Когда был застрелен Авраам Линкольн, Америка увидела не только потерю президента. В ту ночь произошло нечто более тихое, но не менее важное. Люди увидели того врача, которого когда-то по-настоящему уважало общество.
Доктору Чарльзу Августу Лилу было всего 23 года, когда 14 апреля 1865 года он вошел в театр Форда. Он закончил медицинскую школу всего за несколько недель до этого и был направлен в театр, потому что там должен был находиться президент.1 К концу той ночи его имя навсегда оказалось связано с одним из самых трагических событий в истории Америки.
Как только раздались выстрелы, театр охватила паника. Люди кричали, солдаты врывались в зал, и царила неразбериха. В разгар всего этого Лил забрался в ложу Линкольна и стал свидетелем сцены, которую большинство врачей запомнили бы навсегда.2
Спустя годы он описал этот момент с удивительной простотой: «Когда я посмотрел на президента, мне показалось, что он мертв. 3 Затем он добавил:Поскольку президент не ответил, я подумал о другой форме смерти — апноэ — и принял предпочтительную для меня позу, чтобы оживить пациента с помощью искусственного дыхания. 1,3,4
Эти первые предложения особенно выделяются. Простые, честные и очень человечные. Они не звучат спланированно или отрепетировано. Они звучат как слова молодого врача, столкнувшегося с катастрофой и пытающегося осмыслить увиденное. Лил не растерялся. Он немедленно принял меры. Он быстро осмотрел рану на голове Линкольна, удалил тромб, чтобы снизить давление, открыл дыхательные пути пальцами и попытался провести искусственное дыхание, используя известные ему методы.1,3,4 Историки до сих пор спорят, выполнял ли он раннюю форму массажа сердца.1,5,6Но сейчас это кажется менее важным. Самое главное, что он немедленно оказал помощь. Он действовал как настоящий врач.
Доктор как моральная фигура
Было время, когда врачи, такие как Чарльз Август Лил, занимали особое место в обществе. Люди видели в них не просто квалифицированных специалистов, а моральных лидеров. Сообщества доверяли врачам не потому, что они всегда были правы, а потому, что пациенты чувствовали, что врачи действительно заботятся о них, а не только о системе. В тот вечер у Лила не было никакого протокола действий. Никакой комиссии ему не советовали. Никакой администратор не стоял рядом, объясняя вопросы ответственности. Никакая электронная медицинская карта не требовала предоставления документов. Не было ни юридического отдела, ни отдела по соблюдению нормативных требований, ни специалиста по выставлению счетов, ни какой-либо корпоративной структуры, окружающей его. Был просто врач, умирающий пациент и чувство долга. Сегодня медицина ощущается совсем иначе.
Современное здравоохранение наполнено удивительными технологиями. Мы можем использовать аппараты для поддержания работы органов, считывать геномы, применять искусственный интеллект для диагностики и поддерживать жизнь людей способами, которые мы не могли себе представить еще несколько лет назад. Отделения интенсивной терапии теперь выглядят как инженерные лаборатории. Но даже при всем этом прогрессе многие пациенты говорят, что здравоохранение кажется им безличным и холодным.
Люди часто уходят от врачей с чувством, что их просто "проработали", а не позаботились о них. Не стоит делать вид, что медицина в 1800-х годах была идеальной. У врачей во времена Лила не было антибиотиков, аппаратов искусственной вентиляции легких, современной анестезии и многих методов лечения, которые мы сейчас считаем само собой разумеющимися. Смертность была очень высокой. Тем не менее, медицина тогда часто ощущалась гораздо более личной, и сейчас это качество, кажется, находится под угрозой. И все же врач был для пациента. Сейчас многие врачи чувствуют себя частью крупных систем, а не частью собственной практики.
Когда медицина стала отраслью
Эти изменения произошли не сразу. На протяжении многих лет медицина постепенно превратилась из призвания в индустрию. Больницы стали крупными предприятиями. Врачи стали наемными работниками. Пациенты стали потребителями. Даже то, как мы говорим об исцелении, стало звучать как деловая риторика.
Врачи теперь чаще слышат такие слова, как пропускная способность, оптимизация, эффективность, целевые показатели производительности и доля рынка, чем такие слова, как присутствие, размышление или интуиция у постели больного. Даже слова, которые мы используем для обозначения врачей, изменились. Все чаще врачей называют «поставщиками услуг», термин настолько банальный, что он с таким же успехом мог бы описывать кабельную или интернет-компанию. Когда это произошло, было утрачено нечто важное. Врач — это не просто тот, кто оказывает услугу. В прошлом от врачей ожидалось проявление рассудительности, мужества и ответственности, когда люди были наиболее уязвимы.
Многие молодые врачи начинали свою карьеру с желанием лечить людей, но вместо этого оказывались в ловушке бумажной волокиты и бюрократии. Большая часть их рабочего дня теперь уходит на электронные медицинские карты, страховые формы, документацию, обучение соблюдению нормативных требований, кодирование и выполнение институциональных целей. Электронная медицинская карта, которая должна была помочь в оказании медицинской помощи, часто больше похожа на инструмент выставления счетов, чем на медицинский инструмент. Врачи старшего поколения (такие как я) часто тихо говорят друг другу, что медицина просто перестала быть медициной.
Эмоциональное бремя оказалось огромным. Выгорание среди врачей стало почти нормой, что само по себе вызывает тревогу.7 Всё чаще врачи говорят, что чувствуют себя эмоционально истощёнными, отчуждёнными и даже морально травмированными.8 Многие считают, что занимаются медициной не так, как их учили. Некоторые чувствуют себя застрявшими в системах, где эффективность ценится больше, чем мудрость, а бумажная работа важнее, чем общение с пациентами.
Это не значит, что сегодняшние врачи меньше заботятся о пациентах. Многие заботятся очень, возможно, даже слишком сильно. Настоящая проблема в том, что современные системы здравоохранения затрудняют практику настоящей, гуманной медицины.
COVID-19 и разрушение доверия
Как я уже упоминал в других статьях, Браунстоунский журналЭпоха COVID-19 резко обострила многие из этих противоречий. Независимо от политических взглядов, пандемия COVID-19 значительно усугубила эти проблемы. Независимо от ваших политических убеждений, пандемия выявила некоторые суровые истины о медицине и здравоохранении. Многие врачи обнаружили, что крупные учреждения плохо справлялись с разногласиями или неопределенностью. Те, кто ставил под сомнение основную точку зрения или предлагал иные идеи, иногда оказывались изолированными, подвергались цензуре или критике. Однако во время пандемии многие учреждения демонстрировали уверенность, даже когда данные оставались неполными или быстро менялись. Рекомендации неоднократно менялись, в то время как в публичных заявлениях часто утверждалось, что уверенность никогда не пошатнулась.
В результате пострадало доверие.
Вред вышел за рамки политики. Многие пациенты начали задаваться вопросом, думают ли врачи по-прежнему самостоятельно или просто следуют указаниям крупных систем. Даже сам этот вопрос ознаменовал собой серьезные изменения в нашей культуре.
Чарльз Лил, вероятно, не понял бы этот мир. В 23 года, стоя рядом с умирающим президентом, он доверял собственному суждению. Он не ждал разрешения и не проверял никакие политические решения. Он полагался на свои знания, свои наблюдения и свою смелость.
Современная медицина часто приветствует новые идеи, но при этом ненавязчиво отговаривает врачей от самостоятельного мышления. Протоколы важны. Доказательная медицина имеет значение. Стандартизация может улучшить качество медицинской помощи. Но медицине всегда было необходимо нечто более трудноизмеримое: способность самостоятельно мыслить в условиях неопределенности или хаоса. Если врачи теряют эту способность, они рискуют превратиться из настоящих целителей в просто техников. А пациенты хотят видеть настоящих целителей, которые умеют слушать.
На самом деле, пациенты больше всего хотят простого. Они хотят честности. Они хотят, чтобы их врач был рядом. Они хотят знать, что человек напротив них по-прежнему обладает свободой и человечностью, чтобы защитить их как людей, а не просто как имена в системе.
Раньше это считалось само собой разумеющимся. Теперь же это вызывает сомнения.
Медицина также утратила нечто важное в интеллектуальном плане. Раньше врачи играли более значительную роль в обществе. Они писали эссе, обсуждали этические вопросы, говорили о философии и участвовали в публичных дискуссиях о добре и зле. От них ожидалось, что они будут мыслить за пределами контрольных списков и рутинных действий. Теперь медицинское образование больше сосредоточено на технических навыках, стандартизации и результативности, оставляя мало места для размышлений или самостоятельного мышления. Профессия стала более узкой.
Лил олицетворял собой врач старой закалки, врач, который ценил не только мастерство, но и личную ответственность. Говорят, что после смерти Линкольна он хранил окровавленные манжеты своей рубашки до конца жизни.1,9 Эта деталь кажется очень человечной. Она показывает, что когда-то медицина позволяла врачам открыто хранить свои эмоциональные воспоминания, вместо того чтобы скрывать их под слоями профессионализма.
Сегодня многие врачи справляются с ситуацией, сохраняя эмоциональную дистанцию. Иначе видеть столько страданий может быть невыносимо. Но если врачи полностью отстраняются, это порождает свои проблемы. Если они перестают чувствовать совсем, медицина теряет нечто важное.
Что еще осталось
И всё же, несмотря на все эти трудности, есть много замечательных врачей. Их можно найти в уставших отделениях интенсивной терапии, врачей, которые сидят с скорбящими семьями ещё долго после окончания смены. Их можно увидеть среди сельских врачей, которые справляются с огромной рабочей нагрузкой, потому что больше некому. Их можно увидеть среди врачей скорой помощи, которые продолжают работать, несмотря на переполненные палаты, сложные ситуации и истощение. И их можно увидеть среди врачей старшего поколения, которые помнят, какой была медицина до того, как ею стали управлять администраторы и цифры. Эти врачи до сих пор сохраняют тот же дух, что и доктор Чарльз Август Лил. Настоящая трагедия не в том, что этих врачей больше нет. Трагедия в том, что современные системы затрудняют им продолжение работы.
Ещё одна проблема, с которой мы сталкиваемся, заключается в том, что искусственный интеллект (ИИ), вероятно, сделает эти вопросы ещё более важными. ИИ может значительно улучшить диагностику, рабочие процессы, прогнозирование и сократить объём бумажной работы. Он может стать одним из лучших инструментов медицины. Но одной лишь технологии недостаточно, чтобы сохранить человеческий аспект медицины. Пациенты хотят от врачей не просто информации. Им нужны рассудительность, честность, спокойствие в трудные времена и настоящее человеческое присутствие в условиях неопределённости. Ни одна машина не может полностью это воспроизвести. Реальный риск заключается не в том, что ИИ станет умнее, а в том, что врачи постепенно потеряют свою человечность.
Урок Чарльза Августа Лила
Чарльзу Августу Лилу не удалось спасти Авраама Линкольна, хотя его вмешательство, по-видимому, восстановило слабую сердечную деятельность и нормализовало дыхание на несколько часов.1,3,4 В 1865 году ни один врач не смог бы изменить произошедшее. Но мы помним его, потому что он проявил качества, которые когда-то ожидали от врачей. Он шел навстречу страданиям. Он сохранял спокойствие в хаосе. Он действовал даже в условиях неопределенности. И самое главное, он оставался со своим пациентом до самого конца.
Медицине снова нужен этот дух. Речь идёт не о ностальгии, мифах или отвращении от науки и техники. Медицине нужен прогресс, искусственный интеллект, новые методы лечения и инновации. Но ничто из этого не может заменить моральную смелость или человеческое присутствие.
Возможно, самый важный урок из истории Лила заключается в том, что медицина никогда не была просто областью технических навыков. Она должна была включать в себя ответственность, самопожертвование, рассудительность и глубокую человеческую связь. Именно эти качества определяли профессию. Если мы потеряем эти качества, никакие технологии не смогут спасти то, чем медицина должна была быть.
Референсы
- Штернбах Г.Л., Варон Дж., Фромм Р.Е. мл. Чарльз Август Лил и возрождение Авраама Линкольна. оживление. 2000;45(1):3-5.
- Брукс СМ. Наши убитые президенты: медицинская историяНью-Йорк: Frederick Fell Inc; 1966.
- Лил, Калифорния. Последние часы Линкольна1909. Публикация речи, произнесенной перед Военным орденом Верного легиона Соединенных Штатов.
- Монтгомери Дж. У. Реанимация президента Линкольна. JAMA. 1961; 176: 160-162.
- Пирсон Дж. В. Исторические и экспериментальные подходы к современной реанимацииСпрингфилд, Иллинойс: Чарльз К. Томас; 1965.
- Кувенховен В.Б., Джуд-младший, Никербокер Г.Г. Массаж сердца с закрытой грудной клеткой. JAMA. 1960; 173: 1064-1067.
- Центр C, Дэвис М., Детре Т. и др. Борьба с депрессией и суицидом среди врачей: консенсусное заявление. JAMA. 2003;289(23):3161-3166.
- Дин В., Талбот С., Дин А. Переосмысление переживаний врачей: моральная травма, а не выгорание.. Практика ФРС. 2019;36(9):400-402.
- Закрывает МХ. Линкольн и врачи: медицинское повествование о жизни Авраама ЛинкольнаНью-Йорк: Pioneer Press; 1933.
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
