Величайшая неудача в истории общественного здравоохранения: дело для обвинения

В первом квартале 2020 года мир охватила первая волна пандемии Covid-19. Это вызвало волну страха, прокатившуюся по всему миру, что привело к тому, что правительства приняли отчаянные контрмеры, которые наложили ограничения на повседневные свободы, невиданные ранее в нашей жизни. Истории о Covid-19 стали вирусными в средствах массовой информации, которые освещали пандемию круглосуточно и без выходных в течение 24 и 7 годов, за исключением многих важных тем, связанных со здоровьем. 

Мир поддался своего рода мономании Ковида. 

Каковы были причины этой необычной реакции, почему она была такой резкой и насколько хорошо правительства оправдывали жесткие контрмеры перед общественностью? Есть несколько ключевых тем и концепций, лежащих в основе нарративов, которые правительства и средства массовой информации использовали для оправдания реакции, закрепившейся в общественном сознании.

Влиятельным основополагающим фактором было субъективное ощущение, что крайние меры пропорциональны крайней угрозе.

В повествованиях правительства и средств массовой информации была ранняя тема, в которой эта пандемия сравнивалась с Пандемия гриппа 1918, в котором погибло более 50 миллионов человек по всему миру. Общее количество смертей от Covid-19 в США превысило количество смертей в 1918 году, однако население США сейчас более чем в три раза больше, чем в 1918 году. И потерянные годы жизни снова пропорционально меньше, чем Covid-19. смертность увеличивается в геометрической прогрессии с возрастом, в то время как пандемия 1918 года затронула людей в более раннем возрасте, когда им можно было ожидать гораздо больше лет жизни. Здесь — это одно сообщение в СМИ, которое хорошо объясняет это. 

Итак, пандемия Covid-19, хотя, конечно, заслуживает серьезного отношения к ней, более сопоставима с менее известной Азиатский грипп 1957–58 годов, который, по оценкам, стал причиной более миллиона смертей во всем мире (когда население мира составляло менее трети от нынешнего). В некоторых странах (например, в Австралии) смертность от всех причин фактически снизилась в 2020 году, и целые регионы, такие как Океания, чувствовали себя намного лучше, чем наиболее пострадавшие регионы, Европа и Америка».

В любом случае, даже если бы пандемия Covid-19 была сопоставима по масштабам с 1918 годом, из этого просто не следовало бы, что крайние меры будут эффективнее умеренных.

Истоки великой волны страха лежат в первом квартале 2020 года, когда Группа реагирования на Covid-19 Имперского колледжа Лондона опубликовала свой печально известный Сообщить 9, который предсказал, что 2.2 миллиона человек умрут за 3-4 месяца 2020 года в США, если не будут приняты агрессивные меры правительства.

Это было основано на неуказанных «правдоподобных и в значительной степени консервативных (то есть пессимистичных) предположениях», которые не были подтверждены какими-либо доказательствами или ссылками.

Ключевыми концепциями были, во-первых, ужасные последствия, если бы нормальные социальные взаимодействия между населением сохранялись во время пандемии, вызванной «новым» вирусом, с которым они никогда раньше не сталкивались. Для этого были исторические прецеденты, когда колониальные захватчики впервые вступали в контакт с коренным населением, но ничего подобного в современном населении развитых стран. Во-вторых, группа ICL пришла к выводу, что взаимодействие необходимо сократить на 75% в течение восемнадцати месяцев, пока вакцина не станет доступной (потенциально 18 месяцев или более), путем снижения мобильности за счет «общего социального дистанцирования».

В отчете были сгенерированы три сценария, основанные на этих ключевых допущениях: 1) «ничего не делать»; 2) комплекс мер, призванных «смягчить» последствия пандемии; 3) пакет, направленный на его «подавление». 

Поскольку предположения никоим образом не были подтверждены доказательствами, прогнозы чрезвычайной гибели людей в сценарии «ничего не делать» представляют собой нефальсифицируемую гипотезу. Ни одно правительство не пошло по этому пути, и все они приняли контрмеры в большей или меньшей степени. Чтобы оправдать эти меры, они постоянно держали над нами гипотетическую угрозу массовой гибели людей.

Однако, оглядываясь назад, примечательно то, что прогнозы, представленные в отчете ICL, с которого все началось, не убедительно свидетельствуют в пользу подавления. 

На рисунке 2 в отчете показаны эпидемические кривые для различных сценариев смягчения последствий, начиная с «ничего не делать», что предположительно приводит к пиковому спросу на койки в ОИТ до 300 на 100,000 XNUMX населения. 

Традиционный пакет изоляции случаев и домашнего карантина вместе с социальным дистанцированием только для лиц старше 70 лет приводит к пику ниже 100. 

На рисунке 3А представлены кривые для стратегий подавления, включая стратегию с общим социальным дистанцированием, которая показывает аналогичную кривую, но пик на самом деле высший, более 100 коек в отделениях интенсивной терапии на 100,000 XNUMX населения.

Традиционный пакет с добавлением социального дистанцирования для лиц старше 70 лет является явно выигрышной стратегией в отчете и, как ни странно, довольно близок к стратегии «целенаправленной защиты», которую отстаивают выдающиеся авторы исследования. Декларация Великого Баррингтона.

Таким образом, (воображаемые) данные, представленные в отчете Фергюсона, на самом деле показывают лучший результат от смягчения последствий, но они рекомендовали подавление! 

Эта ловкость рук имела место и в некоторых других работах, в которых авторы приходят к выводам, противоречащим их собственным результатам.

Затем по всему миру разразилась пандемия моделирования, и многие другие группы делали локальные прогнозы в том же духе, создавая наихудшие сценарии, которые невозможно проверить.

Впоследствии выяснилось, что модели чрезвычайно ошибочный, с очень переменными результатами в зависимости от сомнительных предположений и выбранных ключевых значений.

Там, где они создают фактические сценарии, которые можно проверить, их ловят. Когда летом 2020 года Италия решила ослабить свои ограничения, Группа реагирования ICL Covid предупредила в Сообщить 20 что это приведет к новой волне с более высокими пиками, чем раньше, и десятками тысяч смертей в течение нескольких недель.

 As Джефферсон и Хенеган отметил, что «к 30 июня того же года ежедневно регистрировалось всего 23 случая смерти». переправу'. Это показывает нам, что предположения об эффективности вмешательств особенно слабы.

Точно так же группа моделей в моей австралийской альма-матер предсказанный что при «экстремальном» социальном дистанцировании число инфекций в Австралии достигнет пика около 100,000 2020 в день к концу июня 700 года. Фактически, общее число случаев достигло пика чуть более XNUMX в день в августе, на много порядков меньше проекции.

Тем не менее, эти отчеты были приняты за чистую монету и чертовски напугали правительства мира, а затем и их народы, и правительства поспешили принять рекомендацию группы о проведении жестких вмешательств до тех пор, пока вакцина не станет доступной. 

Еще одной ключевой темой нарративов было «мы все в опасности». Представители правительства всячески подчеркивали, что жертвой Covid может стать каждый, в том числе молодежь, и поэтому всем необходимо присоединиться к общему предприятию, чтобы победить его. В статьях СМИ часто приводятся необычные примеры молодых людей, которые серьезно заболели в больнице, но преуменьшают все реакции на вакцины как «редкие».

Но реальность всегда заключалась в том, что риск Covid (заболевания) возрастает с возрастом в геометрической прогрессии. Диаграммы, показывающие показатели госпитализации, резко различаются между верхними и нижними возрастными квартилями. Конечно, случаи заболевания есть во всех возрастных группах, но Covid (и смертность от Covid) резко отличаются от гриппа 1918 года тем, что сильно сконцентрированы в населении посттрудоспособного возраста.

Несмотря на это, правительства неуклонно следуют универсальным стратегиям, нацеленным (если это слово) на всех людей во всем мире. 

В первую очередь они вышли за рамки традиционной стратегии тестирования и отслеживания, чтобы найти и поместить в карантин больных людей и их контакты, и распространили это на карантин всего населения в их домах впервые в истории, используя общественное здравоохранение. приказы о введении режима самоизоляции. Это никогда не рекомендовалось Всемирной организацией здравоохранения, которая постоянно советовала использовать блокировки только в течение коротких периодов времени в начале пандемии, чтобы выиграть время у правительств для внедрения других стратегий. 

К 2021 году стало возможным оценить результаты этих политик по сравнению с реальными данными. 

Одно исследование затрагивает суть ключевого предположения о том, что снижение мобильности улучшает результаты. Этот Исследование была опубликована в ведущем медицинском журнале мира, The Lancetи показывает, что блокировки действительно влияют на уровень заражения, но только в краткосрочной перспективе. 

Авторы рассмотрели данные из 314 городов Латинской Америки в поисках связи между снижением мобильности и уровнем инфицирования. Они пришли к выводу, что: «Снижение еженедельной мобильности на 10% было связано с более низкой заболеваемостью COVID-8 на 6% (95% ДИ 7–6) на следующей неделе. Эта связь постепенно ослабевала по мере увеличения отставания между мобильностью и заболеваемостью COVID-9 и не отличалась от нулевой при 6-недельном отставании». 

Хотя они представляют результаты как подтверждающие связь между мобильностью и инфекцией, на самом деле они серьезно подрывают полезность любой связи. Блокировки действительно снижают уровень заражения, но всего на несколько недель, а не за какой-либо значимый период. И это исследование не делает никаких выводов о влиянии на важные исходы, такие как госпитализация и смертность.

Веские доказательства того, что блокировки улучшили эти результаты, очень трудно найти. В некоторых случаях блокировки вводились непосредственно перед пиком кривой эпидемии, которая затем снижалась. Но мы не должны впадать в апостериорную ошибку, предполагая, что, поскольку «В» следует за «А» в алфавите, «А» должно быть причиной «В».

Эмпирические исследования в разных странах или регионах, как правило, не обнаруживают значимых корреляций между блокировками и любыми изменениями в ходе эпидемических кривых, приводящими к улучшению исходов (особенно смертности). Например, Исследование смертности во всех странах с более чем 10 смертельными исходами от Covid 19 на конец августа 2020 г. пришел к выводу, что: 

Национальными критериями, наиболее связанными со смертностью, являются ожидаемая продолжительность жизни и ее замедление, контекст общественного здравоохранения (метаболические и неинфекционные заболевания… бремя против распространенности инфекционных заболеваний), экономика (рост национального продукта, финансовая поддержка) и окружающая среда (температура, ультрафиолетовый индекс). ). Жесткость мер, принятых для борьбы с пандемией, в том числе карантин, похоже, не связана со смертностью. 

Рассмотрим, например, случай двух городов — Мельбурна и Буэнос-Айреса. Они соревнуются за звание самого большого в мире количества дней в изоляции (всего). Оба города ввели меры с одинаковым уровнем строгости, но в Буэнос-Айресе общее число смертей в шесть раз больше (с учетом большей численности населения). Ясно, что дифференцирующими факторами должны быть факторы окружающей среды. Страны Латинской Америки сочетают в себе высокий уровень урбанизации и более низкий ВВП на душу населения, поэтому различия в результатах обусловлены различиями в условиях жизни и системах здравоохранения, а не слабыми попытками правительств контролировать распространение вируса.

В некоторых исследованиях утверждается, что блокировка помогает, но это обычно основано на экстраполяции краткосрочного снижения уровня инфицирования и/или гипотетических сценариев, основанных на моделировании. Есть много исследований, которые показывают, что блокировки терпят неудачу, которые были собраны в различные сборники в Интернете, такие как вот этот. Слишком много неблагоприятных выводов и слишком мало благоприятных, чтобы оправдать правительства, полагающиеся на этот суровый и суровый вариант.

Некоторым странам, в основном островам в Тихоокеанском регионе, удалось сдержать вирус и выйти за рамки подавления, чтобы добиться периодов элиминации или «нулевого Covid». Политики поклялись, что не просто «согнут кривую», а сокрушат ее или загонят вирус в землю», как будто вирусы можно запугать политическим давлением так же, как и людей. 

Отсутствие сухопутных границ значительно упрощает контроль над взаимодействием с внешним миром, но поскольку Covid-19 стал эндемичным во всех других странах, страны с нулевым уровнем Covid неохотно отказались от мечты и приготовились открыться и научиться жить с вирусом. .

Их правительства все еще могут представить это как согласующееся с первоначальным обоснованием восемнадцатимесячного периода подавления «до тех пор, пока вакцина не станет доступной». Группа ICL никогда не разъясняла, что произойдет, когда вакцина станет доступной, но негласно подразумевалось, что подавление больше не понадобится или, по крайней мере, некоторые меры подавления больше не понадобятся. 

Вакцинация каким-то образом положит конец пандемии, хотя как именно, никогда не уточнялось. Будет ли это эффективной стратегией подавления, уступающей место стратегии смягчения последствий? В соответствии с подходами правительства на протяжении всей пандемии не будет поставлено никаких целей или задач, по которым можно было бы измерить успех. Но вакцинация, безусловно, должна была остановить распространение.

Правительства подвержены предвзятости действий, предположению, что во время кризиса энергичные действия (любые действия) лучше, чем сдержанность. Ожидается, что они будут активно управлять кризисами. По мере нарастания эпидемических волн на них оказывается непреодолимое давление, которое заставляет их сдерживать их, двигаться дальше и снова дальше. Атака на волны в настоящем стала первостепенной необходимостью, и в долгосрочной перспективе косвенный ущерб от контрмер имеет гораздо меньшее значение, поскольку выходит за рамки избирательного цикла.

В настоящее время правительства стран мира повторяют свою первоначальную ошибочную модель реализации универсальных, единых для всех мер, на этот раз проводя всеобщую вакцинацию — «привить мир». Они по-прежнему хотят «загнать вирус в землю» и не допустить его циркуляции в обществе. Часто говорят, что это необходимо, потому что это снизит вероятность появления новых вариантов, которая предположительно остается выше до тех пор, пока в мире есть сообщества, которые не полностью вакцинированы.

Никто не в безопасности, пока мы все не в безопасности— преобладающий лозунг, поддерживающий цель «положить конец пандемии». Альтернативная точка зрения состоит в том, что массовая вакцинация в разгар пандемии создаст эволюционное давление, которое заставит ее БОЛЕЕ вероятно, возникнут проблемные варианты. Эта точка зрения была широко разоблачена в средствах массовой информации, но без ссылок на противоположные исследования.

Как мы видели, основными группами риска являются старшие квартили. Альтернативной стратегией может быть сосредоточение внимания на вакцинации этих групп и предоставление квартили с более низким риском столкнуться с вирусом, обычно выздоравливать после легкого заболевания и развивать естественный иммунитет. Возможно, это даст большую защиту от более поздних инфекций, чем вакцинация. Газит и др. обнаружили, что вакцинированные люди в 13 раз чаще заражаются по сравнению с теми, кто ранее был инфицирован SARS-CoV-2. Естественный иммунитет также может защищать от более широкого спектра вариантов, а вакцинация дает очень специфическую защиту от исходного варианта.

Модель «целенаправленной защиты» отстаивал один из авторов Великой Баррингтонской декларации (вместе с другими) в вклад до Журнал медицинской этики.

Об этих двух альтернативных стратегиях должны были состояться глубокие стратегические дебаты, но их не было. Правительства продолжали идти по универсальному пути, не рассматривая никаких других вариантов.

В равной степени следует уделить внимание повышению уровня витамина D в этих наиболее уязвимых группах, многие из которых мало выходят на улицу и поэтому не получают солнечного света. Еще до того, как появился Covid 19, комплексный обзор установили, что витамин D «защищает от острых инфекций дыхательных путей в целом», особенно для тех, у кого его самый дефицит, к которым, вероятно, относится большинство жителей домов престарелых.

В частности, с начала этой пандемии исследования обнаружили связь между низким уровнем витамина D и тяжестью Covid-19. Один такой Исследование обнаружили, что «регулярный болюсный прием витамина D был связан с менее тяжелым течением COVID-19 и лучшей выживаемостью у ослабленных пожилых людей». Как соавтор The Lancet подытожил: «В ожидании результатов [более рандомизированных контролируемых испытаний] пищевых добавок, казалось бы бесспорным с энтузиазмом продвигать усилия по достижению эталонного потребления витамина D, которое варьируется от 400 МЕ/день в Великобритании до 600–800 МЕ/день. день в США» (см. Витамин D: дело, требующее ответа').

A мета-анализ использования витамина D в лечении пришел к выводу:

Поскольку ряд высококачественных рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировал положительное влияние на госпитальную смертность, витамин D следует рассматривать как дополнительную терапию, представляющую большой интерес. В то же время, если окажется, что витамин D снижает частоту госпитализаций и симптомы за пределами стационара, затраты и выгоды глобальных усилий по смягчению последствий пандемии будут значительными. Можно сделать вывод, что в настоящее время настоятельно необходимы дальнейшие многоцентровые исследования витамина D у пациентов с положительным результатом на SARS-CoV-2.

И все же на первом этапе пандемии эта мягкая стратегия с предыдущим опытом борьбы с инфекционными респираторными заболеваниями была упущена в пользу жесткой и совершенно новой стратегии без предыдущего опыта и с небольшим количеством подтверждающих доказательств. ВОЗ 2019 г. обзоре НПВ от гриппа даже не покрывали заказы на дому.

Единственная надежда на вакцинацию, чтобы спасти положение в конце периода подавления, уже выглядит все более шаткой по мере того, как мы приближаемся к последнему кварталу 2021 года. Израиль был мировой лабораторией для проверки эффективности всеобщей вакцинации с использованием новых мРНК-вакцин. Но исследование результатов из Израиля и Соединенного Королевства показало, что:

• Защита от инфекции неуклонно ослабевает в течение нескольких месяцев (см. здесь)
• Защита от передачи еще более кратковременна, испаряется через три месяца (см. здесь).

Следовательно, Израиль пережил третью волну эпидемии, пик которой пришелся на 14 сентября 2021 года, что более чем на двадцать процентов выше, чем вторая волна. Вакцинация не остановила распространение».

Итак, куда отсюда? Ответ для правительств мира очевиден: если вакцинация еще не работает достаточно хорошо, чтобы положить конец пандемии, мы должны удвоить усилия и провести еще больше вакцинации! Доставайте бустеры! Правительства сделали ставку на вакцинацию фермы, но она не может этого сделать, потому что решает только часть проблемы.

Но стратегии, которые применялись с самого начала пандемии, не смогли положить конец пандемии и, очевидно, не сдержали ее, особенно в наиболее пострадавших странах Латинской Америки. 

Нам постоянно говорят «следовать за наукой», но основные открытия науки, которые не соответствуют доминирующему нарративу, упускаются из виду. У нас было 19 месяцев по существу тщетных попыток остановить волну, что привело к глубоким, широко распространенным и долгосрочным неблагоприятным последствиям для жизни и средств к существованию, однако нет убедительных доказательств того, что подавление вместо смягчения последствий привело к лучшим результатам. 

Надлежащее управление требует, чтобы эти вопросы и стратегический выбор проходили через совещательный процесс, в ходе которого стратегические варианты взвешиваются до принятия решения, но этого никогда не происходило, по крайней мере, на глазах у общественности.

На каком-то этапе уже невозможно избежать жесткого стратегического мышления. Только 6% случаев Covid в США также не связаны с «сопутствующими заболеваниями»; другими словами, сопутствующие хронические и дегенеративные состояния, такие как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и гипертония. Большинство из них являются «болезнями цивилизации», которые тесно связаны с факторами западной диеты и малоподвижного образа жизни. 

Это заставило редактора The Lancet написать кусок мнения провокационно названный «COVID-19 — это не пандемия», под которым он имел в виду, что это на самом деле «синдемия», при которой респираторное заболевание взаимодействует с целым рядом неинфекционных заболеваний. Он пришел к выводу: «Подход к COVID-19 как к синдемии потребует более широкого видения, охватывающего образование, занятость, жилье, продукты питания и окружающую среду». 

Год спустя его обращение явно было слишком изощренным и осталось без внимания. Правительства предпочитают быстрые решения. Большего видения не было. Преобладали краткосрочные стратегии, которые можно легко свести к лозунгам.

Первым шагом к этому более широкому видению будет отказ от ведущих мифов о том, что:

• Крайняя угроза оправдывает применение крайних мер
• Мы все находимся в группе риска, поэтому для всех должны применяться одинаковые крайние меры.

Вместо этого правительства должны перейти к более тонкой стратегии с дополнительными мерами, дифференцированными по группам риска. 

И устранить основные причины кризиса здоровья среди наших пожилых людей. SARS-CoV-2 — это всего лишь спусковой крючок, спровоцировавший кризис. Чтобы решить проблему, вы должны сначала понять, в чем заключается настоящая проблема. 

Правительства стремились микроконтролировать распространение вируса по всему миру, микроуправляя циркуляцией людей. Это не сработало, потому что они рассматривали циркуляцию вируса как всю проблему и игнорировали среду, в которой он циркулировал.

Тех, кто бросил вызов стратегиям изоляции, назвали «отрицательными наукой». Но, напротив, существует недостаток научных данных в поддержку этих стратегий и большое количество отрицательных результатов. Претенденты бросают вызов основам традиционных мнение, а не наука.

В доме науки много комнат. Разработчики политики должны выйти за рамки простого сбора доказательств в одной или двух из этих комнат. Они должны открыть все соответствующие двери и достоверно представить найденные доказательства. Тогда проведите дебаты. Затем установите несколько четких целей, относительно которых можно будет измерить успех выбранных стратегий.

Должна существовать четкая взаимосвязь между убедительностью доказательств, необходимых для стратегии, и риском побочных эффектов. Чем выше риск, тем выше должна быть планка доказательства. Жесткая политика должна требовать доказательств очень высокого качества.

Правительства все поняли неправильно. Они должны были выбрать стратегию смягчения с самого начала, оставив управление патогенами настоящим медицинским работникам, которые имеют дело с людьми и их проблемами, а не проталкивают центральный план, выработанный учеными-компьютерщиками, политическими лидерами и их советниками. 

Процессы принятия решений носили спонтанный и секретный характер, что приводит к колоссальным ошибкам правительств. Очень трудно понять, как блокировки стали стандартной операционной процедурой, несмотря на то, что нет никаких доказательств того, что они улучшают результаты, и обширных доказательств того, что они разрушают социальное и рыночное функционирование таким образом, что это увеличивает человеческие страдания.

Надлежащее управление требует, чтобы в следующий раз мы работали лучше. Основа правительственных решений, влияющих на жизнь миллионов, должна быть обнародована.

И особенно: «следуй за наукой» — все!