Что происходит с вакциной MMR?

В недавней статье для The Wall Street Journal главный заместитель директора CDC Ральф Абрахам утверждал, что «представлять корь как провал американской политики неточно и вводит в заблуждение», заявляя, что ресурсы, включая вакцины и терапевтические средства, резко возросли по всей стране, и что нынешняя ситуация с корью отражает более широкие глобальные тенденции, а не уникальный провал внутренней политики.

Ссылаясь на недавнюю статью в еженедельном отчете о смертности от кори , Абрахам намекнул, что проблема кроется в чем-то другом. Он не стал упоминать об ослаблении иммунитета или неэффективности вакцины.

Тот факт, что 44.4 процента вторичных случаев кори во вспышке в Колорадо произошли у лиц, получивших две документально подтвержденные дозы вакцины MMR, резко контрастирует с ожидаемым уровнем неэффективности вакцины. Широко распространено мнение, что эффективность вакцины MMR составляет около 94 процентов после двух доз, что означает, что только 6 процентов полностью вакцинированных людей, как ожидается, останутся восприимчивыми к инфекции в типичных условиях заражения.

Показатель прорыва, приближающийся к 45 процентам, указывает либо на непропорциональную интенсивность воздействия, либо на систематическую ошибку отбора при тестировании или обнаружении, либо на нерепрезентативную динамику знаменателя, а не на случайную выборку вакцинированного населения. Без учета знаменателей воздействия доля вакцинированных случаев не может быть напрямую интерпретирована как показатель неудачи, но ее величина превышает базовые ожидания и подчеркивает необходимость более тщательного отслеживания знаменателя, а также внимания к ослаблению иммунитета, динамике вирусной нагрузки у вакцинированных лиц и повышению чувствительности эпидемиологического надзора (например, использование ПЦР в моче).

Общедоступные данные Департамента общественного здравоохранения Колорадо по всем 36 случаям кори в Колорадо в течение 2025 года (включая, помимо прочего, вспышку, описанную в MMWR) показывают следующее распределение по возрасту для этих 36 случаев:

• 0–4 лет: 6 случаев
• 5–17 лет: 9 случаев
• 18+ лет: 21 случай
  Всего: 36 случаев, из которых 15 (42 процента) — дети младше 18 лет.

Поскольку вспышка, описанная в отчете MMWR, составила 10 из этих случаев, более широкое наблюдение в Колорадо предполагает, что дети составляли значительную долю случаев кори в штате в целом в 2025 году, хотя точное количество детей в конкретном очаге вспышки, описанном в отчете MMWR, в этом отчете напрямую не опубликовано. 

У вакцинированных лиц диагностируют и учитывают как клинические случаи кори.

Более двух десятилетий эпидемиологический надзор за корью в Соединенных Штатах и ​​других странах с высоким уровнем дохода функционирует в так называемую эру вакцинации. В 2000 году в США была объявлена ​​ликвидированная эндемическая передача заболевания, и плановая иммунизация двумя дозами вакцины, содержащей компоненты против кори, стала краеугольным камнем профилактики. В этом контексте с каждым новым сообщением о вспышке вновь возникает постоянный источник путаницы в обществе: у вакцинированных людей иногда диагностируют корь, и они официально учитываются как подтвержденные клинические случаи. В этой статье объясняется, почему это наблюдение является реальным, почему оно эпидемиологически неудивительно и почему неправильное его понимание искажает как научную интерпретацию, так и общественный дискурс.

Основной факт прост и поддается проверке. В соответствии с действующими правилами эпидемиологического надзора за заболеваниями, определение случаев кори не зависит от статуса вакцинации. Если человек соответствует клиническим критериям кори и лабораторные данные подтверждают инфекцию, он учитывается как случай кори независимо от того, получил ли он ноль, одну или две дозы вакцины, содержащей компоненты против кори. Это не аномалия или лазейка в системе; это преднамеренное решение, заложенное в самой природе системы эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями.

Чтобы понять, почему случаи вакцинации фигурируют в официальной статистике, необходимо начать с того, как определяются и подтверждаются случаи кори.

Эпидемиологический надзор за корью основан на стандартизированной клинической и лабораторной системе. Клинически подозрение на корь определяется лихорадочным состоянием, сопровождающимся генерализованной макулопапулезной сыпью и как минимум одним из классических продромальных признаков: кашлем, насморком или конъюнктивитом. Эта клиническая картина в принципе не отличается у вакцинированных и невакцинированных лиц, хотя ее тяжесть часто различается. Лабораторное подтверждение может быть достигнуто путем обнаружения РНК вируса кори методом обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в клинических образцах или с помощью серологических данных, соответствующих острой инфекции. После получения лабораторного подтверждения случай классифицируется как подтвержденный.

Важно отметить, что история вакцинации не играет никакой роли в определении того, будет ли случай учтен. Системы эпидемиологического надзора созданы для измерения наличия и распространения инфекции, а не для того, чтобы заранее судить, кто должен или не должен заразиться.

Этот принцип наглядно иллюстрируется в недавнем расследовании вспышки заболевания, о котором сообщили Центры по контролю и профилактике заболеваний США. В ходе вспышки в Колорадо, связанной с инфицированным путешественником, следователи выявили девять вторичных случаев и один третичный случай среди жителей Колорадо. Из девяти вторичных случаев четыре произошли у лиц, имевших документальное подтверждение получения двух доз вакцины против кори, паротита и краснухи до контакта с вирусом. Эти лица соответствовали клиническим критериям кори и имели лабораторные доказательства инфекции. Соответственно, в официальном отчете они были учтены как подтвержденные случаи кори.

Состояние вакцинации и результаты вспышки заболевания в Колорадо

В отчете были представлены четкие документальные подтверждения результатов рассмотрения дела:

Такое распределение подтверждает закономерность: все случаи госпитализации произошли среди непривитых или лиц с неизвестным статусом, в то время как у всех привитых пациентов заболевание протекало в более легкой форме. Однако это объяснение, по-видимому, подразумевает, что вакцина MMR не предотвращает случаи кори, и если она предотвращает случаи кори, то возникает резонный вопрос: действительно ли вакцина MMR больше не предотвращает передачу инфекции?

Улучшенная диагностика с помощью анализа мочи.

В том же отчете о вспышке заболевания была задокументирована важная дополнительная деталь. У двух вакцинированных пациентов ПЦР-тест образцов из носоглотки дал отрицательный результат, в то время как ПЦР-тест образцов мочи показал положительный результат. У одного пациента с неизвестным статусом вакцинации РНК вируса кори была обнаружена в образце мочи через 24 дня после появления сыпи, что представляет собой заметно увеличенный период обнаружения. Эти данные свидетельствуют о том, что при инфекциях, вызванных вакциноподобными штаммами, выделение вируса может происходить по-разному, и что рутинное тестирование дыхательных путей само по себе может недооценивать такие случаи.

Отслеживание контактов и ограничения ресурсов

Следователи отметили, что ограниченность ресурсов сузила масштабы отслеживания контактов. Из-за нехватки кадров и времени ведомства отдавали приоритет лицам, имеющим право на постконтактную профилактику (ПКП), что могло привести к недовыявлению случаев вторичного инфекционного заболевания или скрытой передаче инфекции. Это означает, что данные эпидемиологического надзора, вероятно, отражают консервативную нижнюю границу общего числа случаев, особенно среди лиц с легкими симптомами или вакцинированных лиц.

Распространение за пределы юрисдикции

Помимо десяти случаев в Колорадо, еще семь случаев кори были зарегистрированы в других юрисдикциях США, и все они эпидемиологически связаны с одним и тем же первым заболевшим. Это подтверждает, что вспышка носит межштатный, а не локализованный характер. Это также подтверждает необходимость подсчета и регистрации всех подтвержденных случаев — вакцинированных или нет — для отслеживания общенациональных закономерностей распространения инфекции.

Заключение CDC по политике: Сохраняйте вакцинацию.

Рекомендации доклада по вопросам политики недвусмысленны, хотя и беспрецедентны:

«Всем лицам, имеющим право на вакцинацию, следует сделать 2 прививки MMR. Путешественникам следует убедиться, что у них есть актуальная информация о вакцинации против кори».

Данная политика «Всем имеющим право на участие лицам» — это заявление, не рекомендованное ACIP и не поддержанное директором CDC. Вскоре ожидается статья об этом шаге от авторов MMWR.

Хотя наличие вакцинированных лиц среди подтвержденных случаев не уменьшает роль вакцинации в снижении тяжести кори, это подчеркивает важность вопроса: что происходит с эффективностью вакцины MMR?

С иммунологической точки зрения, в заражении корью вакцинированных людей нет ничего парадоксального: вакцины не являются физическим барьером для заражения. Хорошо известны два различных механизма. Первичная неэффективность вакцины возникает, когда у человека не формируется защитный иммунный ответ после вакцинации. Вторичная неэффективность вакцины означает ослабление иммунитета с течением времени, особенно в отсутствие естественного усиления иммунитета за счет циркулирующего вируса в условиях элиминации эпидемии. 

Оба явления документируются в литературе по вакцинации против кори уже несколько десятилетий. Само по себе возникновение случаев прорывной инфекции не означает, что вакцинация неэффективна на популяционном уровне, но цифры вызывают беспокойство: исторически ожидался 6-процентный уровень неэффективности вакцины. А теперь у нас 44 процента вакцинированных? Это проблематично, поскольку с эпидемиологической точки зрения это неожиданно, учитывая предыдущие предположения.

В основе школьных программ лежит аргумент о том, что люди с ослабленным иммунитетом будут подвергаться воздействию вакцинации со стороны непривитых. Очевидно, что это уже не так.

Мы знаем, что интенсивность воздействия имеет значение. Длительный тесный контакт, например, во время длительных авиаперелетов или в переполненных помещениях, таких как школы, увеличивает вероятность заражения. В таких сценариях заражение все еще может произойти, но ожидается, что иммунная память, сформированная вакцинацией, обычно подавляет репликацию вируса и ускоряет его элиминацию. В результате клиническая картина часто бывает более легкой, иногда атипичной, но все же узнаваемой и диагностируемой как корь.

Однако это означает, что вакцинированные люди на самом деле могут передавать вирус кори. Следовательно, нет никаких рациональных оснований для обязательной вакцинации против кори, которая лишает учащихся возможности посещать школу на основании их статуса вакцинации.

Хотя вакцинация изменяет проявления заболевания, и случаи вакцинации могут усложнять интерпретацию статистики вспышек, мы можем лишь сказать, что здесь возникают важные вопросы относительно масштаба проблемы. Без указания знаменателей, необработанные данные о количестве случаев заболевания в зависимости от статуса вакцинации на небольшой выборке легко могут быть неверно интерпретированы. Знание того, что четыре вакцинированных человека были среди девяти вторичных случаев, говорит о многом, но это не может служить основой для надежной оценки относительного риска, если не известно также, сколько вакцинированных и невакцинированных людей подверглись воздействию и какой процент изучаемой популяции был вакцинирован. Отчеты по эпидемиологическому надзору редко включают эти знаменатели, поскольку их трудно точно восстановить в реальных вспышках. В результате, хотя эта проблема проявилась достаточно ясно, серии случаев не могут быть использованы для надежной оценки эффективности вакцины или частоты неудач без дополнительной аналитической работы.

По оценкам CDC, эффективность двухдозовой вакцины MMR составляет 97 процентов . Однако, если вакцинировать 44 процента случаев любого заболевания, против которого направлена ​​вакцинация, эффективность вакцины составит всего 91.3 процента. Это ниже требований FDA для одобрения вакцины против кори для использования в Соединенных Штатах (около 97 процентов сероконверсии в исследованиях на не меньшую эффективность). CBER обычно запрашивает критерии успеха не меньшей эффективности, а именно: нижний предел 95-процентного доверительного интервала для разницы SRR ≥ −5 процентов для кори/паротита/краснухи в данном контексте.

Важно отметить, что передачу инфекции от вакцинированных лиц необходимо изучать отдельно. Отчеты эпидемиологического надзора могут документировать факт заражения вакцинированных людей, но они автоматически не доказывают, что именно эти люди были ответственны за дальнейшую передачу инфекции. Во время вспышки в Колорадо третичная передача была связана с контактным лицом в семье заболевшего с неизвестным статусом вакцинации, а не с вакцинированным человеком. Хотя это не означает, что вакцинированные люди не передавали инфекцию, это различие имеет значение при обсуждении динамики передачи инфекции и рисков для общественного здравоохранения.

Учет вакцинированных лиц как случаев кори, безусловно, является положительным моментом для целостности системы эпидемиологического надзора, а не недостатком политики вакцинации. Система, исключающая вакцинированных людей по определению, недооценивала бы заболеваемость, скрывала бы цепочки передачи и искажала бы оценки тяжести заболевания. Система эпидемиологического надзора учитывает инфекции, потому что именно инфекции способствуют распространению вспышек.

Жизненный цикл эффективности вакцины MMR: догнал ли ее селекция?

Вакцина MMR была впервые лицензирована в Соединенных Штатах в 1971 году и широко используется уже более пяти десятилетий. Поскольку большинство детей получают две дозы к началу начальной школы, эта вакцина достигла исключительно высокого охвата вакцинацией во многих группах населения на протяжении нескольких поколений. С точки зрения эволюционных возможностей, это представляет собой более 100 селективных поколений пассажа вируса — с учетом как реального воздействия дикого типа вируса кори, так и лабораторно выращенного штамма, используемого в самой вакцине.

Хотя вирус кори не так изменчив, как вирус гриппа или SARS-CoV-2, он не является генетически инертным. Устойчивое, популяционное иммунное давление, создаваемое почти повсеместной вакцинацией, оказывает непрерывное селективное давление на вирус дикого типа. Со временем даже низкая скорость мутаций приводит к накоплению геномного разнообразия, и селекция — в отличие от мутаций — не случайна. В условиях высокой иммунологической однородности селекция сильно влияет даже на незначительные вирусные вариации, особенно на иммунодоминантные эпитопы. Чем дольше интервал широко распространенного иммунного давления, тем больше вероятность того, что будут преобладать варианты вируса, способные к частичному ускользанию от иммунного ответа, изменению тропизма или модификации кинетики репликации.

Короче говоря: медленная эволюция под жестким селективным давлением — это все еще эволюция. А вакцина MMR непрерывно оказывает давление на вирус кори уже более 50 лет.

Кроме того, вакцинный штамм (линия Эдмонстон) получен из дикого типа вируса, выделенного в 1954 году. Он не был модернизирован. Иммунный ответ, который он формирует, может больше не обеспечивать полную стерилизующую защиту от всех циркулирующих вариантов кори, особенно в популяциях, где в течение десятилетий не наблюдалось естественного усиления иммунизации. Это может объяснить, почему мы сейчас наблюдаем более высокие, чем ожидалось, показатели прорыва инфекции в условиях интенсивного воздействия.

ПЦР-тестирование на корь отличается от некачественного ОТ-ПЦР-тестирования, часто дающего ложноположительные результаты, которое используется для COVID-19, и некоторые приблизительные расчеты показывают, что ослабление иммунитета должно играть роль в объяснении 44 процентов непривитых среди заболевших, даже если ПЦР-тест имеет 6-процентный уровень ложноположительных результатов (данные не показаны, мы можем опубликовать этот анализ позже).

Также вполне уместно задаться вопросом, не достигла ли нынешняя вакцина предела своего функционального жизненного цикла, по крайней мере, в качестве блокатора передачи инфекции. Если это так, то последствия будут значительными:

• Возможно, потребуется пересмотреть мандаты, основанные на сдерживании распространения инфекции.
• Возможно, потребуется изучить вопрос обновления вакцинных штаммов (аналогично вакцинам против гриппа).
• Системы эпидемиологического надзора должны более тщательно отслеживать генетический дрейф вируса кори.

Даже высокоэффективная вакцина может быть вытеснена — не быстрым вирусным хаосом, а тихим, кумулятивным отбором на протяжении поколений при повсеместном применении. То, что мы наблюдаем, может быть не провалом вакцины MMR, а сигналом того, что она делает именно то, что предсказывает эволюционная теория в условиях жесткого отбора в больших масштабах: заставляет свою целевую группу смещаться.

Более широкие политические последствия вытекают непосредственно из этой логики. Вакцинация остается основным инструментом снижения тяжести заболевания при возникновении инфекций. Вопрос о том, обеспечивает ли вакцинация MMR по-прежнему защиту от инфекции, заслужил свое время.

В то же время, эпидемиология эпохи ликвидации кори требует от врачей и органов здравоохранения сохранять бдительность в отношении возможности заболевания даже у вакцинированных пациентов, особенно во время вспышек или после международных поездок. Диагностическая бдительность, включая надлежащий сбор образцов, обеспечивает своевременное выявление случаев заболевания и оказание необходимой помощи.

Прозрачная коммуникация крайне важна. Когда в отчетах говорится, что у вакцинированных лиц был диагностирован и учтен случай кори, это утверждение является фактически верным. Однако, если этот факт представлен без контекста, это может привести к неверному толкованию. В любой большой группе вакцинированных людей, столкнувшихся с высокозаразным вирусом, ожидаются вспышки заболевания. Однако остаются вопросы относительно эффективности вакцинации, когда значительная часть случаев в цепочке передачи приходится на вакцинированных.

Осознание этой проблемы и требование пересмотра оснований для заявлений компании Merck об эффективности вакцины позволит вывести дискуссии о кори за рамки вводящих в заблуждение бинарных представлений и перейти к более точной оценке того, как на самом деле взаимодействуют вакцины, инфекции и системы эпидемиологического надзора.

Следите за обновлениями.

Перепечатано с платформы Substack автора.