Результаты испытаний психиатрических препаратов не имеют смысла, а психиатрические диагнозы и названия классов препаратов также некорректны. Согласно DSM-5, большая депрессия «вызывает клинически значимый стресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования».1 На самом деле всё наоборот. Люди впадают в депрессию, потому что сталкиваются с трудностями в жизни, а не потому, что на них нападает некий монстр депрессии, которого можно убить так называемыми антидепрессантами, например, антибиотиками, уничтожающими бактерии.
Пациенты хотят иметь нормальный уровень функционирования и наслаждаться полноценной жизнью.2 Тем не менее, я не видел ни одного плацебо-контролируемого исследования препаратов от депрессии, в котором сообщалось бы о подобных результатах, за исключением одного, которое было неэтичным, поскольку препараты были резко отменены у половины пациентов, что причинило им существенный вред, поскольку у них развились симптомы абстиненции.3 Пациенты, принимавшие пароксетин, сообщили о статистически значимом ухудшении функционирования на работе, в отношениях, в социальной активности и в целом. Исследование было спонсировано компанией Eli Lilly, производителем флуоксетина, активный метаболит которого имеет период полураспада от одной до двух недель. Таким образом, пациенты, принимающие флуоксетин, в течение пятидневного периода, когда препарат был заменён на плацебо без ведома пациентов, не будут получать существенного вреда.
Результаты испытаний психиатрических препаратов оцениваются по оценочным шкалам, хотя они не могут сказать нам, произошло ли у пациентов какое-либо важное для них улучшение. Однако мы можем исключить эту возможность, поскольку эффекты, полученные с помощью таких шкал, значительно ниже наименее клинически значимого различия с плацебо, как для препаратов от депрессии, так и для препаратов от психоза.4 Таким образом, препараты не действуют даже при очень тяжелых степенях депрессии.4 Пациентам говорят совсем другое.
Статистический фокус-покус
Мы постоянно слышим о серьёзных эффектах психотропных препаратов. Обычно это происходит потому, что данные в рейтинговой шкале дихотомически делятся на количество пациентов, у которых улучшилось состояние, — своего рода статистический фокус.
Недавняя анонимная редакционная статья в Ланцет иллюстрирует это.5 В статье цитируется сетевой метаанализ, проведенный Чиприани и соавторами в 2018 году.6 отметив, что «все антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, у взрослых с диагнозом тяжелого депрессивного расстройства, при этом отношение шансов составляет от 2.23 до 1.37» (в метаанализе не было среднего значения для всех препаратов, но оно составляло около 1.7).
Почти двукратное увеличение числа ответов выглядит весьма впечатляюще, но на самом деле это не так.7 Чиприани и др. также сообщили, что стандартизированная средняя разница составила всего 0.30, что аналогично результатам других метаанализов.8,9 Разница с плацебо составляет всего около 2 баллов по шкале депрессии Гамильтона,6,8-10 Гораздо меньше, чем клинически значимо. Наименьший эффект, который можно оценить по этой шкале, составляет 5–6 баллов.11 и минимальный клинически значимый эффект, конечно, больше, чем тот минимум, который можно ощутить.
Дихотомическое разделение данных по шкале ранжирования и сообщение о пациентах, состояние которых улучшилось на определённую величину, крайне ошибочно. Этот статистический фокус превращает солому в золото, превращая неэффективность в широко разрекламированную идею о том, что антидепрессанты работают.12 как выражено в заголовке в Опекун когда был опубликован метаанализ Чиприани.13 Разделив людей на респондентов и нереспондентов, Чиприани и др. преобразовали крошечную разницу в 2 балла в показателях симптомов депрессии10 в иллюзию, что вы в два раза более склонны реагировать, если принимаете лекарство от депрессии, по сравнению с плацебо.
«Ответ», сообщаемый в ходе испытаний, — это искусственный показатель, полученный путём категоризации данных с использованием произвольной точки отсчёта. Естественного различия между проявлением ответа и его отсутствием не существует.12 Люди совершенствуются в разной степени.
Неудивительно, что статистики не рекомендуют классифицировать данные со шкал подобным образом.14,15 Показатели ответа, полученные в результате непрерывных измерений, не несут дополнительной информации и могут создавать неоправданную иллюзию клинической эффективности. Психолог Ирвинг Кирш и психиатр Джоанна Монкриф продемонстрировали абсурдность этого утверждения.16 Относительно небольшие различия в показателях улучшений могут привести к относительно большим различиям в показателях реагирования.
Наиболее часто используемое определение ответа, которое также использовалось в статье Чиприани, — это 50%-ное снижение симптомов депрессии.16 Поскольку средний базовый балл по шкале Гамильтона в клинических испытаниях составляет около 24, критерием ответа для среднего пациента будет 12. Таким образом, пациент с улучшением на 11 баллов будет классифицирован как не отвечающий на терапию, даже если улучшение более чем в пять раз превышает разницу между препаратом и плацебо, составляющую 2.
Число, необходимое для лечения, тоже фокус-покус
То, что я только что описал, применимо ко всем психиатрическим препаратам. В других областях медицины мы не допустили бы подобных манипуляций.
Число пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для достижения пользы для одного пациента, — это тоже фокус-покус. Речь идёт не о том, сколько пациентов нужно пролечить, чтобы выздоровел ещё один человек; а о том, сколько пациентов нужно пролечить, чтобы вывести ещё одного человека за пределы произвольного и бессмысленного критерия ответа.16
В статье, в заголовке которой утверждалось, что NNT является недооцененным показателем эффективности лечения в психофармакологии, сообщалось, что NNT для препаратов, используемых при депрессии, мании, биполярном расстройстве, шизофрении, паническом расстройстве, социальной фобии и обсессивно-компульсивном расстройстве, находится в диапазоне от 3 до 6.17
Что касается СДВГ, то некачественный метаанализ, в котором не оценивался риск предвзятости в отдельных исследованиях, выявил огромное влияние стимуляторов, которое авторы перевели в NNT, составляющее всего лишь около 2–3.18 Два обзора Кокрейна, проведенных моими сотрудниками, показали, что каждое отдельное исследование, когда-либо проведенное с использованием метилфенидата для лечения СДВГ, было подвержено высокому риску предвзятости,19,20 и третий обзор Кокрейна, в котором этому не было уделено должного внимания, был отозван после нашего протеста.21
В 2014 году ведущие британские психиатры заявили, что антидепрессанты являются одними из самых эффективных препаратов во всей медицине и что они обладают впечатляющей способностью предотвращать рецидивы депрессии, при этом показатель NNT составляет около трех.22 Проблема заключается в том, что в испытаниях, которые продемонстрировали эти эффекты, половина пациентов продолжала принимать препараты от депрессии после выздоровления, в то время как другая половина была переведена на плацебо и у них развились симптомы отмены, которые были ошибочно интерпретированы как рецидив.4,23 Поскольку для возникновения симптомов отмены при прекращении приема препарата достаточно всего двух пациентов,24 не может существовать числа NNT, необходимого для предотвращения рецидива, есть только число, необходимое для причинения вреда (NNH), которое равно двум.
Самая важная причина, по которой NNT для психиатрического препарата является иллюзией25 заключается в том, что больше пациентов получают вред, чем пользу. Вред и польза редко измеряются по одной шкале, но когда пациенты в плацебо-контролируемом исследовании решают, стоит ли продолжать участие в нём, они оценивают, превышает ли ощущаемая ими польза вред.
Моя исследовательская группа провела такой анализ на основе отчетов о клинических исследованиях, полученных от органов, регулирующих оборот лекарственных средств, и обнаружила, что на 12% больше пациентов отказались от приема таблеток от депрессии, чем от приема плацебо (P < 0.00001).26 Это означает, что для таблеток от депрессии не может быть показателя NNT, только NNH. Наш метаанализ показал, что это число составляет около 25.
Психиатрическая история, которая говорит об эффективных и безопасных препаратах,7 Это заблуждение. Если мы сломаем ногу, нас не устроит лечение, которое настолько уменьшает боль, что мы не почувствуем разницы с плацебо, пока нога всё ещё сломана. И независимо от того, есть ли у нас проблема психического или физического характера, мы хотим исцеления, а ни один психотропный препарат не способен на это.4
Референсы
1 Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. Вашингтон: Американская психиатрическая издательская группа; 2013.
2 Гётче ПК. В новом Необходима парадигма для тестирования психиатрических препаратов. «Безумие в Америке» 2023; 25 февраля.
3 Михельсон Д., Фава М., Амстердам Дж. и др. Прерывание лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Br J Психиатрия 2000; 176: 363-8.
4 Гётче ПК. Учебник по критической психиатрии. Копенгаген: Институт научной свободы; 2022, стр. 45 и 72 (в свободном доступе).
5 50 лет СИОЗС: взвешивание пользы и вреда. Ланцет 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессанта для лечения острого тяжелого депрессивного расстройства у взрослых: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет 2018; 391: 1357-66.
7 Гётче ПК. Защита ложной информации об антидепрессантах. «Безумие в Америке» 2025; 7 июля.
8 Якобсен Дж. К., Катакам К. К., Скоу А. и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по сравнению с плацебо у пациентов с большим депрессивным расстройством: систематический обзор с метаанализом и последовательным анализом испытаний. BMC Psychiatry 2017; 17: 58.
9 Стоун МБ, Ясин ЗС, Миллер БДж и др. Реакция на острую монотерапию при тяжелом депрессивном расстройстве в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, представленных в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: анализ данных отдельных участников. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Мункхольм К., Палудан-Мюллер А.С., Бозен К. Учет методологических ограничений доказательной базы антидепрессантов при депрессии: повторный анализ сетевого метаанализа. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Лёйхт С., Феннема Х., Энгель Р. и др. Что означает аббревиатура HAMD? J Affect Расстройства 2013; 148: 243-8.
12 Монкрифф Дж. Химический дисбаланс: создание и разрушение мифа о серотонине. Падстоу: Флинт; 2025.
13 Босли С. Лекарства действительно работают: антидепрессанты эффективны, как показывают исследования., Опекун 2018; 22 февраля.
14 Ройстон П., Альтман Д.Г., Зауэрбрей В. Дихотомизация непрерывных предикторов во множественной регрессии: плохая идея. Стат Мед 2006; 25: 127-41.
15 Альтман Д.Г., Ройстон П. Стоимость дихотомии непрерывных переменных. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Кирш И., Монкриф Дж. Клинические испытания и иллюзия скорости ответа. Современные клинические испытания 2007; 28: 348-51.
17 Пинсон Л., Грей GE. Психофармакология: количество, необходимое для лечения: недостаточно используемый показатель эффективности лечения. Психиатр Серв 2003; 54: 145-6.
18 Фараоне С.В., Глатт С.Дж. Сравнение эффективности лекарственных препаратов для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых с использованием метаанализа величины эффекта. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB и др. Метилфенидат для детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD009885.
20 Боесен К., Палудан-Мюллер А.С., Гёцше П.С. и др. Метилфенидат пролонгированного действия при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых. Cochrane Database Syst Rev 2022; 2: CD012857.
21 Боесен К., Сайз Л.К., Эрвити Дж. и др. Кокрановское сотрудничество отзывает обзор применения метилфенидата у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Я на основе доказательствд 2017;22:143-7.
22 Натт Д.Дж., Гудвин Г.М., Бхугра Д. и др. Нападки на антидепрессанты: признаки глубоко укоренившейся стигмы? Ланцет Психиатрия 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Вмешательства, помогающие пациентам отказаться от приема препаратов от депрессии: систематический обзор. Int J Риск Саф Мед 2024; 35: 103-16.
24 Дэвис Дж., Рид Дж. Систематический обзор частоты, тяжести и продолжительности эффектов отмены антидепрессантов: основаны ли рекомендации на фактических данных? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 Гётче ПК. Число пациентов, которых необходимо лечить психиатрическим препаратом для достижения наилучшего результата, — иллюзия.. «Безумие в Америке» 2022; 13 декабря.
26 Шарма Т., Гуски Л.С., Фройнд Н. и др. Показатели выбывания из плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов: систематический обзор и метаанализ на основе отчетов о клинических исследованиях. Int J Риск Саф Мед 2019; 30: 217-32.
Присоединиться к разговору:
Опубликовано под Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия
Для перепечатки установите каноническую ссылку на оригинал. Институт Браунстоуна Статья и Автор.
