Больше доступа. Больше выбора. Меньше затрат.

Министр Кеннеди прав, ставя под сомнение стоимость и власть монополии Американской медицинской ассоциации на использование текущей процедурной терминологии (CPT). Но отмена CPT решит не ту проблему, а может создать гораздо более серьезную.

Коды CPT глубоко укоренились в американской системе здравоохранения. Это общепринятый язык, используемый для описания традиционных медицинских услуг, обработки заявок и передачи огромных объемов информации через страховую систему. Независимо от того, как кто относится к роли Американской медицинской ассоциации (AMA) в контроле над ними, CPT стали критически важной инфраструктурой. Полная замена была бы дорогостоящей, деструктивной и ненужной.

Лучшим решением будет конкуренция.

Министерство здравоохранения и социальных служб США не нуждается в полной переработке существующей системы кодирования. Оно может сохранить код CPT, одновременно признав наличие дополнительного набора кодов, который заполняет пробелы, которые CPT не охватывает — и никогда не был предназначен охватывать. Это единственное изменение положило бы конец практической монополии на возмещаемые расходы на медицинское обслуживание, открыло бы систему обработки заявок для более широкого круга лицензированных медицинских работников и позволило бы политикам оценить, действительно ли эти дополнительные варианты снижают затраты.

Сохраните коды CPT. Заполните пробелы. Обеспечьте открытый доступ. Измерьте результаты.

Проблема реальных затрат

В 2024 году Америка потратила на здравоохранение приблизительно 5.3 триллиона долларов, или 15 474 доллара на каждого жителя страны. Именно вокруг этой суммы следует строить программу реформ.

На протяжении десятилетий доминирующей стратегией контроля над расходами на здравоохранение было сокращение платежей в рамках существующей системы: снижение возмещения, ужесточение сетей медицинских учреждений, более тщательная проверка использования медицинских услуг, сокращение объема покрываемых услуг. Однако основная проблема стоимости остается. В то же время врачи и больницы сталкиваются с растущим административным давлением, нехваткой кадров и сокращением мощностей.

Существует и другой способ взглянуть на стоимость. Иногда более широкий доступ к недорогой медицинской помощи может означать меньшие общие расходы.

Рассмотрим пациента с гипертонией, хронической болью, тревожностью или другим заболеванием, которое может постепенно ухудшаться, прежде чем перерасти в дорогостоящий кризис. Более ранний доступ к недорогим услугам — будь то поведенческая терапия, иглоукалывание, диетологическая поддержка, физиотерапия, массаж или другое разрешенное законом вмешательство — может помочь справиться с симптомами и рисками до того, как пациент окажется в отделении неотложной помощи, больничной койке или на более интенсивном лечении.

Суть не в том, чтобы предполагать, что каждая альтернативная услуга подходит каждому пациенту. Суть в том, чтобы создать систему, способную это выяснить.

Меры предосторожности против чрезмерного использования услуг уместны. То же самое касается и измерения результатов. Однако исключение медицинских услуг из списка возмещаемых расходов до того, как будут сформированы данные для страховых претензий, создает замкнутый круг: система утверждает, что недостаточно доказательств, потому что она не собирает данные, и она не собирает данные, потому что услуга не закодирована и не возмещается.

В Америке уже сейчас имеется более широкий кадровый резерв в сфере здравоохранения.

Миллионы лицензированных медицинских работников уже оказывают помощь вне рамок врачебной модели: медсестры с расширенными полномочиями, хиропрактики, иглотерапевты, врачи-натуропаты (при наличии лицензии), специалисты по психическому здоровью, акушерки, диетологи, массажисты и специалисты по работе с телом, физиотерапевты и эрготерапевты, фармацевты и другие, работающие в рамках установленных государством рамок практики.

Эти специалисты не заменяют врачей. Они открывают пациентам дополнительные возможности доступа к системе здравоохранения и позволяют врачам, отделениям неотложной помощи и больницам сосредоточиться на пациентах, нуждающихся в более высоком уровне медицинской помощи.

Однако большую часть этой работы по-прежнему сложно или невозможно точно идентифицировать в рамках традиционной системы обработки страховых случаев. Без соответствующего кода зачастую нет практического пути к возмещению расходов. Без возмещения расходов практически отсутствуют данные о страховых случаях. Без данных о страховых случаях более экономичные подходы остаются в значительной степени невидимыми для тех, кто решает, что должно покрываться страховкой.

В этом и заключается главная ошибка политики.

Кодирование идентифицирует услугу. Возмещение расходов вносит информацию об услуге в систему обработки заявок. Затем данные по заявкам позволяют проводить сравнение — с услугами, закодированными по CPT, услугами уровня II по HCPCS, использованием больничных услуг, рецептами, общими годовыми расходами и стоимостью лечения хронических заболеваний с течением времени.

Если политики хотят выяснить, действительно ли более широкий доступ снижает ежегодные расходы в размере 15 474 долларов на человека, то качество предоставляемой помощи должно быть очевидным, прежде чем можно будет судить о её эффективности.

Проблема не в коде CPT. Проблема в исключительности.

Коды CPT превосходно описывают традиционную медицинскую помощь. Ошибка заключалась в том, что набор кодов, контролируемый профессиональной организацией врачей, на практике стал основным механизмом контроля за возмещением расходов в системе здравоохранения, которая включает в себя множество других лицензированных профессий.

Это не аргумент в пользу уничтожения CPT. Это аргумент в пользу прекращения эксклюзивности.

Министерство здравоохранения и социальных служб США может установить или признать дополнительную систему кодирования для услуг, которые выходят за рамки практической применимости CPT. Эти коды могут быть связаны с правилами профессиональной деятельности штатов, чтобы плательщики могли определить, имеет ли практикующий врач законное право оказывать данную услугу в этом штате. Это создает рациональную границу: не каждая услуга автоматически покрывается, но каждая законно предоставленная услуга может быть, по крайней мере, точно идентифицирована, оценена и измерена.

Такой подход также предоставит политикам то, чего у них никогда не было в полной мере: всесторонний обзор того, какими медицинскими услугами уже пользуются американцы.

Прямое возмещение расходов врачам, имеющим на это законное право, может сократить ненужные уровни врачебного надзора в тех случаях, когда закон этого не требует. Что еще более важно, это позволяет получить данные, необходимые для определения того, какие услуги, врачи и схемы лечения улучшают результаты, снижают необходимость в эскалации проблем и уменьшают общую стоимость лечения хронических заболеваний.

Эти данные могут создать непрерывный цикл совершенствования. Услуги, демонстрирующие ценность, могут расширяться. Услуги, которые этого не делают, могут быть ограничены или удалены. Новые подходы могут внедряться в систему и оцениваться по той же системе показателей, а не по тому, соответствуют ли они существующей структуре кодирования.

Не заменяйте CPT. Расширьте то, что мы измеряем.

Возмещение расходов — это не просто оплата. Это механизм, который делает медицинское обслуживание прозрачным для системы, ответственной за оценку затрат и результатов.

Традиционная медицина, кодируемая по системе CPT, должна оставаться эталоном. Но это не должно быть единственным видом медицинской помощи, который может быть включен в набор данных. Дополнительный набор кодов позволил бы более дешевым и немедицинским медицинским услугам конкурировать по измеримым результатам: общая годовая стоимость на одного пациента, использование дорогостоящих услуг, расходы на лечение хронических заболеваний, функциональные результаты и другие соответствующие показатели.

Критики вполне обоснованно зададутся вопросом, не приведет ли расширение системы возмещения расходов к неэффективному или ненужному лечению. Именно поэтому кодирование и измерение имеют значение. Ответом на неопределенность не должна быть полная невидимость. Им должны быть прозрачные данные, четкие правила определения сферы деятельности, соответствующие ограничения и доказательства, полученные на основе реальных случаев.

Речь идёт не о замене врачей. Речь идёт о более разумном использовании всего медицинского персонала и о том, какие виды медицинской помощи могут предотвратить необходимость использования пациентами наиболее дорогостоящих ресурсов системы.

И это можно проверить, не демонтируя инфраструктуру, от которой мы уже зависим.

В Америке уже есть специалисты. Уже есть инфраструктура для электронных заявок на возмещение расходов. Уже ежегодно тратится 15 474 доллара на человека.

Чего ей не хватает, так это возможности увидеть и сравнить все доступные варианты медицинского обслуживания, предусмотренные законом.

Самый быстрый путь к снижению затрат на здравоохранение может заключаться не в сокращении объема медицинской помощи. Возможно, он заключается в более раннем доступе к необходимой помощи от необходимого специалиста в нужное время, а также в системе кодирования, способной доказать эффективность тех или иных методов лечения.

Больше доступа. Больше выбора. Меньше затрат.

Примечание к источнику: данные о национальных расходах на здравоохранение и расходах на душу населения в США за 2024 год взяты из базы данных Центров по программам Medicare и Medicaid (CMS) о национальных расходах на здравоохранение.