Постоянные читатели Браунстоунский журнал Мне посчастливилось ознакомиться с работами многих авторов, представляющих самые разные сферы деятельности и имеющих разнообразный опыт. Как врач, я считаю работы доктора Джозефа Варона исключительно полезными с точки зрения понимания современного состояния медицины. В частности, его эссе «Когда врачей заменяют протоколом, Это меня зацепило.
Возможно, это была моя совесть, поскольку я, вероятно, несу некоторую ответственность за распространение этой точки зрения, по крайней мере, на местном уровне. Видите ли, когда-то я был истинным верующим. Это казалось правдоподобным. Это выглядело настолько убедительно, настолько «научно», настолько просто. Но это была коварная мистификация, которая, как мне стыдно признаться, меня обманула. Позвольте мне рассказать эту историю:
В начале 1990-х годов медицина находилась под угрозой. Стоимость медицинских услуг стремительно росла, и некоторые увидели в этом возможность. Вместо того чтобы рассматривать быструю корпоратизацию здравоохранения и рост административных расходов, было легко переложить вину на «поставщиков услуг». Мы перестали быть «врачами», а стали поставщиками услуг. По правде говоря, именно ими мы и стали. «Уравнение здоровья» изменилось, намеренно или случайно. Всего несколько лет назад врачи направляли пациентов в больницы. Теперь же какой-нибудь умный бизнесмен, вероятно, из Уортонской школы бизнеса или другой подобной академической «башни из слоновой кости», увидел прибыль, если больницы (или другие корпоративные структуры, такие как страховые компании или их комбинация) направляли пациентов к врачам. Это было похоже на какой-то финансовый, нестандартный ход в стиле боевых искусств… Идеальный. Суми Гаеши:
Врачи так много времени уделяли размышлениям о своей профессии, что игнорировали более широкую картину. Их собственное сочетание факторов страх и жадность и отсутствие критическое мышление в более широком контексте Эти случаи были смертельными, и им, и их пациентам предстояло дорого за них заплатить.
Я очень хорошо помню собрание нашей «Ассоциации независимых практикующих врачей» (IPA), которое представляло собой неудачную попытку начать коллективные переговоры с директорами новой организации медицинского страхования в этом районе. Лидерами были сами врачи, которые всего несколько месяцев назад были нашими коллегами, а теперь занимали должность... Капо В новом порядке вещей. У них была финансовая заинтересованность, и они это знали. Слоган их медицинской страховой компании был: «Никаких дополнительных расходов! Они были пособниками страховых компаний и руководителей больниц. Они убеждали местных работодателей (в то время медицинское страхование еще существовало) в том, что смогут сэкономить им деньги за наш счет. Конечно, больницы были только рады получить свою долю. Они говорили нам, как все будет отныне.Делай, как мы говорим, или умри с голоду.
Некоторые врачи вели себя высокомерно: Мы никогда не подпишем с вами договор! сказал Офицеры IPA. Как выяснилось, они первыми бросились подписывать документы, надеясь избежать установленного срока и остаться ни с чем.
За этим последовало полное и абсолютное разрушение взаимоотношений между врачом и пациентом, а также между врачами. Удивительные изобретения... подушный налог и привратник Была представлена следующая схема: врачам общей практики ежемесячно выплачивалась единовременная сумма за количество пациентов, закрепленных за ними. Затем от них ожидалось, что они будут оплачивать лечение. Любое направление к специалисту (например, ко мне) должно было быть одобрено ими, и они понимали, что это также сократит их прибыль.
Любые признаки этичного подхода к оказанию медицинской помощи быстро исчезли. По сути, одобрялся лишь минимальный объем медицинской помощи, а направления к специалистам были резко сокращены.
Мне поручили должность главного специалиста по качеству в моей главной больнице, и нас группу отправили в Intermountain Healthcare в Солт-Лейк-Сити на недельный семинар.Программа повышения квалификации в области улучшения качества клинической помощи) дано Брент ДжеймсДжеймс — хирург-визионер, который считал, что, сократив «качественные потери» (возможно, 25%) в здравоохранении за счет «правильного подхода с первого раза и всегда», можно остановить это ужасное извращение здравоохранения. Это радовало всех (ну, почти всех). Больница получала больше прибыли, поскольку оплата по диагностически связанным группам (DRG) возлагала на нее слишком много неэффективного лечения, врачи и медсестры были довольны, потому что могли заниматься своей профессией, плательщики были довольны, потому что платили меньше, и, конечно же, пациенты были довольны, потому что знали, что лучшее лечение поощряется. Это было здорово… какое-то время.
Мы привезли эту концепцию в нашу больницу, и никто и представить себе не мог, что произойдет дальше. положительной энергии Это сопровождало наши усилия. У нас был Совет по улучшению качества, который инициировал множество проектов, повысивших ценность предоставляемой нами медицинской помощи при одновременном снижении затрат. Депрессия, связанная с борьбой с HMO (организациями медицинского страхования), была приостановлена и частично преодолена. Она длилась около двух лет, но затем всё рухнуло. Достаточно сказать, что наше стремление «делать всё правильно с первого раза и всегда» привело нас на тёмный и опасный путь.
Будучи директором по клиническому качеству, я познакомился с работой... Эдвардс Деминг и его работа над Статистическое управление процессами в восстановлении японского производства после разрушений Второй мировой войны. В то время многие считали, что процесс Аналогичным образом можно было бы подойти к организации здравоохранения. Отсюда легко было перейти к использованию концепций передовой практики и доказательной медицины для определения оптимального плана лечения пациентов и применению статистических методов для измерения этих процессов.
Проблемы были двоякими: 1) иногда это работало; 2Это было легко. Многие авторы рекламировали применение подобных вещей как Шесть сигм и Производственная система Toyota в здравоохранение. Я получил сертификат Six Sigma Blackbelt и усердно следовал этим принципам. Модель DMAIC (Определение, Измерение, Оценка, Улучшение, Контроль).
Я не осознал нескольких вещей. Мы, по сути, не измеряли качество, но полномочие показатели представляют собой то, что мы можем измерить.Мы часто говорили: «Если это нельзя измерить, этим нельзя управлять», и приписывали это либо одному, либо другому. Питер Друкер или У. Эдвардс Деминг. По правде говоря, Деминг сказал: нечто совершенно противоположноеСамое важное не поддается измерениюВам придётся с этим справляться. В понятии «важные вещи» есть неопределённость. Вероятно, это потому, что действительно важные вещи чаще всего... По-настоящему сложный, а не просто запутанный.
Дэвид Сноуден и Мэри Бун Это различие было описано, и каждый, кто интересуется «качеством» здравоохранения, должен понимать эту разницу. Вот что следует знать. 3-минутное видео Это всё проясняет. Если мы будем гнаться только за тем, что можно измерить, мы упустим важные вещи, которые измерить нельзя.
Аналогичным образом, я упустил важную концепцию, впервые сформулированную... Аведис Донабедян Почти 60 лет назад. Результат — это тонкий танец между структурой и процессом:
Если не будут решены обе проблемы, результат будет скомпрометирован. Импорт «Лучших практик» может привести к импорту следующих данных: процесс но не распознают различия в СтруктураТо, что хорошо работает в клинике Майо, может не сработать, если сама клиника Майо — это не клиника Майо. Эта структура — это не просто кирпичи и раствор, а... Организационная культура а также различия в составе пациентов, климате, диете и т. д. Именно здесь применяются другие методы, такие как: Положительное отклонение может оказаться исключительно полезным.
Вместо того чтобы стремиться к тому, чтобы свести результаты к среднему значению в колоколообразной кривой и минимизировать вариативность, крайне важно исследовать положительные выбросы, поскольку они указывают путь к инновациям.
Другие авторы, такие как Харви Риш и Ричард Амерлинг, Следующая волна — смелая и Тоби Роджерс в своем обширном Substacks (Часть 1 и Часть 2) красноречиво объясняют заблуждения «доказательной» медицины. Я хотел бы лишь добавить свои собственные опасения относительно того, как такое рабское внимание к тому, что «доказано», может повлиять на ситуацию. передает интеллектуальное развитие на аутсорсинг и увеличивает интеллектуальную энтропию.Если нас вынуждают использовать только то, что считается «доказательным», то мы... прогресса никогда не будетМедицина будет стагнировать, поскольку положительные результаты будут игнорироваться или, что еще хуже, активно препятствоваться их получению.
Представьте, если бы такой подход применялся при лечении язв! Мы бы никогда не узнали о причинной роли бактерии. H.pylori,В итоге, активное препятствование такому критическому мышлению со стороны Барри Маршалл и Робин Уоррен Окончательное лечение откладывалось годами.
Ещё более зловещим стало игнорирование теории раннего лечения COVID-19 и «общепринятых научных данных» о генной терапии в рамках «вакцины». Мы до сих пор живём в тени этого активного подавления критического мышления со стороны академического медицинского сообщества.
Но медицина не была единственной в этом стремлении возвести храм посредственности. Взять, к примеру, девиз Гарварда: Веритас (лат. «Истина») или истина моего университета, Бостонского колледжа, где я получил степень бакалавра: αἰὲν аριστεύειν,(“aièn aristeúein” (По-гречески «Всегда стремиться к совершенству»). Оба выражения кажутся жестокой шуткой, и 70% населения Соединенных Штатов согласны с этим..
Подобно тому, как увеличение энтропии приводит к гибели организма, оно приведет и к гибели организации. Медицина пришла в очень, очень тяжелое состояние. из-за такого активного подавления критического мышления, необходимого для инноваций и снижения энтропии. Уровень доверия к больницам и врачам резко снизился: с 71.5% в 2020 году до 40.1% в 2024 году.. Позвольте этому утонуть!
Всего несколько лет назад, «Прецизионная медицина«Этот метод был предложен как способ значительно улучшить лечение. Теперь же кажется, будто его и не было. Вместо того чтобы стремиться к «Истине» и постоянно стремиться к совершенству, медицина, похоже, придерживается девиза «Достаточно хорошо».
Трагедия, но как её исправить? Как демонтировать этот Храм Посредственности, когда так много акционеров заинтересованы в расширении его за счёт строительства новых корпусов?
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
