и этот процесс набирает тревожные обороты. Больше всего меня беспокоит не только внешнее давление, с которым мы сталкиваемся, но и то, как это давление фундаментально изменило самих врачей.
Я заметил явное ухудшение отношения многих врачей к своим пациентам. Наблюдается тревожная потеря уверенности в принятии клинических решений и снижение способности критически мыслить о болезнях. Слишком много врачей отказались от ответственности за результаты лечения пациентов, прячась за протоколами и рекомендациями, вместо того чтобы взять на себя ответственность за свои клинические решения. Возможно, больше всего беспокоит явное отсутствие эмпатии, которое многие теперь проявляют к основополагающему праву пациента принимать обоснованные решения о собственном здоровье.
Трансформация носит как психологический, так и структурный характер. Многие представители профессии ощущают глубокую утрату полномочий в определении методов лечения. Врачи, которые когда-то уверенно назначали лечение, основываясь на собственном клиническом суждении, теперь вынуждены спрашивать разрешения на отклонение от стандартизированных рекомендаций, даже если их опыт и уникальные обстоятельства пациента явно требуют иного подхода.
Этот сдвиг отражает не только профессиональное разочарование; это предательство доверия, которое нам оказывают пациенты. Когда я принимал клятву десятилетия назад, я обещал: «Прежде всего, не навреди». Сегодня многие врачи оказываются в ситуации, когда следование институциональным протоколам может фактически навредить пациентам, но при этом они чувствуют себя бессильными действовать, основываясь на своих клинических суждениях.
Корпоратизация медицины превратила многих врачей из независимых специалистов в работников здравоохранения — сотрудников, реализующих корпоративную политику, а не врачей, лечащих больных. Электронные медицинские карты превратили нас из целителей в клерков по вводу данных. Требование предварительного разрешения превратило нас в просителей, выпрашивающих у страховых компаний разрешение на лечение наших пациентов. Показатели качества свели искусство и науку медицины к пустым упражнениям, игнорирующим сложность человеческого здоровья и болезней.
Возможно, самое коварное, что финансовое давление и модели занятости создали поколение врачей, которые никогда не испытывали настоящей клинической независимости. Они были воспитаны в системах, где соблюдение протоколов важнее результатов лечения пациентов, где показатели производительности определяют принятие решений, а сомнения в авторитетах не поощряются или наказываются.
Пандемия COVID-19 с разрушительной ясностью обнажила эти проблемы. Врачи, осмеливавшиеся мыслить независимо, подвергавшие сомнению неэффективные протоколы или отстаивавшие индивидуальные потребности своих пациентов, столкнулись с профессиональным уничтожением. Послание было ясным: подчиняйтесь или будете уничтожены.
Однако сопротивление не только возможно, но и необходимо. Когда меня уволили за практику доказательной медицины и ставку на пациентов, я понял нечто важное: освобождение от корпоративного контроля не просто возвращает нам способность практиковать качественную медицину — оно исцеляет наши души как врачей.
В лекции, прочитанной мной в Американской ассоциации медицинских работников (AAPS), которой я поделюсь ниже, описываются не только проблемы, с которыми мы сталкиваемся, но и конкретные решения, которые уже работают по всей стране. От прямой первичной медицинской помощи до моделей чистого консьержа, от услуг специалистов с оплатой наличными до платформ телемедицины — врачи находят способы уйти от корпоративно-государственного медицинского комплекса и вернуться к практике настоящей медицины.
Отношения между врачом и пациентом не должны страдать от корпоративной системы здравоохранения. Клиническое суждение не должно подчиняться алгоритмам страховой компании. Врачи не должны быть бессильными наёмными работниками, внедряющими чужие протоколы.
Путь к возвращению к подлинной медицинской практике требует мужества, самопожертвования и верности нашей изначальной клятве. Это означает, что мы должны ставить интересы пациентов выше прибыли, клинические суждения выше корпоративной политики и медицинскую этику выше финансовых стимулов.
Превращение медицины из профессии в индустрию происходило десятилетиями. Чтобы обратить этот процесс вспять, потребуются врачи, которые помнят, какими мы должны быть, и пациенты, которые требуют заслуженной помощи.
Последующая лекция представляет собой нечто большее, чем анализ нашего нынешнего кризиса — это план по возрождению нашей профессии и восстановлению священного доверия между врачом и пациентом, которое на протяжении тысячелетий было основой исцеления.
Выбор за нами. Мы можем продолжать быть медицинскими работниками, внедряющими корпоративные протоколы, или можем вернуть себе статус врачей, посвятивших себя исцелению больных, каждого пациента за раз.
Введение
Добрый день, коллеги! Сегодня мы собрались в критический момент в истории американской медицины — когда основополагающие принципы, веками служившие нам ориентирами, подвергаются беспрецедентному нападению. Священные отношения между врачом и пациентом, краеугольный камень врачевания, систематически разрушаются силами, которые рассматривают здравоохранение не как призвание лечить, а как товар, подлежащий контролю и монетизации.
Меня зовут доктор Брук Миллер, я семейный врач из Вашингтона, штат Вирджиния… небольшого городка примерно в 50 милях к юго-западу отсюда. Вместе с моей женой Энн мы владеем… Здоровье и благополучие семьи Миллер, Мы занимаемся первичной медико-санитарной помощью, специализируясь на лечении острых заболеваний, профилактике и лечении хронических заболеваний. Мы также занимаемся разведением чистокровного скота породы ангус, которым я занимаюсь всю свою жизнь.
Хотя эти два вида бизнеса кажутся совершенно разными, у них есть тревожная общая черта: оба серьёзно пострадали от централизованного корпоративного контроля. В сельском хозяйстве четыре транснациональные корпорации по переработке говядины разрушили свободную рыночную конкуренцию на рынке крупного рогатого скота… Их монополистическая практика вынудила бесчисленное количество скотоводов разориться, создав кризис в Америке, угрожающий продовольственной безопасности нашей страны. Параллели с тем, что мы наблюдали в медицине, очевидны. поразительно и отрезвляюще.
В медицине мы наблюдаем ту же модель корпоративного централизованного контроля, которая систематически разрушает отношения между врачом и пациентом. В 2020 году я, как и многие врачи по всей стране, работал в медицинской корпорации. Вместо свободы следовать своему медицинскому образованию и клиническим суждениям при лечении пациентов я столкнулся с огромным давлением, вынуждающим меня следовать корпоративным политикам, с которыми я был принципиально не согласен, основываясь на новых научных данных.
Когда я публично выступил против обязательного ношения масок, на меня фактически наложили запрет на разглашение информации. Руководители компаний, а не врачи, пытались диктовать мне, что я могу и не могу говорить по медицинским вопросам. Несмотря на это давление, я следовал своей совести и клятве. Я лечил каждый пациент Индивидуальное назначение лекарств, витаминов и нутрицевтиков в сочетании с рекомендациями по диете и образу жизни — всё это основано на моих клинических знаниях и новых данных. Этот подход оказался успешным и дал отличные результаты.
Для практики Доказательная медицина И, ставя индивидуальные потребности пациентов выше корпоративных протоколов, я был уволен. Сегодня я с гордостью заявляю, что увольнение было одним из самых позитивных событий, которые могли со мной случиться. Оно освободило меня от пут врачебной практики и следования клятве, согласно которой каждый пациент передо мной рассматривается как уникальная личность с индивидуальными потребностями, а не как статистическая единица в корпоративный алгоритм.
Этот опыт открыл мне глаза на более широкое систематическое наступление на свободу медицины и автономию врачей, которое угрожает не только отдельным врачам, но и самим основам качественного ухода за пациентами в Америке.
Разрушение независимости медицины не произошло в одночасье. Это был постепенный, но целенаправленный процесс, резко ускорившийся в последние годы, когда финансовые стимулы, нормативные требования и корпоративный контроль вытеснили клиническое суждение и благополучие пациентов из числа движущих сил в сфере здравоохранения. Сегодня я рассмотрю, как вмешательство государства и корпоративная медицина нарушают медицинскую этику, подрывают независимость врачей и наносят вред оказанию медицинской помощи пациентам.
Вмешательство правительства в медицинскую практику
Вмешательство правительства в медицинскую практику создало систему, в которой бюрократы, не врачи, всё чаще диктуют условия ухода за пациентами. Это вмешательство проявляется несколькими разрушительными способами.
Финансовое принуждение через федеральные программы
Medicare и Medicaid, изначально задуманные как системы безопасности, стали инструментами контроля. Показатели качества, привязанные к возмещению расходов, вынуждают врачей применять универсальные протоколы, игнорирующие индивидуальные потребности пациентов. Пациент с диабетом, имеющий уникальные обстоятельства, должен получать лечение по стандартизированным алгоритмам, не клиническое суждение, если врач хочет избежать финансовых санкций.
Предварительное разрешение Системы представляют собой, пожалуй, самое вопиющее нарушение отношений между врачом и пациентом. Страховые компании, поддерживаемые государственными программами, теперь регулярно отменяют врачебные предписания… Неотложные лекарства задерживаются, а пациенты страдают. Жизненно важные процедуры откладываются до получения разрешения бюрократов. Система ставит во главу угла сдерживание расходов и прибыль страховой компании, а не клиническую необходимость, превращая врачей из целителей в просителей, выпрашивающих разрешение на лечение своих пациентов.
Требования к осмысленному использованию превратили врачей в специалистов по вводу данных. Электронные медицинские карты, обязательные и субсидируемые государственными программами, отдают приоритет сбору данных для соблюдения нормативных требований, а не для оказания медицинской помощи пациентам. Врачи тратят больше времени на нажатие кнопок на экранах компьютеров, чем на осмотр пациентов., уничтожая человеческая связь это важно в нашей профессии.
Нормативные требования и клиническое подавление
Государственные учреждения всё чаще практикуют медицину без лицензий. Протокольная медицина, навязываемая регулирующим давлением и финансовыми стимулами, рассматривает пациентов как среднестатистические показатели, а не как отдельных личностей… Врачи, отклоняющиеся от утверждённых протоколов, даже если клинические заключения подтверждают альтернативные решения, подвергаются расследованиям, осуждению и потере средств к существованию.
Медицинские советы штатов, под влиянием федеральных рекомендаций и давления фармацевтической промышленности, стали инструментом запугивания, а не профессионального надзора. Назначение лекарств не по прямому назначению, десятилетиями являвшееся краеугольным камнем персонализированной медицины, теперь воспринимается с подозрением. Фармацевты регулярно подвергают сомнению рецепты, а иногда и отказываются их выписывать, что вредит здоровью пациентов.
Подавление свободы слова в медицине достигло тревожных масштабов. Врачи, подвергающие сомнению официальную информацию или делящиеся клиническими наблюдениями, противоречащими официальной информации, сталкиваются с цензурой, профессиональными санкциями и даже с потерей карьеры. Эта атмосфера страха подавляет научные исследования и препятствует открытому диалогу, необходимому для прогресса в медицине.
Анализ ситуации с COVID-19: порочные стимулы закона CARES
Пандемия COVID-19 с разрушительной ясностью продемонстрировала опасность государственного контроля над медициной. Закон о заботах создала систему порочных финансовых стимулов, которая ставила прибыль выше жизней пациентов.
Больницы получали бонусы за постановку диагноза COVID-19, что создавало мощный стимул для маркировки пациентов как COVID-положительных независимо от клинической картины. Ремдесивир, несмотря на сомнительную эффективность и опасные побочные эффекты, стал обязательным препаратом, поскольку обеспечивал существенные компенсации. Протоколы искусственной вентиляции лёгких, подкреплённые финансовыми стимулами, применялись даже тогда, когда клинические данные свидетельствовали об их вреде.
Эти финансовые махинации создали систему, в которой больницы наживались на следовании протоколам, а не на достижении положительных результатов. Врачи, которые ставили под сомнение эти подходы или использовали альтернативы, подвергались немедленному преследованию. Пример такой тирании – здесь, среди нас сегодня… Он – новатор и герой, спасший бесчисленное количество жизней не только в своём отделении интенсивной терапии, но и благодаря своему вкладу в стратегии лечения, вдохновляя меня… и бесчисленное количество врачей по всему миру. Спасибо, доктор Пол Марик! Пожалуйста, помогите ему!
Эта медицинская система служила финансовым интересам, а не благополучию пациентов, унижая их человеческое достоинство и нарушая все принципы медицинской этики. Однако Пол, как и многие мужественные врачи и медсестры по всему миру, сопротивлялся этому безумию и давал отпор.
Механизмы контроля корпоративной медицины
Системы контроля на основе занятости
Приобретение больницами врачебных практик привело к концентрации медицинской помощи в руках крупных корпораций. Модель корпоративного найма коренным образом изменила медицинскую практику и уничтожила врачебную автономию. Врачи, некогда независимые специалисты, ответственные перед пациентами, опирающиеся на клинический опыт и суждения, превратились в сотрудников, подотчётных корпоративным руководителям и протоколам. Такой шаблонный подход к медицине игнорирует тот факт, что каждый пациент уникален.
Показатели производительности, основанные на РВУ. (Я презираю эти буквы) отдавать приоритет объему, а не качеству, стимулируя быстрые визиты, а не качественную помощь.
Корпоративные комитеты, укомплектованный администраторами и врачами, которые имеют заброшенная клиническая практика, теперь обычно отменяют решения врачей. Рекомендации по лечению фильтруются с учетом анализа затрат и выгод, который ставит прибыль компании выше результатов для пациентов. Положения о неконкуренции загоняют врачей в ловушку трудовых соглашений, не давая им при этом поддерживать отношения со своими пациентами.
Вмешательство страховой компании
Страховые компании вклинились между врачами и пациентами, создавая препятствия для своевременного и надлежащего лечения. Требования предварительного разрешения обременительны и часто задерживают лечение. Формулярные ограничения вынуждают пациентов использовать менее качественные препараты, исходя из соображений стоимости, а не клинической эффективности.
Требования поэтапной терапии подразумевают, что пациенты отказываются от более дешёвых, часто менее качественных методов лечения, прежде чем обратиться к более эффективным вариантам. Такой подход продлевает страдания и зачастую увеличивает общие расходы на здравоохранение, одновременно принося прибыль страховым компаниям. Врач в этой системе становится всего лишь функционером, реализующим корпоративные решения, а не принимающим медицинские решения.
Нарушения медицинской этики и прав пациентов
Эти вмешательства правительства и корпораций представляют собой грубые нарушения медицинской этики, которой мы руководствовались в своей профессии со времен Гиппократа.
Настоящее информированное согласие требует, чтобы пациенты получали полную информацию о вариантах лечения, рисках и преимуществах. Давление со стороны государства и корпораций систематически подрывает этот процесс. Врачам запрещено обсуждать альтернативные методы лечения, отклоняющиеся от утвержденных протоколов. Пациенты получают неполную информацию, поскольку их врачи опасаются преследования за честные обсуждения.
Разрешения на экстренное использование и обязательные процедуры еще больше ослабили информированное согласие. Пациентов принуждают соглашаться на лечение, не раскрывая им всех рисков и альтернатив. Принудительная среда, создаваемая государственными предписаниями и корпоративной политикой, делает по-настоящему добровольное согласие невозможным.
Нарушения врачебной тайны
Государственные базы данных здравоохранения собирают конфиденциальную медицинскую информацию без осмысленного согласия пациентов. Корпоративные службы добычи данных используют информацию пациентов для получения прибыли, при этом сами пациенты не знают, как используется их самая конфиденциальная информация.
Эти нарушения подрывают доверие, необходимое для отношений между врачом и пациентом. Пациенты неохотно делятся конфиденциальной информацией, зная, что она будет храниться в государственных базах данных или продана корпорациям. Результатом становится некачественная медицинская помощь, основанная на неполной информации.
Практические решения и альтернативы
Несмотря на эти проблемы, существуют решения, которые могут восстановить медицинской автономии и улучшения ухода за пациентами. Эти альтернативы требуют смелости и целеустремленности, но дают надежду на сохранение целостности медицинской профессии.
Модель прямой первичной медико-санитарной помощи
Прямая первичная медицинская помощь (DPC) представляет собой возвращение к фундаментальным отношениям между врачом и пациентом. Устраняя посредников в страховании посредством ежемесячных членских взносов, DPC восстанавливает независимость врачей и улучшает качество обслуживания пациентов. Врачи, работающие в DPC, отмечают более высокую удовлетворенность своей работой, более низкий уровень профессионального выгорания и более тесные отношения с пациентами.
Пациенты, получающие DPC, получают больше времени на общение со своими врачами, возможность записаться на приём в тот же день и прямой доступ к своим врачам. Прозрачное ценообразование исключает непредвиденные расходы и позволяет пациентам контролировать свои расходы на здравоохранение. Самое главное, что врачи DPC имеют клиническую свободу применять принципы доказательной медицины без внешнего вмешательства.
Исследования неизменно показывают, что практика первичной медико-санитарной помощи (DPC) позволяет добиться лучших результатов при меньших затратах. Контроль хронических заболеваний улучшается, когда у врачей есть время на разработку комплексных планов лечения. Количество обращений в отделения неотложной помощи сокращается, когда у пациентов есть свободный доступ к лечащим врачам. Модель доказывает, что устранение бюрократического вмешательства повышает как удовлетворенность пациентов, так и клинические результаты.
Консьерж Медицина
Консьерж-медицина также предлагает альтернативу традиционным практикам.
Пациенты платят ежегодный членский взнос, обычно составляющий от 1,500 до 5,000 долларов США. Этот членский взнос предоставляет расширенные услуги, включая более длительное время приема, доступ в тот же день или на следующий день, круглосуточную доступность врача и меньшие группы пациентов, что обеспечивает более персонализированный подход. Врач продолжает выставлять счета страховым компаниям за все покрываемые медицинские услуги и процедуры.
Услуги консьержа способствуют улучшению отношений между врачом и пациентом, неторопливому проведению приемов и повышению общей удовлетворенности пациентов и врачей.
Специализированные услуги с оплатой наличными
Центры амбулаторной хирургии, отделения диагностической визуализации и лабораторные службы, работающие по системе оплаты наличными, неизменно предоставляют высококачественную медицинскую помощь по более низким ценам, чем в больницах. Эти учреждения исключают административные расходы и фокусируются на клиническом совершенстве, а не на соблюдении нормативных требований.
Пациенты получают преимущества от прозрачного ценообразования, сокращения времени ожидания и персонализированного обслуживания. Врачи в этих учреждениях отмечают более высокую удовлетворенность, поскольку могут сосредоточиться на лечении пациентов, а не на бюрократических требованиях. Успех этих услуг с оплатой наличными демонстрирует, что устранение вмешательства государства и страховых компаний повышает как качество, так и доступность услуг.
Юридические и адвокатские решения
Защита медицинской свободы требует активной адвокации и правовой реформы. Законодательство о медицинской свободе на уровне штата может защитить врачей, практикующих доказательную медицину, от дисциплинарных взысканий. Реформа профессиональной ответственности должна защитить врачей, которые следуют клиническим суждениям, а не корпоративным протоколам.
Требования прозрачности должны предусматривать раскрытие информации о финансовых стимулах, влияющих на медицинские рекомендации. Пациенты имеют право знать, когда на рекомендации их врачей по лечению влияют государственные выплаты или корпоративные бонусы.
Призыв к действию и заключение
Путь вперёд требует индивидуальных действий и коллективной приверженности медицинской свободе. Каждый врач должен задуматься о том, как практиковать медицину в соответствии с этическими принципами, а не корпоративными предписаниями. Для многих это может означать переход к моделям прямой оплаты труда, исключающим вмешательство третьих лиц в отношения врача и пациента.
Мы должны отстаивать свободу медицины на всех уровнях — местном, региональном и национальном. Профессиональные организации, которые действительно представляют интересы врачей, а не корпоративные системы здравоохранения, заслуживают нашей поддержки. Мы должны выступать против политики, которая ставит бюрократический контроль выше благополучия пациентов, даже если это требует личных жертв.
Индивидуальные действия врача
Рассмотрите возможность перехода к моделям практики, восстанавливающим независимость врачей, — прямой первичной медицинской помощи, консьерж-медицине или специализированным услугам с оплатой наличными. Поддержите законодательство, защищающее свободу врачей, и выступайте против мер, усиливающих государственный контроль над медицинской практикой. Присоединяйтесь к таким организациям, как AAPS, которые отстаивают независимость врачей, а не интересы корпораций.
Самое главное — помните свою клятву не причинять вреда и ставить благополучие пациентов превыше всего. мужество практиковать этическую медицину, даже если это противоречит государственным предписаниям или корпоративной политике, — это то, что отличает настоящих целителей от тех, кто ставит соблюдение институциональных норм выше благополучия пациента.
Необходимы системные изменения
Мы должны стремиться к фундаментальной реформе, которая отделит медицину от государственного контроля. Здравоохранение должно быть личным делом врачей и пациентов, а не государственной службой, управляемой бюрократами. Необходимо восстановить принцип подлинного информированного согласия, чтобы врачи могли свободно обсуждать все варианты лечения, не опасаясь репрессий.
Отношения между врачом и пациентом должны быть защищены от вмешательства корпораций. Трудовые договоры, ограничивающие свободу суждений врачей, должны быть оспорены. Необходимо исключить положения о неконкуренции, препятствующие врачам поддерживать отношения с пациентами.
Заключение
Медицинская практика пережила эпидемии, войны и бесчисленные испытания на протяжении всей истории, потому что врачи оставались преданными своим пациентам. Сегодняшние трудности иные, но преодолимые. Принципы, которыми мы руководствуемся в своей профессии, — primum non nocere, автономия пациента, информированное согласие и святость отношений врача и пациента — остаются нашим МАЯКОМ.
Корпоративный и государственный контроль над медициной не неизбежен. Он существует, потому что мы позволили ему существовать. Возвращаясь к моделям практики, которые ставят пациентов выше прибыли и клинические суждения выше бюрократического соответствия, мы можем восстановить целостность нашей профессии.
Пациенты, которым мы помогаем, заслуживают врачей, которые могут свободно практиковать доказательную медицину без вмешательства корпораций или государства. Они заслуживают врачей, у которых есть время выслушать, обследовать и вылечить пациента. Они заслуживают полной правды о вариантах лечения, а не отфильтрованной информации, предназначенной для чьих-то финансовых интересов.
Будущее медицины зависит от нашей готовности отстаивать эти принципы, даже если это требует личных жертв. Отношения врача и пациента священны, и наш долг — защищать их ради будущих поколений врачей и пациентов, которым мы имеем честь служить.
Человечество рассчитывает на нас. Мы не должны подвести.
Спасибо.
Переиздано с сайта автора Substack
-
Доктор Брук Миллер — врач, владелец ранчо, бывший президент Ассоциации скотоводов США и поборник безопасности сельского хозяйства и общественного здравоохранения.
Посмотреть все сообщения
