Врач Рональд Дворкин, очень хороший писатель, опубликовал в Civitas a обзоре of Делать разрез Это великолепное эссе на тему врачевания. Я перепечатываю его здесь с разрешения.
Некоторые врачи, размышляя о своих первых годах в медицине, читая вдумчивые и занимательные мемуары доктора Аарона Кериати о том, как он был врачом, Делать разрез, вероятно, будут думать о себе низко. Я тоже так думал. С самого начала, ещё будучи студентом, доктор Кериати проявил истинный характер врача. Он любил медицину; он благоговел перед её значением; он был скромен; он любил разговаривать с пациентами; у него был природный такт у постели больного.
В моём случае дело не в том, что у меня были плохие манеры у постели больного, а в том, что у меня их вообще не было. Я не владел ими. И, будучи молодым анестезиологом-практикантом, я на это и не рассчитывал. Однажды, во время моей ординатуры, пациент средних лет сообщил мне об этом. Я резко ответил: «Не стоит ожидать хороших манер у постели больного от своего анестезиолога. Просто скажите спасибо, что проснулись». Перефразируя Вилли Ломана, пациенты меня не любили, не говоря уже о том, чтобы я им нравился.
Я менялся с годами, но доктор Кериати мудро объясняет, как медицина может приспособиться к самым разным нестандартным личностям; даже если бы я не изменился, я бы нашёл своё место. Неудивительно, учитывая его сильные стороны, что он выбрал карьеру в психиатрии и процветал в калифорнийском университете до пандемии, когда он оспорил в федеральном суде политику университета в отношении обязательной вакцинации и был впоследствии уволен. Попытки правительства цензурировать медицинскую сферу посредством контроля над социальными сетями привели к тому, что он стал истцом в деле «Миссури против Байдена», в котором судья постановил, что администрация Байдена фактически нарушила права врачей, гарантированные Первой поправкой. Помимо хорошего подхода к пациентам, доктор Кериати обладает мужеством и твёрдостью характера.
Его книга начинается с энтузиазма молодого человека, осваивающего медицинскую практику, — энтузиазма, постепенно смягчаемого реальностью. Часы работы в клинике долгие. Запахи неприятные — первую главу он начинает с истории о том, как ему пришлось вручную обезболивать пациента с патологическим ожирением, страдающего запором. Иерархия среди врачей, простирающаяся от самого низшего студента-медика до самого высокопоставленного лечащего врача, порой граничит с нелепостью.
В России XIX века статус крепостного крестьянина был таков, что дворянин мог избить его без каких-либо правовых последствий. Доктор Хериати описывает похожий опыт, который он пережил в первые годы своей работы в учебной больнице, где студенты-медики, уже измученные короткими белыми халатами, подвергались ругательствам, порицаниям и унижениям со стороны лечащих врачей, не имея права защищаться.
Доктор Кериати наиболее интересен, когда использует повседневные тренировки как отправную точку для философских размышлений. В одном из примеров он с юмором описывает, как врачи подходят к деликатной теме секса, занимаясь тем, что он называет «стерилизацией эротики». Представляя секс как нечто, ничем не отличающееся от стула или подвижности суставов, врачи пытаются успокоить пациентов, чтобы те были более склонны обсуждать свои проблемы.
Однако язык, который врачи используют для обсуждения секса, также рискует изменить их отношение к нему. Такие выражения, как «безопасный секс» или «сексуальная жизнь», заставляют секс казаться обычным физиологическим процессом. Исчезло чувство благоговения и таинственности. В то же время доктор Кериати признаёт, что попытки медицины создать вокруг секса совершенно стерильное поле бесполезны. «Любовь и секс навсегда останутся за пределами наших скудных клинических терминов», — пишет он.
Этот последний пункт нашёл во мне отклик. Будучи студентом-медиком, я научился проводить гинекологический осмотр на живом муляже, предоставленном медицинским вузом. Вместе с несколькими другими студентами-медиками я с нетерпением ждал своей очереди у здания. Я чувствовал себя как моряк, сошедший на берег в иностранном порту. Когда подошла моя очередь, обнажённая женщина, чьи ноги уже были в стременах, когда я её приветствовал, объяснила мне на клиническом языке, что делать. Пока я шёл, я, должно быть, выглядел особенно нервным и бледным под ярким светом, когда она спросила меня, держа мою руку у неё в тазу: «Вы в порядке?» «Да, конечно, просто пытаюсь пропальпировать связку яичника», — солгал я в ответ, моё сердце колотилось.
Что касается стерильной операционной, где я провёл следующие тридцать лет своей жизни, то здесь неизбежно проглядывало нестерильное отношение к сексу – что интересно, всё это в соответствии с другой иерархией. Хирурги могли себе позволить изливать сексуальные шутки, потому что они приносили доход. Анестезиологи пользовались такой же свободой, хотя и не могли шутить, пока хирургу нужно было сосредоточиться. Медсёстрам-женщинам также делали определённые поблажки, поскольку считалось менее оскорбительным, когда они, а не мужчины, поддразнивали друг друга на тему секса.
Однако молодым санитарам-мужчинам не давали никаких поблажек. Рядом с обнажёнными телами их считали опасным зверем, которого нужно держать на коротком поводке. Не имея профессионального статуса, который мог бы стать прикрытием, и уже находясь под подозрением из-за возраста и пола, им было отказано в праве произнести хоть что-то непристойное в операционной.
Доктор Кериати продолжает свою мысль интересным наблюдением о клиническом языке в целом. Врачам необходимо использовать стерильный язык, чтобы оставаться объективными и сохранять определённую дистанцию от своих пациентов, говорит он. В то же время такой язык отдаляет их от реалий болезней, которые они лечат. В примере из моей собственной области «боль» становится «ноцицепцией», словом, лишённым всех человеческих чувств. Из-за высокопарного языка медицины больной лишается осмысленных слов для выражения своих страданий. Концептуализация болезни посредством заумного языка также приводит к чрезмерной медикализации и гиперспециализации, что порождает ещё больше проблем, пишет доктор Кериати.
По его словам, главное для врачей — не разрешение противоречия клинического языка. Врачи не могут его разрешить. Но они должны осознавать его и помнить о нём. Цель не в том, чтобы врач устранил противоречие — это невозможно — а в том, чтобы он хотя бы понял его, считает он.
Это, по сути, главная тема книги, которую доктор Кериати развивает посредством личных наблюдений на самые разные темы – от боли и заботы до смерти. Говоря о смерти, он переходит от описания смерти пациента в отделении интенсивной терапии к теме ассистированного врачом самоубийства – двух, казалось бы, не связанных между собой явлений. Однако затем он связывает их интересным образом. Каждое из них – это заявление – и притом самонадеянное – о том, что смерть находится под нашим контролем, говорит он. Благодаря технологиям мы сами решаем, когда умереть. Эвтаназия и ассистированное врачом самоубийство, с одной стороны, и упрямая решимость сохранить жизнь умирающим – с другой, становятся двумя сторонами одной медали. И то, и другое – примеры отрицания смерти в медицине.
И снова существуют пределы и противоречия. Смерть не может быть поставлена под рационализированный медицинский контроль, как и секс, полагает он. Если существует искусство секса, то существует и искусство умирания, а искусство умирания включает в себя нечто большее, чем просто капельницу с морфием. Это означает привести в порядок свои дела, помириться с некоторыми людьми, исправить прошлые ошибки и провести тяжёлые разговоры. Продлевая жизнь умирающих людей в отделении интенсивной терапии, искусственно поддерживаемую технологиями, пока они лежат в изоляции, медицина «занимается своего рода воровством», пишет он. Она крадет у умирающего возможность выполнять эти сугубо человеческие задачи. И человек всё равно умирает.
Главное не в том, чтобы победить смерть (ее невозможно победить), а в том, чтобы врачи осознали противоречие: несмотря на все их усилия, в конечном итоге они всегда будут терпеть неудачи, поскольку все люди рано или поздно умирают. Иногда лучшее, что может сделать врач, — это позволить людям умереть достойно.
Ближе к концу книги доктор Кериати предлагает несколько полезных рецептов для улучшения здравоохранения в США. Он критикует сильную зависимость медицины от «доказательной медицины», то есть терапевтических алгоритмов, почерпнутых из контролируемых клинических испытаний. Такая медицина основана на статистических средних значениях, которые применимы к большим группам населения, но не к каждому индивидуальному случаю. Требование единообразия в уходе, основанном на «доказательной медицине», может привести к хорошему уходу за большой группой пациентов, но очень плохому уходу за конкретным пациентом, объясняет он. Тем не менее, «большая фарма» продвигает эту концепцию, говорит он, потому что она выгодна, поскольку только фармацевтические компании могут позволить себе проводить крупные рандомизированные контролируемые испытания, которые генерируют алгоритмы доказательной медицины и служат основой для лицензирования ее продуктов.
Этот момент интересен не только сам по себе, но и тем, кто его высказывает. Доктора Кериарти, вероятно, сочли бы «консерватором». Ещё поколение назад консерваторы обычно защищали фармацевтические гиганты как одну из жемчужин корпоративной Америки. Теперь это не так. В том же духе доктор Кериати часто цитирует общественного критика Ивана Иллича, который, когда его книга… Медицинская Немезида Книга была опубликована в 1975 году и, безусловно, консерваторами была названа «чудаком». Иллич предостерегал от сговора медицинской профессии с промышленностью с целью чрезмерного медикализации жизни, патологизации нормальных состояний, установления контроля над людьми и создания у них ложного чувства зависимости. Даже консерваторы теперь признают, что в словах Иллича была доля истины.
Что касается здравоохранения в целом, доктор Кериати призывает к большей депрофессионализации и децентрализации в медицине. Примером первого варианта может служить маркировка большего количества рецептурных препаратов как «безрецептурных», что даст людям больше контроля над тем, что они принимают. Второе подразумевает большую ответственность за своё здоровье в целом, не для того, чтобы винить их в неудачах, а, наоборот, потому что без постоянного навязывания врачами новейших технологий у людей иногда больше шансов оставаться здоровыми. Доктор Кериати напоминает нам, что именно организм человека, а не какие-либо технологии, всегда был «главным фактором здоровья и исцеления».
Должен признаться, я стараюсь держаться подальше от врачей и лекарств, принимая разве что Тайленол или Мотрин время от времени. Дело не в том, что я не доверяю врачам и лекарствам (да и как я могу им доверять, ведь я так долго проработал в этой сфере?), а в том, что я с опаской отношусь к их возможностям. Да, они приносят пользу, но с каждым преимуществом в медицине связан и риск.
Действительно, в моей области анестезиологии лучший способ избежать риска — вообще ничего не делать. Полагаю, это делает меня ходячим противоречием: врачом, который назначает лекарства, одновременно относясь к ним с некоторой настороженностью. Но, как говорит доктор Кериати, хороший врач распознаёт такие противоречия и учится с ними жить.
Рональд У. Дворкин, доктор медицины, научный сотрудник Института передовых исследований культуры. Его другие работы можно найти на сайте RonaldWDworkin.com..
Переиздано с сайта автора Substack
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
