Brownstone » Журнал Института Браунстоуна » Доказательства мозгового тумана, вызванного маской

Доказательства мозгового тумана, вызванного маской

ПОДЕЛИТЬСЯ | ПЕЧАТЬ | ЭЛ. АДРЕС

К настоящему времени мы все хорошо знакомы с непостоянством рекомендаций общественного здравоохранения в отношении маскировки в сообществе. Изначально, маски были просто не очень эффективны. Вскоре после этого они стали не только эффективны для защиты других, но и также для защиты себя. Тогда они были мандат. Совсем недавно те тканевые маски, ставшие обычным явлением, поощрялись в течение почти двух лет, которые мы научили делать своими руками новостными агентствами, были внезапно, словно в одночасье, низведены до «лицевые украшения.

Как может быть, чтобы инструмент, который был вокруг и изучен1 на протяжении более 100 лет в контексте аэрозольных респираторных вирусов вдруг кажется настолько плохо изученным? Этот мини-обзор выдвинет аргумент о том, что низкокачественные доказательства и бедные биоэтические основы сформировали глубоко чреватое отношение к маскировке в Америке. 

Хотя мы наверняка все слышали различные варианты аргумента о том, что американцы слишком близоруки или эгоистичны, чтобы делать то, что люди в Азиатские страны делают десятилетиями, этого недостаточно для осмысления настоящего момента. Игнорирование имеющихся у нас знаний, уклонение от анализа затрат и выгод и, что наиболее важно, неспособность прояснить фундаментальные этические принципы рискуют нанести необратимый ущерб доверие к медицине и общественное здравоохранение в глазах тех, кому мы хотим служить.  

Исследования эффективности масок для лица на основе гриппа 

Крайне важно понять исследования эффективности масок до COVID-19 в контексте гриппа, потому что, как было признано ранее, оба респираторных патогена, как считается, могут распространяться только при дыхании через выдыхаемые аэрозольные частицы.2 Еще до пандемии COVID-19, еще в 2019 году, Глобальная программа ВОЗ по гриппу опубликовала анализ немедикаментозных вмешательств (НФВ) в контексте потенциально смертельной вирусной респираторной пандемии.3 в то время считалось, что это, скорее всего, связано с новым штаммом гриппа. 

Собрав систематические обзоры 18 НПИ, в том числе респираторного этикета и масок для лица, авторы пришли к выводу, что «[t]отсутствует доказательство эффективности улучшенного респираторного этикета и использования лицевых масок в условиях сообщества во время эпидемий гриппа и пандемий. ” Тем не менее, авторы признают, что, хотя «был проведен ряд высококачественных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), демонстрирующих, что меры индивидуальной защиты, такие как гигиена рук и лицевые маски, в лучшем случае оказывают незначительное влияние на передачу гриппа, … более строгое соблюдение требований в условиях тяжелой пандемии может повысить эффективность». 

В начале 2020 года исследователи в Гонконге осознали важность более глубокого изучения литературы о маскировке сообщества до 2020 года. Признавая, что «одноразовые медицинские маски… были разработаны для ношения медицинским персоналом для защиты от случайного заражения ран пациентов и для защиты пользователя от брызг или брызг телесных жидкостей», исследователи Университета Гонконга провели метаанализ использование хирургических масок для предотвращения передачи гриппа в немедицинских учреждениях.4 Их расследование пришло к выводу, что «[мы] не нашли доказательств того, что маски для лица хирургического типа эффективны для снижения лабораторно подтвержденной передачи гриппа, будь то при ношении инфицированными людьми (контроль источника) или людьми в целом для снижения их восприимчивости». (см. рис. 1). Эти авторы, как и авторы ВОЗ, признают в своем обсуждении, что маски могут иметь значение для снижения передачи других инфекций, когда ресурсы здравоохранения ограничены. Однако это не является положительным доказательством — это означает отсутствие качественных положительных доказательств. 

Рисунок 1: «Метаанализ соотношений рисков влияния ношения лицевой маски с усиленной гигиеной рук или без нее на лабораторно подтвержденный грипп из 10 рандомизированных контролируемых исследований с участием> 6,500 человек. A) Использование лицевой маски в одиночку; Б) маска для лица и гигиена рук; C) маска для лица с гигиеной рук или без нее. Объединенные оценки не делались, если была высокая неоднородность (I2 >75%). Квадраты обозначают отношение рисков для каждого из включенных исследований, горизонтальные линии обозначают 95% ДИ, пунктирные вертикальные линии обозначают объединенную оценку отношения рисков, а ромбы обозначают объединенную оценку отношения рисков. Ширина ромба соответствует 95% ДИ».4

В ноябре 2020 года был проведен Кокрановский систематический обзор 67 предпандемических РКИ и кластерных РКИ физических вмешательств для снижения распространения респираторных вирусов.5 Выводы были поразительны: 

«Обобщенные результаты рандомизированных исследований не показали явного снижения заболеваемости респираторными вирусными инфекциями при использовании медицинских/хирургических масок во время сезонного гриппа. Не было выявлено четких различий между использованием медицинских/хирургических масок и респираторами N95/P2 медицинскими работниками при их использовании в рутинной медицинской помощи для снижения респираторной вирусной инфекции. Гигиена рук, вероятно, немного снизит бремя респираторных заболеваний. Вред, связанный с физическим вмешательством, недостаточно изучен».

Примечательно, что этот Кокрановский обзор выходит за рамки условий сообщества и также поднимает вопросы об условиях здравоохранения. При сравнении хирургических масок с отсутствием масок авторы сообщают о доказательствах умеренной достоверности о незначительном влиянии или отсутствии влияния на первичную конечную точку лабораторно подтвержденного гриппа на основе отношения риска 0.91 в пользу масок с 95% доверительным интервалом от 0.66 до 1.26. .

Тем не менее, вступая в 2020 год, казалось, что этой литературы никогда не существовало. Так начались энергичные попытки изобрести велосипед. 

РКИ с начала пандемии COVID-19

На протяжении всей пандемии Центры по контролю и профилактике заболеваний позиционировали себя как источник информации об эффективных мерах по ограничению распространения вируса. Таким образом, их веб-страница под названием «Научный бюллетень: Использование масок сообществом для контроля за распространением SARS-CoV-2» — это естественный ресурс, с которого можно начать исследование РКИ эпохи пандемии по ношению масок.6 Поразительно, но на этой странице подробно обсуждаются только два РКИ. Первое исследование, упомянутое на странице в поддержку маскировки сообщества, является одним из таких РКИ — «большое хорошо спланированное кластерное рандомизированное исследование в Бангладеш», проведенное в конце 2020 года. Это широко распространенное, пользующееся хорошей репутацией, должным образом контролируемое исследование, имеет смысл, почему это должно быть указано первым — это обеспечивает самую надежную базу реальных, клинически значимых доказательств использования маски в условиях передачи COVID-19. 

Что показало исследование в Бангладеш? После рандомизации деревень в сельской местности Бангладеш на хирургическую маску, тканевую маску и руки без вмешательства, в деревнях, где проводилось вмешательство, была проведена интенсивная стратегия продвижения масок.7 Исследователи обнаружили, что вмешательство привело к абсолютному увеличению на 29% надлежащего ношения масок в деревнях, где проводилось вмешательство. Они также пришли к выводу, что «[мы] находим четкие доказательства того, что хирургические маски приводят к относительному снижению симптоматической серопревалентности на 11.1% (скорректированный коэффициент распространенности = 0.89 [0.78, 1.00]; контрольная распространенность = 0.81%; распространенность лечения = 0.72%). . Хотя точечные оценки для тканевых масок предполагают, что они снижают риск, доверительные интервалы включают как размер эффекта, аналогичный хирургическим маскам, так и полное отсутствие эффекта». Таким образом, эффекты тканевых масок нельзя считать статистически значимыми (отсутствие эффекта). Между тем, хирургические маски привели к снижению абсолютного риска симптоматической серопозитивности на 0.09% по сравнению с контролем. Если преобразовать это в «число, необходимое для маскирования» для предотвращения 1 случая симптоматической серопозитивности, получится около 1,111 (1/0.0009). Это число будет значительно выше для конечных точек тяжелого заболевания и смерти от COVID-19. 

Что означают эти результаты? Следует отметить, что первичными конечными точками были не тяжелая болезнь или смерть, а наличие симптомов и положительный результат теста на антитела к COVID. Опять же, авторы сообщили о коэффициенте распространенности COVID-серопозитивности (также известном как отношение риска или относительный риск) 0.89 в хирургической маске по сравнению с руками без маски. Интерпретируя эти результаты, мы могли бы сравнить их с Кокрановским обзором, обсуждавшимся выше, обнаружив лабораторно подтвержденный коэффициент риска гриппа 0.91 в хирургической маске по сравнению с руками без маски. 

Результаты Бангладеш показывают минимально большее снижение риска в их руке с маской по сравнению с этим исследованием. Мы также можем сравнить результаты с рисунком 1 из статьи Университета Гонконга, обсуждавшейся выше, в которой сообщалось о лабораторно подтвержденном коэффициенте риска гриппа 0.78 для хирургической маски по сравнению с отсутствием маски. Исследование Бангладеш показывает меньший эффект в этом сравнении. Оба этих исследования противогриппозных масок пришли к выводу, что хирургические маски практически не оказывают никакого влияния. Все три обсуждаемых здесь исследования имели 95% доверительные интервалы, включающие или пересекающие 1, точку, в которой хирургические маски и отсутствие масок связаны с одним и тем же результатом. Похоже, что до 2020 года размер эффекта, обнаруженный в исследовании Бангладеш, в лучшем случае будет считаться минимальным, а в противном случае бессмысленным.  

Второе РКИ на странице CDC — это исследование из Дании.8 Априорные предположения этих авторов (т.е. предварительные убеждения и ожидания) показали, что они считали, что снижение инфекции на 50% будет значительным, и их исследование было проведено против этой гипотезы. Предыстория важна, потому что она формирует то, что ищут следователи. Эти авторы не обнаружили этого снижения — вместо этого они обнаружили снижение абсолютного риска на 0.3%, что соответствует снижению относительного риска примерно на 14% и отношению рисков примерно 0.85 (95% доверительный интервал примерно от 0.72 до 0.99 на письмо к редактор). 

Примечательно, что CDC пришел к выводу, что исследование в Бангладеш показало, что «даже умеренное увеличение использования масок в обществе может эффективно уменьшить симптоматические инфекции SARS-CoV-2».6 Но это вызывает много вопросов: что нужно сделать, чтобы значительно повысить эффективность использования масок в сообществе, по сравнению с 29%, полученными в исследовании? Что будет делать с социальной тканью общества, если приложить столько усилий, чтобы добиться соблюдения вмешательства, и все это для максимального абсолютного снижения риска симптоматической серопозитивности менее 1% (опять же, не считая конечных точек болезни и смерти)? Что это значит, что потребовались миллионы долларов и масштабное исследование иностранного населения без исходного уровня вакцинации, чтобы доказать небольшой эффект? И что это говорит о влиянии подобных вмешательств на население в этой стране? 

Состояние доказательств

Вопросы, поднятые прежде всего, указывают на другой вопрос: почему не было больше РКИ, чтобы попытаться ответить на некоторые из этих вопросов? Многие аргументы в пользу рекомендаций и мандатов в отношении масок основаны на биологическое правдоподобие и фильтрация исследования, часто опираясь на манекены. Они просто не могут заменить действительно клинически значимые данные, полученные в результате крупномасштабных рандомизированных испытаний, особенно когда сила государственной политики проявляется через мандаты масок. Реальный мир сложен. Учет реальных барьеров на пути к соблюдению режима лечения — единственный способ определить, действительно ли вмешательство осуществимо и стоит ли оно того. Доказательства, состоящие из очень крупных систематических обзоров, метаанализов и крупных РКИ, по-видимому, не поддерживают такую ​​политику. 

Как смоделировал доктор Джон П. Иоаннидис, большинство опубликованных результатов исследований, в которых исследователи утверждают, что существует некоторая взаимосвязь, скорее всего, будут ложными.9 Многие в научном сообществе также знакомы с кризисом воспроизводимости в медицинских исследованиях. Таким образом, даже если бы появилось новое исследование, заявляющее о гораздо более значительном эффекте, чем те, которые обсуждались выше, его необходимо было бы воспроизвести и подвергнуть тщательной оценке для выявления скрытых предубеждений, которые, по мнению Иоаннидиса, подрывают большую часть академических исследований. исследовательская работа.

В обзоре доказательств использования масок в условиях COVID-2021 в январе 19 года авторы предлагают некоторые ответы на вопрос, почему не было проведено больше РКИ.10 «[Э]тические проблемы, — предлагают они, — препятствуют доступности разоблаченного рычага управления». Они утверждают, что «в целом мы не должны ожидать, что сможем найти контролируемые испытания по логистическим и этическим причинам». И все же именно по этическим причинам мы должны преодолеть организационные препятствия на пути к рандомизированным контролируемым испытаниям, чтобы доказать эффективность. 

Вместо этого мы передали наши этические вопросы в сельские деревни в слаборазвитых странах. Если чиновники собираются расходовать политический капитал, чтобы использовать силу принуждения государства для принуждения к поведению, доказательства должны быть как минимум вескими. Но помимо этого, публичные дебаты о том, какие исходные данные подходят для дальнейших исследований и каков должен быть размер эффекта, чтобы оправдать такие действия, не проводились даже через два года после начала пандемии. Ни исследователи, ни лица, определяющие политику в области общественного здравоохранения, не смогли объяснить, на каких биоэтических принципах они работают.

Этические проблемы с обоснованием мандатов

С тех пор, как начали внедряться предписания о ношении масок, политика в отношении масок основывалась на ложных апелляциях к властям, опоре на доказательства низкого качества или минимальных размерах эффекта, а также на нарушении этических принципов, таких как принцип предосторожности и автономия пациента. Принцип предосторожности утверждает, что на тех, кто выступает за вмешательство, ложится бремя доказывания отсутствия вреда и безусловного характера выгод. Принцип автономии пациента является центральным в медицине. На протяжении всей пандемии местность, на которой зиждется маскировка, менялась. Иногда нам говорили, что маскировка защищает только себя, а иногда нам говорили, что маскировка защищает тех, кто рядом, и поэтому каждому необходимо маскироваться в соответствии с утилитарной этикой. В Кокрейновском обзоре 2020 года авторы отметили, что вред недостаточно изучен. Это остается правдой.11

Однако проблема продвижения низкокачественных данных без противоречия фундаментальным этическим принципам заключается в том, что это приводит к поведению и институциональным решениям, которые могут совершенно не соответствовать действительности. Например, собственное восприятие риска может быть неточным. Человек, переоценивающий преимущества маскировки, может решить посетить близкого человека с серьезным ослабленным иммунитетом, полагая, что он устранил большую часть риска, просто надев маску. Люди могут вербально или физически атаковать разоблачают людей с враждебностью из-за ложного убеждения, что риск их смерти резко увеличивается из-за действий других. Охваченный страхом дерматолог, носящий N95 и лицевой щиток, может попросить бессимптомного пациента задержать дыхание на 5 секунд, в течение которых маска была снята для осмотра кожи лица, полагая, что это значительно снизит риск заражения COVID-19. директор ЦДК могут ошибочно заявить об абсурдно высоком проценте, например, более 80%, на который «маски» снижают вероятность заражения COVID-19. И школьные округа в очень богатых и образованных анклавах может перевести детей на ношение N-95 несмотря на отсутствие проверочных исследований в педиатрической популяции или условиях сообщества. 

Можно было бы спросить: «Что в этом такого? #MaskLikeAKid!” Но эти изменения в нашем подходе к инфекционным заболеваниям не являются безобидными и внедряются в больших масштабах. Людей поощряют рассматривать друг друга как вечных переносчиков болезней, а отношения с миром природы, основанные на устойчивости и гармонии, подчиняются взгляду на жизнь как на фундаментально опасную, небезопасную и управляемую при полном контроле с использованием методов, для которых мы нет даже веских доказательств. 

Хотя мы можем (и должны) вести энергичные споры о том, уместна ли эта точка зрения в больницах, безусловно, негуманно применять ее к остальной человеческой жизни, особенно в свете того факта, что каждая респираторная пандемия достигла неизбежного состояния эндемичности. .12 

У медицины есть история патологизации тех самых вещей, которые больше всего связывают нас с жизнью на Земле, от солнечного света до нашего дыхания — это не ориентировано на пациента, а античеловечески. В качестве промежуточный подход, политика начинает меняться. Но в течение двух лет мандаты на маски были обусловлены контрфактическим вопросом: «Что, если многие люди умрут из-за того, что мы недостаточно верили в маски?» Это ничем не отличалось от оправдания принудительного всеобщего крещения вопросом: «Что, если многие люди попадут в ад, потому что мы недостаточно верили в Бога?» Это не наука. Это сциентизм. 

Рекомендации

1. Kellogg WH, MacMillan G. Экспериментальное исследование эффективности марлевых масок для лица. Американский журнал общественного здравоохранения. 1920;10(1):34-42. 

2. Шойх Г. Дыхания достаточно: для распространения вируса гриппа и SARS-CoV-2 только дыханием. Журнал аэрозольной медицины и доставки лекарств в легкие. 2020;33(4):230-234. 

3. Организация WH. Немедикаментозные меры общественного здравоохранения для снижения риска и последствий эпидемий и пандемий гриппа: приложение: отчет о систематических обзорах литературы. 2019. 

4. Сяо Дж., Шиу Э.Ю., Гао Х. и др. Немедикаментозные меры при пандемическом гриппе в немедицинских учреждениях — меры индивидуальной защиты и защиты окружающей среды. Новые инфекционные заболевания, 2020; 26 (5): 967. 

5. Джефферсон Т., Дель Мар С.Б., Дули Л. и др. Физические вмешательства для прерывания или уменьшения распространения респираторных вирусов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2020;(11)

6. Профилактика CfDCa. Научный бюллетень: Использование масок сообществом для контроля распространения SARS-CoV-2. По состоянию на 4 февраля 2022 г. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Абалак Дж., Квонг Л.Х., Стычински А. и др. Влияние маскировки сообщества на COVID-19: кластерное рандомизированное исследование в Бангладеш. Наука. 2021: eabi9069. 

8. Бундгаард Х., Ринггаард А.К., Раашу-Педерсен Д.Э.Т., Бундгаард Дж.С., Иверсен К.К. Эффективность добавления рекомендации о маске к другим мерам общественного здравоохранения. Анналы внутренней медицины. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Иоаннидис Дж.П. Почему большинство опубликованных результатов исследований являются ложными. PLoS медицина, 2005; 2 (8): e124. 

10. Ховард Дж., Хуанг А., Ли З. и др. Обзор фактических данных о масках для лица против COVID-19. Труды Национальной академии наук. 2021;118(4)

11. Лю И.Т., Прасад В., Дэрроу Дж.Дж. Насколько эффективны тканевые маски для лица? Спустя более века после пандемии гриппа 1918 года заявления об эффективности масок по-прежнему не имеют под собой прочной основы. "Регулирование", 2021; 44: 32. 

12. Хериот Г.С., Ямрозик Э. Воображение и память: какую роль должна играть историческая эпидемиология в мире, заколдованном математическим моделированием COVID-19 и других эпидемий? История и философия наук о жизни. 2021;43(2):1-5. 



Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.

Автор

  • Шри Гоэл

    Шрей Гоэл — студент-медик Аризонского университета в Тусоне, стремящийся сделать карьеру в области семейной медицины полного спектра и сельского здравоохранения. Он увлечен отсутствием патернализма в здравоохранении, а также пониманием ятрогении и медицинского вреда.

    Посмотреть все сообщения

Пожертвовать сегодня

Ваша финансовая поддержка Института Браунстоуна идет на поддержку писателей, юристов, ученых, экономистов и других смелых людей, которые были профессионально очищены и перемещены во время потрясений нашего времени. Вы можете помочь узнать правду благодаря их текущей работе.

Подпишитесь на Brownstone для получения дополнительных новостей

Будьте в курсе с Институтом Браунстоуна